ÐỘNG KINH – PHẦN 1 pot

ÐỘNG KINH – PHẦN 1 MỤC TIÊU HỌC TẬP 1.Trình bày phân loại động kinh của Tổ chức Y tế thế giới 1981. 2.Liệt kê được nguyên nhân gây động kinh triệu chứng. 3.Xử trí đựơc động kinh thường gặp và cấp cứu được trạng thái động kinh. I.ÐẠI CƯƠNG 1. Ðịnh nghĩa Ðộng kinh là những cơn ngắn, định hình, đột khởi, có khuynh hướng chu kỳ và tái phát do sự phóng điện đột ngột quá mức từ vỏ não hoặc qua vỏ não của những nhóm nơron, gây rối loạn chức năng của thần kinh trung ương (cơn vận động, cảm giác, giác quan, thực vật, ), điện não đồ ghi được các đợt sóng kich phát. Mất ý thức cũng là biểu hiện thường gặp trong hoặc sau cơn. Ðịnh nghĩa trên đồng thời cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán. 2. Dịch tễ học Ðộng kinh là một bệnh phổ biến, chiếm khoảng 0,5-2% dân số, ba phần tư số ca xảy ra trước lứa tuổi 20. Tỷ lệ mới mắc cơn động kinh đầu tiên theo tuổi giao động từ 18,9 đến 190/100.000 dân và nam đều cao hơn nữ ( nam:nữ =1,7:1,2). Tỷ lệ hiện mắc động kinh hoạt động ở các nước phát triển dao động trong khoảng 3,7 đến 8/1.000 dân. Ở Việt Nam theo Lê Quang Cường và Nguyễn Văn Hướng (2002) nghiên cứu tại Sóc Sơn Hà Nội là 5/1.000 dân. Nghiên cứu dịch tễ học động kinh ở Rochester 1935-1979, ở Bordeau và của Luhdof 1986 trong 5 năm cũng cho thấy tần suất cao nhất là trước lứa tuổi 20 sau đó thấp hơn và sau tuổi 60 lại có chiều hướng tăng lên. Ðộng kinh sau 20 tuổi có nhiều khả năng do tổn thương thực thể tại não. Thể lâm sàng động kinh thường gặp nhất là cơn lớn chiếm khoảng 81 đến 86,1% và thấy ở các nước đang phát triển cao hơn các nước phát triển. Ðộng kinh vắng ý thức từ 0,8 đến 11%. Ðộng kinh cục bộ từ 3 đến 72%. Còn loại không phân loại là 1,2 đêïn 20%. II. SINH LÝ BỆNH Ðã có nhiều công trình nghiên cứu nhưng đến nay chỉ biết được các hiện tượng điện sinh lý, sự thay đổi chuyển hóa, xảy ra trong cơn và sau cơn. Bản chất động kinh là gì vẫn còn bí ẩn. Ðặc trưng bệnh lý quan sát được trong cơn động kinh là cơn phóng điện kịch phát, thành từng đợt và lặp đi lặp lại của một quần thể nơron. Thấy có sự khử cực mạnh ở màng tế bào (còn gọi là sự di chuyển vị trí khử cực), xảy ra ở các nơron của ổ động kinh làm nảy sinh một điện thế hoạt động. Trong cơn động kinh có nhiều phản ứng chuyển hóa não xảy ra như tăng kali và giảm canxi ngoài tế bào, giải phóng một lượng bất thường các chất dẫn truyền thần kinh và các peptide thần kinh, tăng lưu lượng máu nơi tổn thương, tăng hấp thụ glucose tại chỗ. Các hiện tượng chuyển hóa trên vừa là hậu quả, vừa là nguyên nhân gây tăng kích thích các nơron góp phần tạo ra ổ động kinh và lan truyền cơn động kinh. Có nhiều cơ chế khác nhau để gây được cơn động kinh thực nghiệm trên não bình thường hoặc bệnh lý. Mọi sự tăng kích thích hay giảm ức chế đều làm tăng quá mức tính kích thích của nơron dẫn tới một phóng điện thành ổ. Phương pháp thường dùng để gây động kinh thực nghiệm trên động vật những năm gần đây là dựa vào cơ chế làm nghẽn ức chế như dùng chất đối kháng axit gama - aminobutiric (GABA). GABA là một