ĐẠI CƯƠNG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG KHỐI U VÙNG CỔ I. Các loại Bướu tuyến giáp: Trong bài này danh từ Bướu tuyến giáp dùng để chỉ triệu chứng Tuyến giáp to ra về kích thước (toàn bộ hay cục bộ) mà không phân biệt nguyên nhân của nó. 1. Bướu giáp đơn thuần: Là loại Bướu tuyến giáp mà nguyên nhân không phải do viêm hay u, chức năng tuyến giáp bình thường. + Bướu giáp đơn thuần thể nhân:- Bướu nhân có thể nằm ở bất kỳ chỗ nào của Tuyến giáp. Thường có hình tròn hoặc bầu dục. Có thể nhỏ bằng hạt lạc hoặc rất lớn (làm biến dạng và gây các triệu chứng chèn ép vùng cổ). Bướu có thể là tổ chức nhu mô hoặc nang chứa dịch keo màu vàng nhạt hay xanh đen. - Có chỉ định mổ cắt Bướu vì điều trị nội khoa thường ít kết quả và bản thân Bướu có thể gây nhiều biến chứng (chèn ép vùng cổ, chảy máu trong bướu, bội nhiễm, ung thư hoá. . . ). + Bướu giáp đơn thuần thể lan toả: - Bướu có hình đồng dạng với Tuyến giáp vì nó chính là toàn bộ nhu mô Tuyến giáp phì đại tạo thành. Tuy nhiên, mức độ to ra của các thuỳ tuyến thường không như nhau nên các thuỳ bướu có thể to không đều. - Điều trị chủ yếu bằng nội khoa (bổ sung các thuốc có Iot). Điều trị phẫu thuật chỉ đặt ra khi bướu quá to gây chèn ép vùng cổ hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân. + Bướu giáp đơn thuần thể hỗn hợp: - Là loại Bướu giáp đơn thuần thể nhân (có thể một hay nhiều nhân) trên nền một bướu giáp thể lan toả. - Có chỉ định mổ cắt gần hoàn toàn Tuyến giáp với các lý do như ở Bướu giáp đơn thuần thể nhân. 2. Bướu giáp độc tính:Là loại Bướu giáp có kèm theo tình trạng cường chức năng Tuyến giáp (nhiễm độc Thyroxin). + Bướu giáp nhân độc tính: - Còn gọi là bệnh U độc tuyến giáp hay bệnh Plummer. Trong bệnh này, Bướu giáp là một bướu thể nhân nhu mô cường chức năng, nó tiết ra quá nhiều Hocmon giáp gây nhiễm độc cơ thể. - Biểu hiện bệnh là: có Bướu giáp nhân (thường là Bướu nhân đơn độc) kèm theo tình trạng nhiễm độc giáp, nổi bật là các triệu chứng về tim mạch (mạch nhanh, loạn nhịp, suy tim… ). - Có chỉ định mổ sớm. + Bướu giáp lan toả nhiễm độc: - Bệnh Bướu giáp lan toả nhiễm độc còn được gọi là bệnh Basedow hay bệnh Grave. Các triệu chứng cơ bản của nó là: Bướu giáp to lan toả kèm tình trạng nhiễm độc giáp (mạch nhanh, ăn uống nhiều nhưng vẫn gầy sút nhanh, da nóng và ra nhiều mồ hôi…), lồi mắt, run tay chân, thay đổi tính tình… - Có thể điều trị bằng Nội khoa, Iot phóng xạ hay Ngoại khoa. . . Mỗi phương pháp đó đều có những chỉ định riêng. + Bướu giáp Basedow hoá: - Là loại Bướu giáp đơn thuần nhưng sau một thời gian, do những nguyên nhân nhất định, chuyển thành độc tính (tiết ra quá nhiều Hocmon giáp gây nhiễm độc cơ thể). - Có chỉ định điều trị nội khoa tích cực rồi mổ sớm. 3. Các U lành Tuyến giáp:+ Thường là loại U tuyến (Adenoma) của Tuyến giáp. + Hay gặp ở tuổi trung niên:thường là khối U đơn độc, nằm ở bất cứ chỗ nào của Tuyến giáp, ranh giới rõ, mặt nhẵn, mật độ thường chắc, di động tốt. U có thể gây chèn ép vùng cổ làm bệnh nhân khó thở, nuốt vướng. + Trên lâm sàng thường khó phân biệt giữa U tuyến giáp lành tính và Bướu giáp đơn thuần thể nhân. + Điều trị chủ yếu là bằng phẫu thuật. 