HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ - PHẦN 1 pot

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ - PHẦN Hẹp van động mạch chủ (HC) nguyên nhân thường gặp gây tắc nghẽn đường tống máu thất trái Các nguyên nhân khác bao gồm hẹp van động mạch chủ màng xơ, hẹp van động mạch chủ tim phì đại hẹp van động mạch chủ I Nguyên nhân chế bệnh sinh A Các nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ Hẹp van ĐMC bẩm sinh: dạng hẹp van ĐMC hay gặp người lớn bệnh van ĐMC có hai van, chiếm 1-2% dân số, chủ yếu nam giới Van ĐMC thường thối hố vơi sớm Một số dạng HC khác dính van, van cánh Hẹp van ĐMC mắc phải: a Hẹp thối hố vơi hố dạng bệnh thường gặp nhất, trội tuổi 70-80 Quá trình rối loạn chuyển hố canxi bệnh Paget, bệnh thận giai đoạn cuối làm tăng q trình vơi hố Các yếu tố nguy bệnh mạch vành thúc đẩy nhanh q trình vơi hố van bị thoái hoá b Hẹp van ĐMC thấp tim đơn mà không kèm bệnh van hai Thấp tim gây xơ hố, vơi hố, dính van mép van ĐMC, dày van bờ Hình 15-1 Van ĐMC vơi hố B Sinh lý bệnh Hẹp van ĐMC đặc trưng trình hẹp dần lỗ van ĐMC gây tăng dần hậu gánh cho thất trái Để trì cung lượng tim, thất trái phải bóp với sức bóp tâm thu cao hơn, làm tăng áp lực lên thành tim, dẫn đến phì đại đồng tâm, nhờ bình thường hố sức ép lên thành tim (theo định luật Laplace: sức ép lên thành tim = áp lực ´ đường kính + ´ độ dày tim), song lại làm giảm độ giãn nở thất trái Thất trái giãn làm giảm trình đổ đầy thất trái thụ động giai đoạn đầu thời kỳ tâm trương Tiền gánh thất trái phụ thuộc nhiều vào co bóp nhĩ trái Thất trái dầy, lực bóp gia tăng, thời gian tâm thu kéo dài, làm tăng mức độ tiêu thụ ôxy tim Khi suy tim, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng làm giảm áp lực tưới máu động mạch vành, gây đè ép động mạch nhỏ tim phía nội tâm mạc, làm giảm cung cấp ôxy cho tim, gây biểu đau ngực C Diễn biến tự nhiên bệnh Tiến triển hẹp van ĐMC đặc trưng giai đoạn kéo dài không biểu triệu chứng diện tích lỗ van ĐMC < 1,0 cm2 Nói chung, chênh áp trung bình qua van ĐMC tăng khoảng mmHg/năm diện tích lỗ van giảm khoảng 0,12-0,19 cm2/năm Do tốc độ tiến triển khác nhau, tất bệnh nhân HC cần tuyên truyền kỹ triệu chứng báo hiệu tiến triển bệnh Tỷ lệ sống gần bình thường khơng có triệu chứng Nguy đột tử < 2%/năm bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng mà khơng có triệu chứng Nhưng phát triển triệu chứng năng, tỷ lệ sống cịn giảm xuống nhanh chóng khơng mổ: a Khi bệnh nhân có đau ngực tỷ lệ sống cịn đạt 50% sau năm, b Khi có ngất tỷ lệ sống đạt 50% sau năm, c Khi có suy tim thời gian sống trung bình < năm d Đột tử xảy bệnh nhân HC có triệu chứng rối loạn nhịp thất bệnh nhân phì đại rối loạn chức thất trái rối loạn nhịp thứ phát thiếu máu tim I Triệu chứng lâm sàng Nên nghĩ đến chẩn đoán HC trước bệnh nhân có tiếng thổi tâm thu tống máu bờ phải phía