Abcess não – Phần 1 1. Đại cương 1.1. Sơ lược lịch sử: Morand (1768) là người đầu tiên phẫu thuật thành công áp xe não. Petit J.L. (1774) đã phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ ra ngoài cho một trường hợp áp xe não do chấn thương. Sir William McEwen (1893) ở Glasgow đã báo cáo 19 trường hợp áp xe não được phẫu thuật trong đó 18 trường hợp hồi phục sức khoẻ. Nói chung tỷ lệ tử vong do áp xe não theo thống kê của nhiều tác giả còn rất cao. Theo Papchin trong chiến tranh Vệ quốc vĩ đại (1941-1945): áp xe não do vết thương hoả khí tử vong trên 53%. Theo Bhatia R. (1989): trong số 1276 trường hợp áp xe não ở 3 trung tâm Phẫu thuật thần kinh lớn của Ấn-Độ tử vong là 17,2%. Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy (1986): tử vong do áp xe não là 40%. Áp xe tiểu não có tỷ lệ tử vong cao nhất. Theo Irger (1971): tử vong do áp xe tiểu não từ 62 - 85%. 1.2. Nguyên nhân: Có 3 nguyên nhân chính sau đây: + Áp xe não do chấn thương (do vết thương hoả khí và do chấn thương sọ não mở thời bình). + Áp xe não do nhiễm khuẩn từ cơ quan lân cận: như viêm xương chũm (mastoiditis), do viêm tai giữa, viêm xoang trán xoang sàng (rhinogenous). + Áp xe não do vi khuẩn theo đường máu (haematogenous infection): hay gặp trong các bệnh như giãn phế quản (bronchoectasia), áp xe phổi hoặc viêm mủ màng phổi; viêm màng trong tim do vi khuẩn, bệnh tim bẩm sinh; các ổ viêm mủ từ xa như áp xe gan, viêm tủy xương (osteomyelit), viêm bể thận, mụn nhọt. Tuy nhiên nhiều trường hợp áp xe não không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát. Đặc điểm áp xe não theo đường máu là ổ áp xe thường ở sâu trong tổ chức não, có thể một hoặc nhiều ổ ở các vị trí khác nhau. Vi khuẩn gây bệnh thường là vi khuẩn ái khí như trực khuẩn đường ruột, tụ cầu vàng, liên cầu không gây tan huyết, hoặc các vi khuẩn kỵ khí và có thể do nấm. Tuy nhiên không phải cấy mủ bất cứ trường hợp áp xe nào cũng bắt được vi khuẩn. 1.3. Vị trí áp xe: Áp xe não có thể ở bán cầu đại não hoặc ở tiểu não. Người ta chia ra áp xe ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não. 1.3.1. Áp xe ngoài màng cứng (NMC): Áp xe NMC là ổ mủ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguyên nhân thường do viêm xương chũm, viêm tai giữa, viêm xoang trán, cốt tủy viêm xương sọ do vi khuẩn đi theo đường máu gây nên; hoặc viêm bờ ổ khuyết xương sọ sau phẫu thuật mở sọ, sau chấn thương vỡ rạn xương sọ (nứt sọ). 1.3.2. Áp xe dưới màng cứng (DMC): Áp xe DMC hay còn gọi là làm mủ DMC (empyoma) là bọc mủ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não được khu trú lại bằng một bao xơ. Căn nguyên thường do viêm xương chũm, viêm tai giữa, do đường máu và trong chấn thương do vỡ nền sọ trước hoặc vỡ nền sọ giữa. 1.3.3. Áp xe não: Là ổ mủ nằm trong tổ chức não, căn nguyên thường gặp do vết thương hoả khí; áp xe đường máu. Áp xe theo đường máu có đặc điểm là ổ mủ nằm sâu trong tổ chức não, có thể một ổ nhưng cũng có thể nhiều ổ áp xe. Áp xe trong nhu mô não là áp xe hay gặp nhất nên trong cơ chế bệnh sinh dưới đây chỉ đề cập đến áp xe trong não. 1.4. Cơ chế bệnh sinh áp xe não: Áp xe đường máu bao giờ cũng diễn ra qua 3 giai đoạn: + Giai đoạn viêm não cục bộ: Khi vi khuẩn hoặc tế bào mủ theo đường máu tới tổ chức não sẽ tạo nên một ổ viêm não cục bộ (có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ rải rác nằm kề liền nhau hoặc xa nhau). Biểu hiện ổ não viêm là phản ứng phù nề lan rộng ra xung quanh. Nếu chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ở giai đoạn này chỉ thấy một vùng phù, giảm tỷ trọng so với mô não lành, dễ nhầm với nhồi máu não. + Giai đoạn hóa mủ trong tổ chức não: Trung tâm ổ viêm là tổ chức não hoại tử. Tổ chức não hoại tử cùng với xác bạch cầu tạo nên mủ. Ổ mủ có xu hướng ngày một lan rộng ra xung quanh. + Giai đoạn tạo bao áp xe: Do phản ứng tự vệ của cơ thể (hoặc do dùng kháng sinh sớm), các tế bào thần kinh đệm tăng sinh ở xung quanh ổ viêm, các mạch máu tân tạo đến đó nhiều hơn và bạch cầu được huy động đến bao vây để không cho ổ mủ lan rộng ra xung quanh, chúng tạo nên một vành đai chắc đó chính là bao xơ của bọc áp xe. Bao xơ này sẽ dày lên và ổ mủ được khu trú lại. Nếu chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang thì cũng có thể nhìn thấy bao xơ này. Nếu tiêm thuốc cản quang thì bao xơ càng nhìn rõ hơn và phân biệt rõ với tổ chức xung quanh. Bên trong bao xơ là mủ, có tỷ trọng giảm so với mô não lành. Người ta cho rằng: sự hình thành bao xơ diễn ra trong vòng 3 - 4 tuần, nhưng nếu điều trị kháng sinh mạnh và sớm ngay từ đầu thì ổ áp xe sẽ tiêu đi, để lại đó là tổ chức xơ sẹo và các giai đoạn của áp xe não không còn diễn ra trình tự như nói trên. . Abcess não – Phần 1 1. Đại cương 1. 1. Sơ lược lịch sử: Morand (17 68) là người đầu tiên phẫu thuật thành công áp xe não. Petit J.L. (17 74) đã phẫu thuật dẫn lưu. đại (19 41- 1945): áp xe não do vết thương hoả khí tử vong trên 53%. Theo Bhatia R. (19 89): trong số 12 76 trường hợp áp xe não ở 3 trung tâm Phẫu thuật thần kinh lớn của Ấn-Độ tử vong là 17 ,2% kê của bệnh viện Chợ Rẫy (19 86): tử vong do áp xe não là 40%. Áp xe tiểu não có tỷ lệ tử vong cao nhất. Theo Irger (19 71) : tử vong do áp xe tiểu não từ 62 - 85%. 1. 2. Nguyên nhân: Có 3 nguyên