4. Ung thư Tuyến giáp:+ Thường xuất hiện ở tuổi 40-60. Khối U đơn độc nằm ở gần một cực của Tuyến giáp (thường ở cực dưới). U có mật độ chắc, bề mặt sần sùi, di động kém do xâm lấn vào tổ chức xung quanh. Cũng vì vậy mà bệnh nhân có thể bị khó nuốt, khó thở và nói khàn sớm tuy U còn nhỏ. Ngoài ra có thể thấy các hạch bạch huyết vùng cổ to ra (nhất là các hạch dọc theo cơ ức đòn chũm). + Ung thư tuyến giáp thường có tiên lượng tốt hơn so với các loại Ung thư khác nếu được phát hiện và mổ sớm. 5. Các viêm Tuyến giáp có triệu chứng Bướu giáp:+ Bệnh viêm Tuyến giáp tự miễn dịch: - Còn gọi là bệnh Hashimoto. - Bướu thường to lan toả, đôi khi là thể nhân. Mật độ chắc, không dính với tổ chức xung quanh. Bướu có khi khá to, chèn ép gây khó thở, nuốt vướng. Kèm theo bệnh nhân có thể có biểu hiện nhược giáp ở các mức độ khác nhau. - Điều trị chủ yếu là các thuốc thay thế Hocmon giáp (Thyreoidin, Triiodothyronin. . . ) và từng đợt ngắn thuốc Cocticoit. Chỉ mổ khi Bướu gây chèn ép khí quản (mổ cắt một phần vùng eo tuyến để giải phóng chèn ép) hoặc khi Bướu ở thể nhân. + Bệnh viêm xơ tuyến giáp mãn tính: - Còn gọi là bệnh Riedel. - Thường là Bướu giáp lan toả, mật độ rất chắc do tổ chức liên kết trong bướu phát triển mạnh. Có khi Bướu khá to và dính vào tổ chức xung quanh nên rất kém di động. Bướu có thể chèn ép gây khó thở, nuốt vướng. Bệnh nhân thường không bị nhược giáp do còn những phần nhu mô giáp lành hoạt động bù. - Khi Bướu gây chèn ép khí quản thì có chỉ định mổ cắt một phần vùng eo tuyến để giải phóng chèn ép. + Bệnh viêm tuyến giáp bán cấp tính: - Còn gọi là bệnh De Quervain hay bệnh Viêm tuyến giáp có tế bào khổng lồ. - Tuyến giáp có từng đợt to ra lan toả, mật độ chẵc và đau. Đau ra cả vùng cổ, họng và lan ra vùng tai, gáy. Kèm theo bệnh nhân có sốt, tăng bạch cầu trong máu. Một số trường hợp lúc đầu có cường chức năng tuyến giáp nhưng khi bệnh kéo dài thì có thể dẫn đến nhược giáp. - Điều trị chủ yếu là dùng Cocticoit. II. Các loại nang bẩm sinh vùng cổ:1. Nang mang: + Được tạo nên do còn lại một phần khe mang thứ hai (đôi khi là khe mang thứ nhất hoặc thứ ba) ở thời kỳ baò thai. + Nang mang còn được gọi là Nang vùng cổ bên vì thường nằm ở phía bên cổ, sát bờ trước cơ ức đòn chũm. Thường ở bệnh nhân trẻ ( 1-20 tuổi). Nang có hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, tiến triển chậm. + Nhiêù khi nang bị bội nhiễm và vỡ rò qua da gây nên Rò vùng cổ bên: miệng lỗ dò thường nằm ở sát phía trong bờ trước cơ ức đòn chũm, miệng lỗ rò nhỏ, dịch rò là chất nhầy trong hoặc trắng đục. + Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật: mổ cắt bỏ nang và đường rò. Cần mổ lấy triệt để vì rất hay bị rò tái phát. 2. Nang giáp lưỡi: + Được tạo nên do còn lại một phần ống giáp-lưỡi (Ductus Thyreo-glossus) ở thời kỳ bào thai. + Nang giáp lưỡi còn được gọi là Nang giáp móng hay Nang vùng giữa cổ vì nó thường nằm ở giữa cổ và dính sát vào thân xương móng. Thường gặp ở