Sỏi thận ppt

Sỏi thận Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được sỏi hệ tiết niệu bằng các kỹ thuật hình ảnh thông dụng 2. Chẩn đoán gián biệt sỏi cản quang hệ tiết niệu với các vôi hóa bất thường khác trong ổ bụng. I. Đại cương Sỏi là bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10%. Lâm sàng đa dạng không đau hoặc đau thắt lưng, có thể đau quặn thận, đái máu hoặc không, có thể có sốt hoặc không. -Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu, -Cấu tạo: 90% là sỏi cản quang có cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci, sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite (magnesium ammonium phosphate, 15-20%). Một số ít sỏi không hoặc ít cản quang như: Sỏi Urate natri, acid uric (5-10%), sỏi Cystine (1-5%). Một số loại không cản quang hiếm gặp Xanthine, cystine, indinavir, matrix. Sỏi thường gặp ở người có tuổi, nhưng có thể gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi. Đa số sỏi được hình thành ở cao, rồi di chuyển xuống thành sỏi niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Sỏi có thể cố định hay thay đổi vị trí, ngay trước khi mổ lấy sỏi phải chụp lại phim kiểm tra vị trí sỏi. Biến chứng của sỏi là ứ nước, ứ mủ đài bể thận, đái ra máu, suy thận. 2. Chẩn đoán 2.1. Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị Là phương tiện căn bản phát hiện sỏi vì đa số là sỏi cản quang. Sỏi cản quang cho hình ảnh bóng mờ đậm độ như xương. Các trường hợp không phát hiện được là do sỏi không cản quang, sỏi kích thước nhỏ, sỏi chồng lên cấu trúc xương, bụng bẩn nhiều hơi và phân. Chẩn đoán sỏi cản quang bao gồm cả số lượng vị trí, kích thước vì liên quan đến phương pháp điều trị sỏi. Sỏi có thể gặp ở bất kỳ đâu trong đường dẫn niệu từ đài thận đến niệu đạo. Đa số sỏi được hình thành ở đài bể thận sau đó di chuyển xuống dưới. Kích thước sỏi thấy đựơc từ 2 mm đến > 10cm. Hình dáng thay đổi tùy vị trí sỏi: - Sỏi tiểu đài hình tròn, tam giác. - Sỏi bể thận hình tam giác lớn. - Sỏi niệu quản hình bầu dục trục nằm theo trục niệu quản. - Sỏi bàng quang hình bầu dục trục nằm ngang. - Sỏi đài - bề thận hình san hô. Cần chẩn đoán phân biệt sỏi cản quang với những cản quang bất thường khác ở ổ bụng: - Sỏi mật: siêu âm phân biệt hoặc chụp phim nghiêng: sỏi thận nằm sau cột sống và ngược lại. - Sỏi tụy: bóng cản quang vắt ngang cột sống L1L2 - Vôi hóa hạch mạc treo: cản quang ít, không đồng nhất, di động theo nhịp thở. - U nang buồng trứng có chứa răng hay xương: hình ảnh răng ở tiểu khung. - Vôi hóa tĩnh mạch tiểu khung: một hoặc nhiều nốt cản quang nhỏ như đậu xanh, trung tâm ít mờ hơn, nằm cạnh gai tọa hoặc bờ trên xương mu. - Vôi hóa tiền liệt tuýên: vôi hóa lấm tấm chồng lên khớp mu. - Ngoài ra các vôi hóa khác dễ phân biệt hơn như vôi hóa động mạch, vôi hóa sụn sườn, gai cột sống, mấu ngang cột sống. 2.2. Siêu âm Cùng với phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm là kỹ thuật thông dụng để phát hiện sỏi hệ tiết niệu. - Siêu âm thấy sỏi, không liên quan thành phần hóa học. - Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vòng cung tăng âm, kèm bóng lưng. Sỏi nhỏ < 3mm không có bóng lưng. Sỏi nhỏ ở đài bể thận, khó thấy vì xung quanh là mỡ xoang thận tăng âm - Siêu âm thấy được sỏi ở đài bể thận, đoạn đầu và cuối niệu quản, niệu đạo nam. - Siêu âm thấy giãn đài, bể thận, niệu quản do sỏi gây tắc, ứ nước. - Có thể thấy teo nhu mô thận do ứ nước lâu ngày nhu mô thận bị tiêu hủy. - Siêu âm không thấy được sỏi niệu quản đoạn bụng do vướng hơi trong ruột, trừ một số trường hợp sỏi lớn trong niệu quản giãn ở bệnh nhân gầy. 2.3. Niệu đồ tĩnh mạch Đây là kỹ thuật cung cấp đầy đủ thông tin về hình thái đường dẫn niệu và chức năng thận trong bệnh lý sỏi. Thường chỉ định sau phim hệ tiết niệu không chuẩn bị - siêu âm để đánh giá chức năng thận, xem hình thái đường dẫn niệu, hoặc để chẩn đoán sỏi nghi ngờ. Chỉ định cụ thể: - Chẩn đoán bản chất vật gây tắc đường dẫn niệu, có thể là sỏi không cản quang đoạn giữa niệu quản. Sỏi không cản quang cho hình khuyết trong đường dẫn niệu chứa thuốc cản quang. Sỏi cản quang là điểm dừng lại của đường dẫn niệu giãn chứa thuốc cản quang. - Đánh giá mức độ giãn hệ thống đài bể thận. - Đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên chức năng bài tiết và chức năng bài xuất. - Bổ sung cho siêu âm và phim bụng trong một số trường hợp để chẩn đoán sớm, đầy đủ hội chứng tắc cấp đường bài xuất cao, thường do sỏi (có biểu hiện lâm sàng là cơn đau quặn thận). - NĐTM có thể phát hiện những bất thường hệ tiết niệu, yếu tố thuận lợi tạo thành sỏi: như dị dạng hệ tiết niệu. Một số trường hợp không chỉ định được NĐTM do suy thận nặng sẽ có hình ảnh kém, bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng, hoặc một số bệnh lý đái đường, suy tim 2.4. Chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu: xuôi dòng hoặc ngược dòng. Các kỹ thuật này khá phức tạp và có thể có biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, đau. Chỉ được chỉ định khi phim NĐTM không cho hình ảnh rõ. 2.5. Chụp cắt lớp vi tính Đây là kỹ thuật đắt tiền, nhưng khả năng phát hiện sỏi rất cao (độ nhạy độ đặc hiệu trong khoảng 95-100%). Ngày nay CLVT trở thành kỹ thuật phổ biến để khám xét bệnh lý sỏi, ở những nước phát triển. CLVT có thể phát hiện sỏi cản quang và sỏi không cản quang với hình ảnh tăng tỉ trọng. Tỉ trọng của sỏi không cản quang (trừ indinavir và matrix cực hiếm) > 100 UH, cao hơn nhiều so với phần mềm CLVT có thể thấy giãn đài bể thận, niệu quản tuy không rõ như NĐTM. CLVT khám nhu mô thận và vùng quanh thận rất hiệu quả. CLVT không cho biết chức năng thận, nếu cần thiết sẽ bổ sung NĐTM. III. Hội chứng tắc đường dẫn niệu Mục tiêu học tập: Sau khi học xong sinh viên có khả năng: 1. Kể được các nguyên nhân gây tắc đường dẫn niệu. 2. Chẩn đoán được hội chứng tắc mãn