xương ức, lan lên động mạch cảnh Phần lớn bệnh nhân khám chưa có triệu chứng nhiên buộc phải hỏi kỹ để phát tiền sử đau ngực, choáng váng, ngất dấu hiệu khác suy tim Tiền sử hẹp eo ĐMC gợi ý bệnh van ĐMC có hai van, ngược lại bệnh nhân chẩn đốn van ĐMC có hai van, phải đo huyết áp động mạch tứ chi để loại trừ hẹp eo ĐMC Tiền sử thấp tim gợi ý nguyên nhân HC di chứng thấp tim A Triệu chứng năng: thường gặp hẹp van ĐMC mức độ nặng Đau ngực tăng tiêu thụ ôxy tim cung cấp ôxy cho tim bị giảm xơ vữa mạch vành 25% số bệnh nhân khơng đau ngực có bệnh mạch vành, 40-80% số bệnh nhân HC đau ngực có kèm bệnh mạch vành Chống váng, ngất: tắc nghẽn cố định đường tống máu thất trái giảm khả tăng cung lượng tim, bệnh nhân HC tụt huyết áp nặng tình giảm sức cản ngoại vi dẫn đến choáng váng ngất Biểu suy tim: rối loạn chức tâm thu chức tâm trương Theo tiến triển bệnh, xơ hoá tim dẫn tới giảm co bóp Các chế bù trừ nhằm làm tăng thể tích lịng mạch làm tăng áp lực thất trái cuối tâm trương, tăng áp lực mao mạch phổi bít gây ứ huyết phổi Các tình trạng gây rối loạn đổ đầy thất trái rung nhĩ tim nhanh đơn gây biểu suy tim B Triệu chứng thực thể Bắt mạch: triệu chứng bật HC mạch cảnh nẩy yếu trễ (pulsus parvus et tardus), dấu hiệu tốt cho phép ước lượng mức độ HC giường Một số bệnh nhân lớn tuổi bắt mạch lại thấy gần giống bình thường giảm độ chun giãn thành mạch, nên gây ước lượng thấp mức độ HC Bắt mạch ngoại vi giảm có HC nặng Đơi sờ thấy rung miu tâm thu dọc theo động mạch cảnh bệnh nhân HC khít Có thể sờ thấy rung miu tâm thu khoang liên sườn II bên phải bệnh nhân HC 2 Sờ thấy mỏm tim đập rộng, lan tỏa thất trái phì đại chưa lớn hẳn Đối với số trường hợp, sờ thấy mỏm tim đập đúp, tương ứng với sóng a hay tiếng T4 thất trái giãn nở a Nghe tim: tiếng bệnh lý bao gồm: Thổi tâm thu tống máu phía bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt cường độ cao vào đầu-giữa tâm thu Mức độ HC nặng, tiếng thổi dài hơn, mạnh đạt cực đại chậm (cuối kỳ tâm thu) Tuy nhiên cường độ tiếng thổi không liên quan chặt với mức độ hẹp cường độ tiếng thổi giảm nhẹ cung lượng tim giảm nhiều chức thất trái giảm nặng Trường hợp van ĐMC có hai van, cịn di động, nghe tiếng mở van ĐMC trước tiếng thổi tâm thu b Tiếng T1 nói chung khơng thay đổi HC, nhiên chức tâm thu thất trái rối loạn nặng tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, âm sắc T1 giảm tượng đóng sớm giảm lực tác động đóng van hai Thành phần chủ tiếng T2 giảm HC khít, T2 trở nên nhẹ gọn (đơn độc) nghe thấy thành phần phổi tiếng T2 Một số bệnh nhân HC nặng có tiếng T2 tách đôi nghịch thường kéo dài thời gian tống máu thất trái qua lỗ van hẹp khít T2 tách đôi nghịch thường gặp tắc nghẽn đường tống máu thất trái khác bloc nhánh trái Tiếng T3 dấu hiệu chức tâm thu thất trái Tiếng T4 xuất nhĩ trái co bóp tống máu vào buồng thất trái có độ giãn hẹp