dẫn truyền thần kinh loại ức chế, nên các chất đối kháng nó gây co giật ở người và động vật. Người ta cho rằng một số thể động kinh toàn thể là do một sự bất thường của hệ thống ức chế GABA và cũng đã chứng minh nhiều loại thuốc như phenobarbital, benzodiazepine và axit valproic làm tăng sự ức chế của GABA, do đó có tác dụng chống cơn động kinh. Bằng phương pháp kích thích hóa, lý có thể gây cơn động kinh. Như ở người bằng một dòng điện với cường độ nào đó dễ dàng gây động kinh. Cơn này tự duy trì ngoài các kích thích ban đầu. Các kích thích dưới ngưỡng không gây động kinh nhưng nếu lặp đi lặp lại, định hình trong khoảng cách đều, các phản ứng sẽ được tích lũy và đến một lúc nào đó một kích thích tương tự có thể gây động kinh. Các cơn động kinh tự phát cũng có thể xảy ra không cần có kích thích mới được gọi là sự nhen nhóm. Nói tóm lại tăng cường tính kích thích của nơron là kết quả của sự phối hợp 2 yếu tố: - Ngưỡng của động kinh mà mức độ di truyền đã được xác định. - Sự bất thường về chuyển hóa, tổn thương não làm ngưỡng nói trên hạ thấp tạm thời hoặc vĩnh viễn. Bệnh động kinh có đặc tính lặp đi lặp lại nhiều cơn, còn cơn động kinh có thể chỉ một phản ứng nhất thời do rối loạn thoáng qua do hạ glucose máu, sốt, III. PHÂN LOẠI ÐỘNG KINH Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1981 1. Theo lâm sàng - Cơn cục bộ + Cơn cục bộ đơn thuần (vận động, cảm giác, thần kinh thực vật) + Cơn cục bộ phức tạp +Cục bộ toàn bộ hóa. - Cơn toàn thể + Cơn vắng ý thức (cơn bé) + Cơn cứng - giật cơ (cơn lớn) + Cơn giật cơ + Cơn mất trương lực + Cơn co cứng cơ. - Cơn bổ sung + Ðộng kinh liên tục + Trạng thái động kinh + Cơn không xếp loại 2. Theo nguyên nhân - Ðộng kinh triệu chứng - tổn thương thực thể khu trú ở não. - Ðộng kinh nguyên phát (vô căn) 3. Theo điện não đồ - Loại phóng điện kịch phát khu trú là động kinh cục bộ. - Loại cơn biểu hiện các đợt phóng điện kịch phát, đồng thời đối xứng, lan tỏa hai bên, loại này tương ứng với cơn toàn thể . IV. NGUYÊN NHÂN 1. Ðộng kinh vô căn Có thể có yếu tố di truyền thấy trong 10 - 25%. Do sự đột biến gen đơn độc di truyền liên quan đến kênh ion trên các gen mã hoá (4 hay (2 của các thụ thể nicotinic, acetylcholin, kênh kali phụ thuộc. 2. Ðộng kinh triệu chứng Có tổn thương não mắc phải. 2.1. Chấn thương sọ não - Cơn động kinh đầu tiên thường xảy ra trong vòng 5 năm sau chấn thương, rất hiếm sau 10 năm (có ý nghĩa trong giám định bệnh tật). - Còn sang chấn sọ cổ điển phổ biến hơn, gây nhiều dạng động kinh trừ cơn vắng ý thức và cơn giật cơ hai bên. - Sau phẫu thuật sọ não. 2.2. U não Phần lớn u trên lều. Ở người lớn (20 - 50 tuổi) 75% các cơn động kinh do u. So với các nguyên nhân khác động kinh do u chiếm 10%. U hay gây động kinh u lành tính, u tế bào ít nhánh, u màng não, u tế bào hình sao. Rất ít khi là do u acï tính hoặc do di căn (từ ung thư phổi, vú ). 