đường dẫn niệu bằng sự phối hợp các kỹ thuật hình ảnh thông dụng. I. Đại cương Tắc đường dẫn niệu là bệnh lý thường gặp nhất của hệ tiết niệu. Do sự xuất hiện 1 vật tắc trên đường bài xuất nước tiểu từ đài thận đến lỗ ngoài niệu đạo. Hiện tượng tắc có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn, xẩy ra cấp tính hay mãn tính, thường xuyên hay không thường xuyên. Nguyên nhân thông thường do sỏi hệ tiết niệu. Ngoài ra có thể do những nguyên nhân khác từ hệ tiết niệu như u, máu cục hay ngoài hệ tiết niệu như u ổ bụng, xơ sau phúc mạc, sẹo do chấn thương Hội chứng tắc nghẽn gây những hậu quả về hình thái và chức năng của tiết niệu. Mục đích của chẩn đoán hình ảnh bao gồm: chẩn đoán xác định tắc; tìm nguyên nhân tắc bao gồm bản chất, kích thước, vị trí; đánh giá sự ảnh hưởng lên hệ tiết niệu. 2. Chẩn đóan xác định Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn là phát hiện giãn đài bể thận và thấy được nguyên nhân tắc. 2.1. Siêu âm Là kỹ thuật phát hiện rất nhạy giãn đài bể thận. Siêu âm có thể thấy sỏi bể thận hay sỏi niệu quản đoạn đầu niệu quản hay sỏi ở chỗ niệu quản đỗ vào bàng quang. Hạn chế của siêu âm là không cho biết tổn thương chức năng thận. Siêu âm không phân biệt giãn bể thận do tắc và giãn không do tắc. Ngoài ra một số trường hợp siêu âm không tìm ra nguyên nhân tắc. Trường hợp tắc cấp tính trong 6 giờ đầu có thể siêu âm không thấy giãn đài bể thận. Thường kết hợp siêu âm và phim hệ tiết niệu không chuẩn bị để tìm sỏi, hiệu quả chẩn đoán hội chứng tắc cao hơn. 2.2. Niệu đồ tĩnh mạch Là xét nghiệm cơ bản giúp chẩn đoán xác định hay loại trừ hội chứng tắc. NĐTM cung cấp các thông tin chức năng và hình thái hệ tiết niệu. Chỉ định trong trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ hoặc là đối với những bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa. + Chậm bài tiết: có thể là kín đáo hay trầm trọng, do áp lực tăng trong đường dẫn niệu và chức năng lọc cầu thận suy. Đài bể thận niệu quản có thể hiện hình sau nhiều phút, có khi sau 24 giờ. + Giãn đài bể thận: Nếu tắc cấp và hoàn toàn, đài thận sẽ căng mà giãn ít, biểu hiện hình góc tròn: ứ nước độ I. Nếu tắc lâu ngày đường bài xuất sẽ giãn lớn, đài thận có đáy phẳng: ứ nước độ II, hoặc hình cầu: ứ nước độ III. + Chậm bài xuất: nước tiểu ngấm thuốc cản quang ứ đọng lâu trong đường dẫn niệu trên chỗ tắc. Ngoài ra có thể thấy thêm một số dấu hiệu khác: sỏi hoặc là nguyên nhân gây tắc khác, bóng thận lớn. Trong trường hợp tắc cấp tính sẽ thấy mô thận cản quang xuất hiện chậm, đậm dần và kéo dài. Có thể thấy hình ảnh trào ngược thuốc cản quang do có áp lực cao trong đài bể thận: trào ngược vào xoang thận, vào tĩnh mạch, vào bạch mạch. Hạn chế của NĐTM là phải dùng thuốc cản quang có thể gây phản ứng không dung nạp. NĐTM không cho thấy nguyên nhân tắc khi chức năng bài tiết thận kém, không nhuộm cản quang đầy đủ đường dẫn niệu. Trường hợp này phải cần