THIẾU MÁU CƠ TIM – PHẦN 2 pdf

THIẾU MÁU CƠ TIM – PHẦN 2 THIẾU MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG HOẠI TỬ (ĐAU NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH) Thực tế, không có giới hạn rõ ràng giữa đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định, cũng như không có giới hạn rõ ràng giữa đau thắt ngực không ổn định với nhồi máu cơ tim. Sự phân chia như trên nhằm giúp theo dõi và ứng xử dễ dàng hơn trong thực tế lâm sàng. 1/ Khi nào nghĩ đến thiếu máu cơ tim cấp không có hoại tử (đau ngực không ổn định). - Những cơn đau thắt ngực xuất hiện với mức độ thường xuyên. Chúng xuất hiện trong những hoạt động gắng sức không lớn và thậm chí cả trong lúc nghỉ (đau thắt ngực không ổn định gần). - Những cơn đau thắt ngực xuất hiện với mức độ thường xuyên hơn. Chúng xuất hiện trong những hoạt động gắng sức không lớn, kéo dài hơn và không đáp ứng với thuốc giãn mạch vành tác dụng nhanh (đau thắt ngực nặng). 2/ Làm cách nào để chẩn đoán thiếu máu cơ tim cấp không có hoại tử (đau ngực không ổn định). - Điện tim: đoạn ST chênh xuống. Việc xác định sẽ trở nên dễ dàng hơn nếu bệnh nhân có tiền căn về bệnh mạch vành hoặc có những yếu tố nguy cơ của bệnh lý thiếu máu cơ tim. - Mạch vành đồ: Việc chẩn đoán xác định có thể rất khó khăn khi các triệu chứng lâm sàng và điện tim không điển hình. Thật sự rất khó chẩn đoán phân biệt với viêm màng bao tim cấp, nhồi máu phổi, cũng như trường hợp đau ngực do nguyên nhân ngoài tim. Ngoài ra, cũng thật sự khó phân biệt được giữa đau ngực không ổn định và trường hợp nhồi máu cơ tim cấp không có sóng Q (nhồi máu dưới nội tâm mạc). Trường hợp này thường dùng các xét nghiệm về men tim để chẩn đoán phân biệt. 3/ Phải thực hiện những xét nghiệm cận lâm sàng gì ? - EKG không quan trọng trong trường hợp này. - EKG gắng sức là chống chỉ định (cũng như với nghiệm pháp với Persantine). - Các xét nghiệm men tim: CPK, CPK-MB, SGOT, SGPT, LDH, Troponine - test. - Mạch vành đồ: rất quan trọng vì ảnh hưởng rất lớn vào điều trị. B- CHẨN ĐOÁN YHCT. Dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh lý YHCT, bệnh lý thiếu máu cơ tim theo YHCT có thể được biểu hiện dưới những thể lâm sàng sau đây: 1/ Thể Khí trệ huyết ứ: - Đau vùng tim từng cơn (thưa thớt hoặc liên tục). - Chất lưỡi tím hay có điểm ứ huyết. - Mạch trầm, tế, sác. 2/ Thể Can Thận âm hư: - Đau ngực (nếu có) thường có tính chất hoặc co thắt, hoặc nhói như kim đâm. Người dễ bị kích thích, cáu gắt. - Tình trạng uể oải, mỏi mệt thường xuyên. - Đau nhức mỏi lưng âm ỉ. - Hoa mắt, chóng mặt, ù tai, nặng đầu, đầu đau âm ỉ. - Cảm giác nóng trong người, bứt rứt, thỉnh thoảng có cơn nóng phừng mặt. Ngũ tâm phiền nhiệt. Ngủ kém. Có thể có táo bón. - Mạch trầm, huyền sác, vô lực. 3/ Thể Đờm thấp: - Đau ngực (nếu có) thường có tính chất như có một vật nặng đè chặn trên ngực. Thường kèm khó thở. - Người béo, thừa cân. Lưỡi dày to. - Bệnh nhân thường than phiền về triệu chứng tê nặng chi. - Thường hay kèm tăng Cholesterol máu. Mạch hoạt. 4/ Thể Tâm Tỳ hư: - Đau ngực (nếu có) thường có tính chất âm ỉ. - Trống ngực, hồi hộp. Ngủ ít, hay mê. Hay quên. - Mệt mỏi, gầy yếu. Ăn kém, đầy bụng, đại tiện lỏng. - Lưỡi nhạt bệu. Mạch tế nhược. 