bệnh nhân trẻ ( 2-30 tuổi). Nang có hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, di động theo động tác nuốt, tiến triển chậm. + Nhiều khi Nang bị bội nhiễm và vỡ qua da gây Rò vùng giữa cổ:lỗ rò thường ở vùng giữa cổ sát với xương móng, miệng lỗ rò nhỏ, dịch rò là chất nhày trong hoặc trắng đục. + Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật: cắt bỏ nang và đường rò, phải cắt triệt để ( thường phải cắt bỏ một phần xương móng dính với chân của nang hoặc đường rò) vì rất hay bị rò tái phát. 3. Nang dạng bì: + Được tạo ra bởi một phần ngoại bì bị tách ra trong thời kỳ bào thai và nằm chìm xuống tổ chức dươí da. + Nang dạng bì thường nằm ở nền khoang miệng, gốc lưỡi, cằm, dưới hàm, đôi khi ở vùng cổ bên hoặc ở giữa vùng một phần ba trên của cổ. Nang thường có hình tròn, mật độ hơi mềm và đàn hồi, ranh giới rõ, thường không dính vào da, lòng nang chứa tổ chức kiểu bã đậu. + Điều trị chủ yếu là mổ cắt bỏ nang. III. Các loại hạch bạch huyết to ở vùng cổ:1. Hạch Sacom lympho: + Lúc đầu là các hạch to riêng rẽ. Về sau chúng to dần và dính với nhau thành những đám lớn hơn. + Ngoài hạch to vùng cổ, hạch toàn thân cũng to ra với tính chất như trên. 2. Hạch Hodgkin: + Hạch to ở cổ, nằm riêng rẽ nhau. + Ngoài hạch cổ, hạch toàn thân cũng to ra. Kèm theo còn thấy gan to, lách to. Ngứa da và sốt thành từng đợt kiểu làn sóng. 3. Hạch Lao: Hạch to nhỏ không đều. Thường nằm ở hai bên cổ, dọc theo cơ ức đòn chũm. Đôi khi hạch vỡ ra gây rò mủ bã đậu kéo dài. 4. Hạch viêm cấp hoặc mãn tính: + Có thể một hay nhiều hạch bị viêm cấp hoặc mãn. Hạch to ra, đau. Đôi khi nhiều hạch dính vào nhau. Khi hạch viêm mủ, da vùng cổ bị nóng, đỏ, nề, sờ thấy dấu hiệu "lùng nhùng", đôi khi bị vỡ và rò mủ qua da. + Điều trị chủ yếu là dùng Kháng sinh. Khi hạch viêm mủ thì có chỉ định trích tháo mủ. IV. Các loại U phần mềm khác ở vùng cổ:1. U mạch máu:U có thể nằm ngay trong da, dưới da hay trong cơ. Ranh giới thường không rõ, mật độ mềm. U thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiến triển chậm. Chọc hút khối U ra máu. 2. U bạch mạch: U thường nằm dưới da, ranh giới không rõ, mật độ mềm. U thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiến triển chậm. Chọc hút khối U thường chỉ hút ra được ít chất dịch vàng nhạt. 3. U tiểu thể cảnh: + Khối U đơn độc, nằm ở cao sát góc hàm và ở sâu trước cơ ức đòn chũm. U gắn chặt hoặc ôm lấy xoang cảnh nên khó di động xuống dưới. Nó có thể chèn vào xoang cảnh gây phản xạ giảm huyết áp và đôi khi gây thiếu máu não. + Có chỉ định mổ cắt U để chống chèn ép. Tuy nhiên, phẫu thuật có nhiều khó khăn và biến chứng vì U dính chặt vào xoang cảnh. 4. U và nang tuyến nước bọt: Khối U nằm ở vùng Tuyến nước bọt (Tuyến dưới lưỡi, dưới hàm hay mang tai). Mật độ có thể chắc và đàn hồi nếu là nang hoặc chắc và cứng nếu là U. Ranh giới thường không rõ lắm, di động kém. 5. U nang Tuyến bã: Thường là U đơn độc, nằm ngay dưới da, mặt nhẵn, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, di động tốt. Lòng U chứa đầy chất bã. U tiến triển chậm, đôi khi bị