đến chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu hoặc chụp cắt lớp vi tính. 2.3. Chụp cắt lớp vi tính Tuy không cho biết đầy đủ chức năng thận, nhưng đây là kỹ thuật nhạy nhất để phát hiện sỏi cản quang hoặc không cản quang, hoặc một nhân gây tắc khác không phải sỏi, ở trong hay ngoài hệ tiết niệu. CLVT cũng thấy được giãn đường dẫn niệu tuy không rõ bằng NĐTM. Hạn chế của cắt lớp vi tính là chi phí cao, gây nhiễm xạ nhiều hơn 3 lần NĐTM và trong nhiều trường hợp phải tiêm thuốc cản quang để chẩn đoán đầy đủ. 3. Chẩn đoán gíám biệt 3.1. Giãn đài bể thận, niệu quản do giảm trương lực, sau khi giải phóng tắc nghẽn hay do trào ngược bàng quang niệu quản: Hình ảnh trên NĐTM: tiểu đài giãn không căng; bể thận bờ trong thẳng, bờ ngoài tựa vào cơ đái chậu; niệu quản giãn có dấu ấn mạch máu; hiện tượng chậm bài tiết thường không nặng. 3.2. Tắc nghẽn không thường xuyên: hay gặp là ở đoạn nối bể thận niệu quản (hội chứng nối cao). Thường khó chẩn đoán, phải chỉ định nghiệm pháp lợi tiểu khi chụp NĐTM, sẽ thấy giãn đường bài xuất rõ, giúp chẩn đoán hội chứng tắc. [...]... gấu Trong số ít bệnh nhân có dấu sỏi gảy, do nhu mô thận lớn nhanh hơn sỏi làm sỏi gảy và di lệch vị trí Chẩn đoán gợi ý khi có sự kết hợp + Khối có mạch, có hạt vàng, đôi khi có hốc, xuất phát từ thận, nhưng thường thâm nhiễm vùng quanh thận và cạnh thận + Sỏi thận, thường sỏi san hô Chẩn đoán gián biệt với adénocarcinome dựa vào sự hiện diện của sỏi 3 Lao thận Lao thận có nguồn lan truyền bằng đường... phim niệu đồ tĩnh mạch và siêu âm 2 Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể thận hạt vàng I Viêm thận bể thận mãn Do sự tái phát nhiều lần viêm thận bể thận cấp; sự trào ngược liên tục ở gai thận làm tổn thương từ từ nhu mô thận (vỏ và tuỷ) dẫn đến viêm thận kẻ xơ hóa, không nung mủ, với các mảng xơ co kéo giữa vỏ thận và đài thận biến dạng, xen kẽ các vùng nhu mô còn lành Lâm sàng là những đợt bán... rỗng âm, là những ổ hoại tử; bao quanh đài bể thận có sỏi, ứ mủ Chụp CLVT thấy thận lớn, bể thận bị co kéo, có sỏi, mỡ xoang thận được thay tổ chức xơ Nhu mô được thay bởi các khối giảm âm là u hạt vàng (xanthoma) các hốc và các đài thận ứ nước Có thể thấy lan rộng khoang quanh thận và cạnh thận, cơ đáy chậu; có thể dò vào các tạng lân cận, dò ra da Hình ảnh sỏi ở giữa và các hốc xung quanh là dấu hiệu... ngoại vi đỉnh ở xoang thận hoặc hình tròn, đồng nhất hoặc không, xen kẽ giữa vùng lành và vùng bệnh Thì bài tiết muộn sau vài giờ vùng bệnh tăng tỉ trọng so nhu mô lành do các ống thận bị tắc ngấm cản quang chậm, dấu hiệu này giúp phân biệt giữa viêm thận bể thận ổ và áp xe thận, u thận - Chèn ép đài bể thận trong viêm thận bể thận cấp ổ - Hình ảnh sợi tăng tỉ trọng ở mỡ quanh thận thấy > 90% trường... khi triệu chứng nghèo hoặc không triệu chứng cho đến khi suy thận, cao huyết áp, thiếu máu Siêu âm thấy thận nhỏ, nhu mô teo bờ lồi lỏm Nhu mô thận hơi tăng