CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc ……… ……… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y (Áp dụng cho các cá nhân, tổ chức hành nghề Y (các phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh, dịch vụ làm răng giả, dịch vụ tiêm chích thay băng, dịch vụ kính thuốc); Y học cổ truyền (phòng chẩn trị y học cổ truyền) Kính gửi: Sở y tế tỉnh Bình Phước Tên tôi là (viết chữ in hoa):…… ……………… năm sinh:… Số Chứng minh nhân dân: ……… ………………….nơi cấp:………….………… Địa chỉ thường trú:………………………… ………………….….…… Điện thoại (cố định):……………………….điện thoại (di động):……………… Bằng cấp chuyên môn:………… ………………… …………….………………… Năm tốt nghiệp: …………………… … ……….………………….……………… Nơi cấp bằng:……………… ……………………….…………….…………… Đã công tác trong ngành y tế từ ngày….tháng……năm….đến ngày… tháng… năm ….tại: Sau khi nghiên cứu các quy định của Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y, dược tư nhân, các Chương trình y tế quốc gia phổ cập, các quy định về chuyên môn Ký thuật y tế và các văn bản quy phạm pháp luật khác về y tế có liên quan. Tôi đề nghị Sở y tế cấp mới , đổi Chứng chỉ hành nghề y, dược tư nhân: Loại hình hành nghề:…… ………………………………………….……… … Thời gian hành nghề (ngoài giờ hay trong giờ):………….………… …………… Địa điểm hành nghề: số nhà tổ (đội) thôn(ấp) xã (phường) huyện (thị xã) tỉnh Bình Phước Sau khi được cấp Chứng chỉ hành nghề. Tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định theo Pháp lệnh hành nghề y, dược tư nhân và các quy định hành nghề y, dược tư nhân của Sở y tế Bình Phước đề ra. Mọi việc làm sai trái trong hành nghề, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hồ sơ gửi kèm: 1. Bản sao công chứng bằng tốt nghiệp, chứng chỉ chuyên khoa. 2. Giấy khám sức khoẻdo BVĐK huyện, (thị xã) trở lên cấp, 4 tấm ảnh 4x6cm. 3. Chứng minh nhân dân (Có công chứng). Lưu ý: nếu CMND không phải của Công an tỉnh Bình Phước cấp yêu cầu bổ sung hộ khẩu. Nếu hộ khẩu khác tỉnh bổ sung giấy xác nhận không hành nghề tại tỉnh đó. Bình Phước,.ngày ….…tháng……….năm 200.…. NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký ghi rõ họ tên) . (phường) huyện (thị xã) tỉnh Bình Phước Sau khi được cấp Chứng chỉ hành nghề. Tôi xin cam đoan thực hiện đ y đủ các quy định theo Pháp lệnh hành nghề y, dược tư nhân và các quy định hành nghề y, dược. Sở y tế cấp mới , đổi Chứng chỉ hành nghề y, dược tư nhân: Loại hình hành nghề: …… ………………………………………….……… … Thời gian hành nghề (ngoài giờ hay trong giờ):………….………… …………… Địa điểm hành nghề: . ……… ……… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y (Áp dụng cho các cá nhân, tổ chức hành nghề Y (các phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh, dịch vụ làm răng giả, dịch vụ tiêm chích thay băng, dịch