bội nhiễm và bị vỡ gây rò qua da. 6. U mỡ: Thường là U đơn độc, nằm dưới da, mặt nhẵn, đôi khi có thể sờ thấy có nhiều thuỳ lồi lõm không đều, mật độ thường mềm, đàn hôì tốt, ranh giới khá rõ, tiến triển chậm. 7. U xơ: Thường là U đơn độc, nằm dưới da, có hình bán cầu với chân rộng, mặt nhẵn, mật độ thường chắc và đàn hồi, ranh giới khá rõ, tiến triển chậm. V. Các U do di căn Ung thư nơi khác đến vùng cổ: + Tất cả các Ung thư ở nơi khác trong cơ thể đều có thể di căn đến vùng cổ. Đôi khi di căn ung thư đến vùng cổ lại là triệu chứng được phát hiện thấy đầu tiên của Ung thư nguyên phát ở nơi khác. + Nhóm hạch cổ sâu phía trên thường bị di căn bởi các Ung thư của vùng miệng và hầu. + Nhóm hạch cổ sâu phía trên thường bị di căn bởi các ung thư của phổi và đường tiêu hoá. VI. Các bệnh giả U vùng cổ:1. Phồng động mạch cảnh: + Thường là di chứng vết thương động mạch cảnh. + Khối phồng nằm trên đường đi của động mạch cảnh, đập nẩy theo nhịp tim, nghe thấy có tiếng thổi tâm thu trên khối u. Khi ấn vào động mạch cảnh ở phía dưới cổ đi tới khối u thì các triệu chứng nói trên đều giảm đi. 2. Phồng tĩnh mạch cảnh trong: + Thường do bẩm sinh. Hiếm gặp. + Khối phồng nằm trên đường đi của bó mạch cảnh, mật độ mềm, ranh giới không rõ, ấn không đau, không di động theo động tác nuốt. Khi ấn vào bó mạch cảnh ở phía trên cổ đi xuống khối phồng thì khối phồng nhỏ lại, nhưng khi không ấn nữa thì khối phồng lại to ra như cũ. 3. Ap xe quanh thực quản: + Thường xuất hiện sau một vết thương thực quản do hóc xương hay dị vật khác. + Khối phồng căng, nóng, đỏ, đau nhiều, ranh giới không rõ, thường nằm sát về một bên khí quản. Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng-nhiễm độc, gày sút, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém vì nuốt rất đau. 4. Sườn cổ: + Là một bệnh bẩm sinh: ngoài các xương sườn bình thường khớp với các đốt sống ngực, bệnh nhân còn có thêm các xương sườn khớp với các đốt sống cổ (thường gặp ở đốt sống cổ VII). Các xương sườn cổ này khi phát triển dài ra sẽ gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và động mạch dưới đòn. + Bệnh nhân thường bị tê bì, đau, bại, thậm chí liệt các cơ ở tay theo kiểu rễ thần kinh. Mạch quay bên tổn thương đập yếu hơn bên kia (tuy có thể có sườn cổ cả hai bên, nhưng biểu hiện chèn ép ở hai bên thường không như nhau). Các triệu chứng nói trên nặng hơn khi để tay bệnh nhân duỗi thẳng và đưa ra sau. Ơ vùng trên đòn có thể sờ thấy rõ đầu trước của sườn cổ . ĐẠI CƯƠNG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG KHỐI U VÙNG CỔ I. Các loại Bư u tuyến giáp: Trong bài này danh từ Bư u tuyến giáp dùng để chỉ tri u chứng Tuyến giáp to ra về kích. không như nhau nên các thuỳ bư u có thể to không đ u. - Đi u trị chủ y u bằng nội khoa (bổ sung các thuốc có Iot). Đi u trị ph u thuật chỉ đặt ra khi bư u quá to gây chèn ép vùng cổ hoặc ảnh. tốt. U có thể gây chèn ép vùng cổ làm bệnh nhân khó thở, nuốt vướng. + Trên lâm sàng thường khó phân biệt giữa U tuyến giáp lành tính và Bư u giáp đơn thuần thể nhân. + Đi u trị chủ y u là