âm không phân biệt tủy vỏ thận Ứ đọng mỡ xoang thận thường gặp (lipomatose) NĐTM thấy thận nhỏ không cân xứng bên đối diện, bờ lồi lỏm, nhu mô mỏng không đều ngang với mức đài thận, đài thận này có hình chùy Trên CLVT thấy tương tự như trên NĐTM... thiếu máu thận, ứ mủ, thường một bên Nếu tắc nghẽn ở đài thận thì viêm thận bể thận khu trú (10-20%), trong khi tắc nghẽn bể thận thì tổn thương lan tỏa thận Lâm sàng không điển hình: gây, tăng bạch cầu và đôi khi có khối ở vùng hông NĐTM thấy tam chứng: thận lớn, sỏi thận (> 80%), chức năng bài tiết giảm hoặc mất Siêu âm thấy thận lớn, cấu trúc âm nhu mô bất thường: không phân biệt tuỷ võ, bị thay... cạnh đài thận nhiễm khuẩn 5 Thận ứ nước nhiễm khuẩn - Thận ứ mủ Là những cấp cứu chẩn đoán và điều trị Nhiễm khuẩn xẩy ra ở phần cao hệ tiết niệu đang tắc nghẽn, thường điều trị kháng sinh ít hiệu quả Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn, đôi khi có khối ở hông đau, và thận ứ nước Trên siêu âm thấy giãn các đài bể thận, nước tiểu có hồi âm, đôi khi thấy sỏi đài bể thận, nhu mô thận có thể... nề, bóng thận hơi lớn giảm âm nhẹ, mất phân biệt tuỷ vỏ, sỏi · NĐTM ít nhạy, trong 25% trường hợp có dấu hiệu thận lớn nhẹ, các đài thận hiện hình kém và chậm, niêm mạc bể thận có hình các thớ do phù nề, thấy sỏi và triệu chứng tắc · Chụp cắt lớp vi tính phát hiện khá nhạy trong > 75% trường hợp, với điều kiện tiêm cản quang nhanh và chụp xoắn ốc nhiều thì (thì vỏ thận và thì bài tiết muộn): - Thận tăng... 2 Viêm thận bể thận hạt vàng (pyelonephrite xanthogranulomateuse) Do nhiễm khuẩn gram - (Proteus, E coli) thầm lặng, mãn tính gây phản ứng tổ chức bào loại hạt vàng (yellow tumor - like masses containing lipid - laden histiocytes) Tổ chức bào thay thế nhu mô thận, làm cho thận lớn Trên nguyên tắc bệnh phát triển sau tắc nghẽn do sỏi, có thiếu máu thận, ứ mủ, thường một bên Nếu tắc nghẽn ở đài thận thì... bể thận, phản ứng quanh thận, mô thận cản quang và đánh gía sơ bộ chức năng thận NĐTM rất ít lợi ích vì thường thận giảm chức năng 6 Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt 6.1 Viêm bể thận- niệu quản dạng khuyết Nhiễm trùng đường tiểu lâu ngày dẫn đến thoái hóa dần dần thành niệu quản, biểu hiện trên phim chụp NĐTM là những hình khuyết nhỏ ở dọc thành niệu quản và không gây nghẽn 6.2 Hoại tử gai thận . mô lành do các ống thận bị tắc ngấm cản quang chậm, dấu hiệu này giúp phân biệt giữa viêm thận bể thận ổ và áp xe thận, u thận. - Chèn ép đài bể thận trong viêm thận bể thận cấp ổ. - Hình. CLVT của viêm thận bể thận hạt vàng. I. Viêm thận bể thận mãn Do sự tái phát nhiều lần viêm thận bể thận cấp; sự trào ngược liên tục ở gai thận làm tổn thương từ từ nhu mô thận (vỏ và tuỷ). thay thế nhu mô thận, làm cho thận lớn. Trên nguyên tắc bệnh phát triển sau tắc nghẽn do sỏi, có thiếu máu thận, ứ mủ, thường một bên. Nếu tắc nghẽn ở đài thận thì viêm thận bể thận khu trú (10-20%),