van ĐMC khít c Ngồi ra, gặp tiếng thổi hở van ĐMC hẹp thường kèm hở van Hiện tượng Gallevardin xảy số trường hợp hẹp van ĐMC nặng, vơi hố: thành phần âm sắc cao tiếng thổi lại lan xuống mỏm tim, dễ lẫn với tiếng thổi hở van hai kèm theo d Nhịp tim nhanh lúc nghỉ bệnh nhân HC nặng dấu hiệu tình trạng cung lượng tim giảm thấp III A Các xét nghiệm chẩn đốn Điện tâm đồ: thường có dày nhĩ trái (80%) phì đại thất trái (85%) Rối loạn nhịp xảy ra, chủ yếu giai đoạn cuối đa số rung nhĩ, có kèm bệnh van hai Bloc nhĩ thất gặp có ápxe vịng van biến chứng viêm nội tâm mạc B Xquang ngực: có giá trị chẩn đốn hình ảnh hồn tồn bình thường Bóng tim giống hình ủng phì đại thất trái đồng tâm Hình tim thường to có rối loạn chức thất trái có HoC phối hợp Một vài hình ảnh khác bắt gặp hình ảnh vơi hố van ĐMC người lớn tuổi (phim nghiêng) giãn đoạn ĐMC lên sau hẹp C Siêu âm Doppler tim: siêu âm Doppler tim phương pháp lựa chọn để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ nặng hẹp chủ Các mặt cắt cạnh ức (2D TM) vị trí tốt để đánh giá chế, nguyên nhân HC đo đạc kích thước buồng tim, thành tim Đánh giá tình trạng van, nguyên nhân gây hẹp van ảnh hưởng đến buồng tim: a Các van dày, mở dạng vòm thời kỳ tâm thu gặp HC bẩm sinh thấp tim, phân biệt kiểu dày van (mặt cắt trục dài cạnh ức trái): HC thấp thường dày khu trú bờ tự nhiều so với thân van, hay có HHL kèm theo Ngược lại, HC thối hố q trình vơi hoá thường tiến triển từ thân bờ mép van, làm giảm dần di động van đến độ gần cố định Có thể sơ đánh giá mức độ HC dựa vào biên độ mở van siêu âm TM (bình thường 16-22 mm): · HC nhẹ: biên độ mở van ĐMC từ 13-15 mm · HC vừa: biên độ mở van ĐMC từ 8-12 mm · HC nặng: biên độ mở van ĐMC < mm Tuy nhiên giá trị có tính chất gợi ý, khơng hồn tồn xác, đánh giá khoảng cách số van ĐMC Kỹ thuật đo vị trí mặt cắt làm sai lạc kết đo Cung lượng tim giảm nhiều làm giảm biên độ mở van ĐMC dù khơng có HC thực b Số lượng mép van, đường đóng van hình dạng lỗ van (mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái) cho phép chẩn đốn loại HC bẩm sinh: van ĐMC có hai van, van ĐMC dạng lá-một mép dạng lá-khơng có mép van Tuy nhiên, van ĐMC vơi hố nặng việc xác định ngun nhân HC trở nên khó khăn c Phì đại giãn thất trái, giãn nhĩ trái mặt cắt trục dài cạnh ức trái hẹp van ĐMC đơn thuần, thất trái thường nhỏ có phì đại Mặt cắt bốn buồng năm buồng từ mỏm cho phép đánh giá chung chức co bóp vận động thành thất Các mặt cắt cho phép xác định mức độ hở van ĐMC kèm theo siêu âm Doppler mầu Đánh giá huyết động: a Chênh áp qua van ĐMC: thường đo Doppler liên tục sử dụng mặt cắt năm buồng từ mỏm số mặt cắt khác như: khoang liên sườn II bờ phải xương ức, hõm ức dựa công thức Bernoulli sửa đổi (P = V2) để xác định chênh áp trung bình chênh áp tối đa (tức thời đỉnh-đỉnh) ĐMC thất trái Mức độ HC phân loại dựa vào chênh áp qua