2.3. Nguyên nhân mạch máu - Tai biến mạch máu não: Các cơn gặp trong tụ máu (xuất huyết) thường ở giai đoạn cấp, còn ở thể nhồi máu não lại vào giai đoạn thành sẹo. - Phồng động tĩnh- mạch: Thường phát hiện bởi một cơn động kinh, sau phẫu thuật thì vẫn còn 2/3 có cơn động kinh do sẹo. 2.4. Nhiễm khuẩn nội sọ - Apxe não (26%) - Viêm não, viêm màng não trong giai đoạn cấp nhất là ở trẻ em. 2.5. Ký sinh trùng: Ấu trùng sán lợn, giun chỉ. 2.6. Các nguyên nhân khác - Rượu - Rối loạn điện giải: Hạ K + , Ca ++ , giảm hoặc tăng Na + máu. - Thiếu O2 cấp, ngộ độc CO2, heroin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chống sốt rét, INH, cai thuốc ngủ, bệnh Alzheimer, Creutzfield - Jakob, u điểm mù (bệnh xơ cũ Bourneville) xơ cứng rải rác, do phương thức di truyền phức tạp liên quan đến môi trường V. TRIỆU CHỨNG HỌC 1. Lâm sàng 1.1. Cơn cục bộ - Cơn động kinh cục bộ đơn thuần vận động (cơn Bravais - Jackson) do tổn thương thùy trán lên (vận động) giật khu trú nửa người, lan từ phần này đến phần khác gọi là hành trình Jackson tay - chân - mặt ; lưỡi - mặt - tay ; chân - mặt - tay. Mất ý thức thường xãy ra khi lan lên mặt. Vị trí khởi đầu có giá trị định khu tổn thương. Sau cơn có thể có liệt gọi là liệt Todd, nó sẽ thoái lui trong vài giờ. - Cơn cục bộ cảm giác ít gặp hơn có khi đi kèm cơn vận động. - Cơn động kinh thực vật (động kinh não trung gian). Có hoặc không có mất ý thức, đỏ bừng mặt và cổ, vã mồ hôi có khi chỉ nửa người, sởn gai ốc, tim đập chậm hoặc nhanh, đột ngột hạ huyết áp, nấc, ngáp, sốt, ớn lạnh, đau bụng - Cơn cục bộ phức tạp (động kinh thái dương, cơn tâm thần -vận động) gồm các nhóm triệu chứng sau: + Các ảo giác: Ngửi mùi khó chịu, vị khó chịu, nhìn thấy cảnh như xa la û(trong giấc mộng), cảm giác chưa nhìn thấy, sợ, lo âu, cười ép buộc + Ðộng tác tự động: Cơn nhai, liếm miệng, tặc lưỡi, nuốt liên tục, làm các động tác như lái xe, cởi khuy áo, quay đầu mắt từ từ, hát định hình, đi lang thang sau cơn kèm trạng thái mộng mị và có động tác tự động nên dễ gây nguy hiểm cho người khác bằng hành vi phạm pháp, gây án mạng, hiếp dâm, ăn cắp, - Cơn cục bộ toàn bộ hóa: Bắt đầu cục bộ thường là vận động chuyển nhanh sang cơn lớn nếu không hỏi kỹ hay không quan sát kỹ thì khó phát hiện. Lúc này cần phải dựa vào điện não đồ (kịch phát một ổ sau toàn bộ hóa ở ütất cả các đạo trình) hoặc sau cơn để lại dấu khu trú . 1.2. Cơn toàn thể - Ðộng kinh cơn lớn: Trước khi xảy ra cơn có thể có nhức đầu, đầy hơi, rầu rĩ, lạnh lùng ít giờ hoặc ít ngày. Triệu chứng báo trước (50%) aura thường là bất thường cảm giác, vận động, co cứng cơ chi trên, các ảo giác, rối loạn tâm thần nhưng chỉ kéo dài 1/10 giây. Cơn thật sự có 3 giai đoạn: + Giai đoạn co cứng: Ðột ngột ngã xuống bất tĩnh nên có thể gây thương tích, các chi duỗi cứng, các ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang một bên, hàm nghiến chặt có thể cắn vào lưỡi, hai mắt trợn ngược, tím vì không thể thở được do cơ ngực co cứng bất động, tiểu dầm hiếm hơn là đại tiện không tự chủ. Giai đoạn này kéo dài 10-20 giây. + Giai đoạn giật: Cơ thân và chi giật liên tiếp, ngắn, mạnh, có nhịp; hai mắt giật ngang hoặc giật lên. Có thể cắn phải lưỡi, sùi bọt mép. Giai đoạn này kéo