5/ Thể Tâm Thận dương hư: - Phù nề. Đau vùng ngực, hồi hộp. - Sợ lạnh, thích uống nước ấm. Đau bụng, tiêu chảy. Nước tiểu trong. Tự hãn. Tay chân lạnh. - Lưỡi nhạt, tím xám. Mạch vô lực. - Nếu nặng hơn, Tâm dương hư thoát sẽ có thêm chứng ra mồ hôi không ngừng. Chân tay quyết lạnh. Môi xanh tím. Thở nhỏ yếu. Lưỡi tím xám. Mạch nhỏ, muốn hư tuyệt. V- ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP VÀ THEO DÕI SUY MẠCH VÀNH TIM MẠN Việc điều trị bệnh suy mạch vành mạn phải đảm bảo những nguyên tắc trị liệu sau: - Chống những yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch. - Làm giảm sự tiêu thụ oxy của cơ tim. - Chống tình trạng tạo mảng xơ vữa. - Tái lập tuần hoàn mạch vành. A- Phòng chống những nguy cơ của xơ mỡ động mạch. - Ngưng hút thuốc lá (dưới mọi dạng). Công việc này đòi hỏi ý chí của bệnh nhân và các phương tiện hỗ trợ (cho từng cá nhân, tâm lý trị liệu cho cả nhóm). - Ổn định tình trạng tăng huyết áp. - Điều trị tăng Cholesterol máu: * Khi Cholesterol toàn phần > 200 mg% và LDL > 130 mg%. * Nếu LDL > 130 - 160 mg% và có < 2/5 yếu tố nguy cơ → điều trị bằng tiết chế (nhiều chất xơ + trái cây). * Nếu LDL > 130 - 160 mg%: có > 2/5 yếu tố nguy cơ → tiết chế + thuốc. * Nếu LDL > 160 mg%: có < 2/5 yếu tố nguy cơ → tiết chế + thuốc. Tiết chế giảm Cholesterol là sửa đổi chế độ ăn từ nhiều chất béo no sang béo không no. * Thuốc YHHĐ và YHCT điều trị giảm Cholesterol máu. B- Làm giảm sự tiêu thụ oxy của cơ tim. Sự tiêu thụ Oxy tùy thuộc nhịp tim, độ co bóp của cơ tim, kháng lực của huyết áp khi tim co (huyết áp động mạch), kháng lực của tâm trương (huyết áp tim trái cuối tâm trương). Thuốc YHHĐ hoặc thuốc YHCT đều phải làm thế nào đáp ứng được yêu cầu này. - β- bloquants: rất hiệu quả vì làm giảm nhịp tim, giảm co cơ tim, giảm huyết áp tâm thu. Do đó, loại này đã được chứng minh phòng ngừa tốt tử vong sau NMCT. - Nhóm kháng Calci: có tác dụng làm giảm co cơ tim, giảm huyết áp. Cần chú ý nhóm Nifédipine vì làm tăng nhịp tim, có khả năng làm tăng nguy cơ thiếu máu. Dùng Tildiem (Diltiazem), Isoptine (Verapamil). Có thể phối hợp β- bloquants và nhóm kháng Calci vì rất hiệu quả chống đau ngực (bất lợi: làm chậm nhịp tim). - Nhóm dẫn xuất Nitrés: Đã dùng từ 100 năm trị đau thắt ngực vì giảm được áp lực làm đầy thất trái và như thế làm giảm tải tâm trương. Loại nhanh: dùng dưới lưỡi hoặc xịt (spray). Loại điều trị củng cố: có các dạng dùng ngoài da (không được dùng 24/24, nên bỏ ra lúc ngủ), dạng thuốc uống LP. Dùng phối hợp với β- bloquants trong suy mạch vành rất tốt. Cạnh nhóm này có nhóm Molsidomine (Corvasal 6 - 12 mg/ngày chia 3 lần, cơ chế giống như nhóm dẫn xuất Nitrés). Việc đánh giá dựa trên kết quả nhịp tim chậm rõ ràng, hoặc ức chế được nhịp tim nhanh tăng trên 115 khi làm nghiệm pháp gắng sức. Cũng có thể kiểm tra hiệu quả với EKG gắng sức → nghiệm pháp gắng sức kéo dài hơn và làm được những bậc cao hơn của nghiệm pháp gắng sức. C- Chống tình trạng tạo mảng xơ vữa. - Aspirine liều thấp 75 - 100 mg rất thông dụng. Đã được chứng minh làm giảm tần suất nhồi máu cơ tim. - YHCT tuy chưa được nghiên cứu về tác dụng dược lý này nhưng đã có kinh nghiệm quý với nhóm thuốc hoạt huyết, khử ứ như Đan sâm, Đào nhân, Hồng hoa, Ích mẫu. Những dược liệu như Ngưu tất, Nghệ thì có tác dụng gián tiếp thông qua tác dụng hạ Cholesterol máu. D- Tái lập tuần hoàn mạch vành: thuộc lĩnh vực ngoại khoa. - Angioplastie coronaire. - Pontage aorto coronaire. CO THẮT MẠCH VÀNH / THIẾU MÁU CƠ TIM MẠN Trong cơn đau cấp, thường kết hợp thuốc với châm cứu, bấm huyệt. A- Dùng thuốc: Hai nhóm thuốc YHHĐ có hiệu quả trong đau ngực do co thắt mạch vành tim: - Kháng Calci liều cao: * Adalate 40 - 80 mg/ngày * Tildiem 240 - 480 mg/ngày * Vérapamil 240 - 480 mg/ngày - Nhóm dẫn xuất Nitrés: * Sử dụng nhóm tác dụng nhanh trong cơn đau cấp. * Sử dụng nhóm tác dụng chậm (khi kháng Calci kém hiệu quả). Đối với thuốc YHCT, hiện nay chỉ ghi nhận những báo cáo về thuốc của Trung Quốc được sử dụng, chủ yếu là những dược liệu có tính chất hoạt huyết, khử ứ mạnh: loại thuốc phun sương “Tâm thống thể hàn” (chủ yếu thành phần có chứa Nhục quế, Hương phụ …), “Tâm thống thể nhiệt” (chủ yếu chứa Đơn bì, Xuyên khung …), có tác dụng không kém Nitroglycerin. Ngoài ra còn có những báo cáo về sử dụng thuốc dạng tiêm (Đan sâm (IM, IV), Xuyên khung (IV), Nhân sâm, Mạch môn (IV)). B- Dùng châm cứu: - Các huyệt thường dùng: Chiên trung phối hợp Nội quan, Cự khuyết, Giản sử, Túc tam lý. - Dùng theo kinh nghiệm: * Day bấm điểm giữa đường nối 2 huyệt Tâm du và Quyết âm du bên trái trong 1 - 2 phút. * Bấm mạnh huyệt Nội quan phối hợp bệnh nhân thở sâu. Ngoài cơn, nếu có dấu hiệu gợi ý của xơ mỡ động mạch vành tim, thì cách điều trị sẽ như phương pháp điều trị suy mạch vành mạn. THIẾU MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG HOẠI TỬ (ĐAU NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH) Thiếu máu cơ tim cấp không hoại tử (đau thắt ngực không ổn định) phải được điều trị và theo dõi trong một đơn vị săn sóc tích cực về tim mạch và bao gồm chống thiếu máu cơ tim, chống tạo mảng xơ vữa & phương pháp tái lập tưới máu. VI- NHỮNG PHƯƠNG PHÁP YHCT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ TIM THIẾU MÁU Tác dụng trị liệu của những phương pháp YHCT, ngoài việc đáp ứng những yêu cầu trị liệu của bệnh lý cơ tim thiếu máu, còn chú ý đến tổng trạng chung của cơ thể, giải quyết những rối loạn thực vật kèm theo. 1/ Thể Khí trệ huyết ứ: - Pháp trị: Hành khí hoạt huyết. - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: * Bài thuốc gồm Qua lâu nhân 20g, Củ hẹ 12g, Đào nhân 12, Vỏ chanh già 12g. * Công thức huyệt sử dụng gồm: Nội quan, Tâm du, Chiên trung. Châm loa tai: huyệt Tâm, Thần môn, Giao cảm. 2/ Thể Thận âm hư: [...]... xứ 30 công thức thuốc) gồm Thục địa 20 g, Ngưu tất 10g, Rễ nhàu 20 g, Trạch tả 10g, Mã đề 20 g, Táo nhân 10g, Hoa hòe 10g * Bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn gia quy thược gồm Thục địa 32g, Hoài sơn 16g, Sơn thù 8g, Đơn bì 12g, Phục linh 12g, Trạch tả 6g, Đương quy 12g, Bạch thược 8g Bài này thường được sử dụng khi tăng huyết áp có kèm triệu chứng đau ngực, đau vùng tim * Bài thuốc Bổ Can Thận gồm: Hà thủ... quy 12g, Trạch tả 12g, Sài hồ 10g, Thảo quyết minh 10g * Công thức huyệt sử dụng: Thận du, Phục lưu, Tam âm giao, Can du, Thái xung, Thần môn, Nội quan, Bá hội, A thị huyệt 3/ Thể Đờm thấp: - Pháp trị: Hóa đờm trừ thấp - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: * Bài thuốc hạ áp gia Đào nhân, Hồng hoa (xuất xứ 30 công thức thuốc) gồm Thục địa 20 g, Ngưu tất 10g, Rễ nhàu 20 g, Trạch tả 10g, Mã đề 20 g,... Mã đề 20 g, Táo nhân 10g, Hoa hòe 10g, Đào nhân 12g, Hồng hoa 8g 4/ Thể Tâm Thận dương hư: - Pháp trị: Ôn thông Tâm dương (Tâm dương hư) Hồi dương cứu nghịch (Tâm dương hư thoát) - Những bài thuốc YHCT có thể sử dụng: * Bài thuốc Lục vị hồi dương thang gồm Nhân sâm 8g, Phụ tử (chế) 8g, Đương quy 12g, Đan sâm 6g, Nhục quế 6g, Nhục thung dung 12g, Ba kích 12g * Bài thuốc Sinh mạch tán gia vị gồm Nhân sâm . THIẾU MÁU CƠ TIM – PHẦN 2 THIẾU MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG HOẠI TỬ (ĐAU NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH) Thực tế, không có giới hạn. sóc tích cực về tim mạch và bao gồm chống thiếu máu cơ tim, chống tạo mảng xơ vữa & phương pháp tái lập tưới máu. VI- NHỮNG PHƯƠNG PHÁP YHCT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ TIM THIẾU MÁU Tác dụng. điều trị sẽ như phương pháp điều trị suy mạch vành mạn. THIẾU MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG HOẠI TỬ (ĐAU NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH) Thiếu máu cơ tim cấp không hoại tử (đau thắt ngực không ổn định) phải được