van ĐMC: · HC nhẹ: chênh áp tối đa < 40 mmHg chênh áp trung bình < 20 mmHg · HC vừa: chênh áp tối đa: 40-70 mmHg chênh áp trung bình: 20-40 mmHg · HC nặng: chênh áp tối đa > 70 mmHg chênh áp trung bình > 40 mmHg Một số yếu tố làm tăng giả tạo chênh áp qua van ĐMC như: có kèm hở van ĐMC, màng ngăn van ĐMC, tình trạng tăng cung lượng tim, đo sau nhát ngoại tâm thu, lấy nhát bóp khơng đại diện (khi rung nhĩ) lẫn với phổ hở van hai Hình 15-2 Phổ Doppler liên tục hẹp van ĐMC b Diện tích lỗ van ĐMC: đo theo nguyên lý phương trình liên tục: Diện tích van ĐMC = p ´ r2 ´ VTITT / VTIĐMC Trong đó: VTITT tích phân vận tốc theo thời gian dịng chảy tâm thu vị trí buồng tống máu thất trái (Doppler xung với cửa sổ Doppler cách van ĐMC cm mặt cắt buồng tim); VTIĐMC tích phân vận tốc theo thời gian dịng chảy qua vị trí van ĐMC bị hẹp; r bán kính buồng tống máu thất trái (mặt cắt trục dài, sát vòng van ĐMC) Mức độ hẹp van ĐMC phân loại dựa vào diện tích lỗ van sau: · HC nhẹ: diện tích lỗ van > 1,5 cm2 · HC vừa: diện tích lỗ van từ 1-1,5 cm2 · HC nặng: diện tích lỗ van < cm2, diện tích < 0,75 cm2 (< 0,5 cm2/m2 diện tích da) coi hẹp van ĐMC khít c Chỉ số VTITT/VTIĐMC: < 0,3 tương ứng với hẹp van ĐMC nặng, < 0,25 tương ứng với HC khít Chỉ số khơng phụ thuộc vào lưu lượng tim tránh sai sót đo đường kính buồng tống máu thất trái, có ích trường hợp hẹp van ĐMC khít rối loạn chức thất trái nặng Tuy nhiên, cần lưu ý số có tỷ lệ sai sót cao đường kính buồng tống máu thất trái rộng > 2,2 cm hẹp < 1,8cm Siêu âm tim qua thực quản: đo trực tiếp diện tích lỗ van (2D), khó lấy phổ Doppler dịng chảy qua van bị hẹp Cơng cụ có ích để đánh giá hình thái van ĐMC bệnh hẹp van ĐMC bẩm sinh Siêu âm gắng sức: nhằm phân biệt trường hợp hẹp van ĐMC thực có rối loạn chức tâm thu thất trái nặng (nên chênh áp qua van thấp) với trường hợp giả hẹp (bệnh lý ảnh hưởng đến tim từ trước, có kèm hẹp van ĐMC nhẹ, nên rối loạn chức tâm thu thất trái chênh áp thấp qua van ĐMC) trường hợp giả hẹp khơng có cải thiện sau mổ Dobutamine truyền với liều tăng dần từ đến 20 mg/kg/phút để tăng dần cung lượng tim, sau dùng siêu âm tim kiểm tra bước diện tích lỗ van chênh áp qua van ĐMC Cần ngừng nghiệm pháp bệnh nhân tụt áp, đau ngực xuất rối loạn nhịp tim  ...b Hẹp van ĐMC thấp tim đơn mà không kèm bệnh van hai Thấp tim gây xơ hố, vơi hố, dính van mép van ĐMC, dày van bờ Hình 1 5 -1 Van ĐMC vơi hố B Sinh lý bệnh Hẹp van ĐMC đặc trưng trình hẹp dần... độ HC dựa vào biên độ mở van siêu âm TM (bình thường 1 6-2 2 mm): · HC nhẹ: biên độ mở van ĐMC từ 1 3 -1 5 mm · HC vừa: biên độ mở van ĐMC từ 8 -1 2 mm · HC nặng: biên độ mở van ĐMC < mm Tuy nhiên giá... van ĐMC) Mức độ hẹp van ĐMC phân loại dựa vào diện tích lỗ van sau: · HC nhẹ: diện tích lỗ van > 1, 5 cm2 · HC vừa: diện tích lỗ van từ 1- 1 ,5 cm2 · HC nặng: diện tích lỗ van < cm2, diện tích