dài 1- 2 phút, ít khi quá 6 phút. + Giai đoạn duỗi: Hôn mê, các cơ doãi ra, phản xạ gân xương giảm, có thể có Babinski, thở bù lại mạnh, nhanh, ồn ào, thở ngáy sau vài phút tỉnh lại, không nhớ những gì đã xảy ra. Giai đoạn này thường 5-10 phút. Loại cơn này xuất hiện đầu tiên vào lứa tuổi 10-20 (80% các trường hợp), nếu ít cơn thì đáp ứng tốt với điều trị. - Ðộng kinh cơ bé (cơn vắng ý thức): Gồm nhiều loại nhưng chung một số đặc điểm là thường gặp ở trẻ em, các cơn ngắn từ 1/10 - 10 giây, nhiều cơn trong ngày. Thường đột ngột mất ý thức hoàn toàn nên bất động, rơi chén đũa khi ăn, ngừng công việc, Có thể không hoặc mất trương lực, giật cứng cơ đó là cơn vắng phức tạp. Tuổi thường gặp 3-12 tuổi, tiến triển có 3 khả năng: + Hết cơn. + Tiếp tục duy trì cơn 6%. [...]... Giúp xác định động kinh, loại cơn, vị trí ở động kinh Tuy nhiên điện não đồ bình thường không loại được động kinh, ngược lại 10 -15 % người bình thường có bất thường điện não không bao giờ lên cơn Gibbs và Lennox mô tả 3 loại cơn điển hình : - Ðộng kinh cơn bé: Sóng biên độ cao đỉnh tròn, tần số 3 chu kỳ giây đi kèm nhọn gọi là nhọn - sóng, đồng thời trên tất cả đạo trình - Ðộng kinh cơn lớn: Trước... lượng xấu 1. 3 Cơn bổ sung - Ðộng kinh liên tục: Cơn này tiếp cơn kia (nhiều cơn) nhưng giữa các cơn không rối loạn ý thức (cơn vắng ý thức, cơn lớn, Kojewnicow ) -Trạng thái động kinh: Các cơn liên tiếp nhau giữa các cơn bệnh nhân có rối loạn ý thức thường là hôn mê Thông thường gặp trạng thái động kinh từ động kinh cơn lớn hoặc cơn động kinh cục bộ vận động toàn bộ hóa 2 Cận lâm sàng 2 .1. Ðiện não... cao, tần số nhanh trên tất cả các kênh tương ứng với giai đoạn co cứng cơ Sau 10 - 30 giây các gai tạo thành gai sóng chậm tương ứng giai đoạn co giật; sau đó tần số gai giảm lần và số lượng sóng chậm nhiều lên ban đầu sóng chậm 3 chu kì giây sau đó 1 chu kì giây tương ứng giai đoạn doãi cơ - Ðộng kinh cục bộ phức tạp (động kinh thái dương, tâm thần - vận động) Biểu hiện bằng các sóng chậm, điện thế... hiện bằng các sóng chậm, điện thế cao đỉnh vuông, tần số 2 -4 chu kỳ giây Xen kẻ với sóng nhanh biên độ thấp (do cử động) Loại động kinh này ghi rõ khi ngủ Ngoài cơn có nhọn 2 pha, 3 pha, sóng (, ( ở vùng thái dương với biên độ cao * Có khi phải kích thích để bộc lộ cơn động kinh trên điện não bằng thở sâu, kích thích ánh sáng, tiếng động, ngủ tự nhiên, 2.2.Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân như chụp . ÐỘNG KINH – PHẦN 1 MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày phân loại động kinh của Tổ chức Y tế thế giới 19 81. 2.Liệt kê được nguyên nhân gây động kinh triệu chứng. 3.Xử trí đựơc động kinh. tễ học Ðộng kinh là một bệnh phổ biến, chiếm khoảng 0,5-2% dân số, ba phần tư số ca xảy ra trước lứa tuổi 20. Tỷ lệ mới mắc cơn động kinh đầu tiên theo tuổi giao động từ 18 ,9 đến 19 0 /10 0.000. đang phát triển cao hơn các nước phát triển. Ðộng kinh vắng ý thức từ 0,8 đến 11 %. Ðộng kinh cục bộ từ 3 đến 72%. Còn loại không phân loại là 1, 2 đêïn 20%. II. SINH LÝ BỆNH Ðã có nhiều công