BỆNH CẦU THẬN MẠN I. ĐỊNH NGHĨA Bệnh cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương cầu thận, tiến triển từ từ, kéo dài nhiều năm. Các triệu chứng đặc trưng là phù, huyết áp cao, protein niệu, hồng cầu niệu, nhưng cũng có thể chỉ có protein và hồng cầu niệu đơn độc. Cuối cùng sẽ dẫn đến suy thận mạn ngày càng nặng dần. Do có nhiều nguyên nhân và tổn thương giải phẫu bệnh học cũng khác nhau nên hiện nay nhiều tác giả đề nghị gọi là “hội chứng cầu thận mạn”. II. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân khởi đầu của viêm cầu thận mạn có thể là: - Sau viêm cầu thận cấp. - Sau viêm cầu thận có hội chứng thận hư. - Sau các bệnh hệ thống (Lupus …) hoặc chuyển hóa (đái tháo đường)… - Sau các bệnh di truyền (hội chứng Alport …). - Không rõ nguyên nhân khởi đầu: bệnh nhân đến trong tình trạng viêm cầu thận mạn rõ, thậm chí giai đoạn muộn mà không thấy có tiền sử bệnh viêm cầu thận. III. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC Ở giai đoạn chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ, sinh thiết thận có thể cho biết các thể tổn thương mô bệnh học: - Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa. - Viêm cầu thận màng. - Viêm cầu thận màng tăng sinh. - Viêm cầu thận ổ, mảnh. - Xơ hóa cầu thận ổ. - Viêm cầu thận IgA (bệnh Berger). IV. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1. Lâm sàng: - Phù: nhẹ, trung bình hoặc nặng, tái phát nhiều lần. - Đái ít: lượng nước tiểu thay đổi tùy từng bệnh nhân và từng giai đoạn bệnh. Viêm cầu thận mạn ở giai đoạn càng tiến triển thì tình trạng thiểu niệu càng rõ. - Cao huyết áp: Ở giai đoạn chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ tỷ lệ bệnh nhân cao huyết áp thấp. Ở suy thận giai đoạn III, IV tỷ lệ bệnh nhân có cao huyết áp > 80%. - Thiếu máu: Khi chưa có suy thận, không có thiếu máu hoặc chỉ thiếu máu nhẹ. Khi có suy thận, thiếu máu xuất hiện và ngày càng nặng dần, đôi khi liên quan chặt chẽ với các giai đoạn suy thận. - Các triệu chứng biểu hiện hội chứng urê máu cao: (khi đã có suy thận rõ). Nôn, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, các biểu hiện tim mạch, thần kinh, các biểu hiện lâm sàng của toan máu (thở sâu, rối loạn nhịp thở) và nặng nhất là hôn mê do urê máu cao. 2. Cận lâm sàng: - Protein niệu: Thường rõ. Khi protein niệu ≥ 3,5 g/24giờ là có hội chứng thận hư đi kèm. Tuy nhiên, khi suy thận đã đến giai đoạn nặng thì protein niệu thường < 1 g/24giờ. - Hồng cầu niệu: Hay gặp đái máu vi thể, ít khi có đái máu đại thể. Khi có đái máu đại thể tái phát nhiều lần trên lâm sàng thì thường là biểu hiện của bệnh cầu thận IgA. - Trụ niệu: Bao gồm trụ hồng cầu, trụ hạt. Tuy nhiên không phải trụ niệu lúc nào cũng có. - Urê, creatinin, acid uric máu tăng, mức lọc cầu thận giảm khi có suy thận. - Điện giải: . K+ máu thường tăng khi có suy thận. . Ca++ máu giảm ở suy thận cuối giai đoạn II trở đi. . Na+ máu thường giảm do phù và ăn nhạt. . Hồng cầu, huyết sắc tố giảm khi có suy thận. - Siêu âm thận: Kích thước thận bình thường khi chưa có suy thận. Thận teo nhỏ đều 2 bên khi có suy thận. Mức độ teo nhỏ tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của suy thận và tùy theo nguyên nhân khởi đầu. - X quang: Bóng thận teo nhỏ, đều ở hai bên ở giai đoạn đã suy thận. Khi chưa có suy thận, nếu chụp UIV sẽ thấy hình ảnh đài bể thận bình thường. - Sinh thiết thận: Trong giai đoạn chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ độ I, II có thể tiến hành sinh thiết thận. Qua sinh thiết thận, sẽ cho biết loại tổn thương mô bệnh học. V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào: - Phù: tiền sử phù, tái phát nhiều lần. - Đái ít. - Cao huyết áp. - Thiếu máu. - Protein niệu. - Hồng cầu niệu, trụ hạt, trụ hồng cầu. - Suy thận: urê, creatinin máu, acid uric máu tăng, mức lọc cầu thận giảm. - Siêu âm, X quang thận: hai thận teo nhỏ đều (rõ ở giai đoạn đã có suy thận). - Sinh thiết thận: sinh thiết thận để khẳng định viêm cầu thận mạn tiềm tàng (chưa có triệu chứng lâm sàng) và để chẩn đoán loại tổn thương mô bệnh học. 2. Chẩn đoán giai đoạn: 2.1. Giai đoạn viêm cầu thận mạn tiềm tàng: Chưa có triệu chứng lâm sàng, chỉ có protein niệu, hồng cầu niệu đơn độc. 2.2. Giai đoạn viêm cầu thận mạn có triệu chứng: Các triệu chứng như: phù, cao huyết áp xuất hiện nhưng chưa có suy thận. 2.3. Giai đoạn viêm cầu thận mạn có hội chứng thận hư: Viêm cầu thận kèm hội chứng thận hư tái phát nhiều đợt. 2.4. Giai đoạn viêm cầu thận mạn suy thận: Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của viêm cầu thận mạn, khi đã xuất hiện thì ngày càng nặng dần từ giai đoạn I đến giai đoạn IV. 3. Chẩn đoán phân biệt: 3.1. Xơ mạch thận lành tính (cao huyết áp): cao huyết áp xuất hiện trước các triệu chứng khác. Protein niệu thường < 1 g/24giờ. 3.2. Xơ mạch thận ác tính (cao huyết áp ác tính): Huyết áp cao nặng, khó đáp ứng với điều trị, nhiều biến chứng phù tạng, có thể có suy thận cấp tiến triển nặng nhanh trong một thời gian ngắn. 3.3. Viêm thận bể thận mạn tính: Trong viêm thận bể thận mạn tính, bệnh nhân thường có tiền sử nhiễm trùng tiết niệu, viêm thận bể thận cấp, sỏi thận tiết niệu … Bệnh không có phù trong một thời gian dài, trừ khi có suy thận mạn tính nặng. Protein niệu thấp, ít khi quá 1 g/24giờ. Bạch cầu niệu nhiều, vi khuẩn niệu (+) khi có đợt cấp. Khi có suy thận, siêu âm thận thấy 2 thận teo nhỏ không đều, bờ thận gồ ghề. Nếu có điều kiện làm UIV (suy thận nhẹ, creatinin máu < 280 µmol/l) thấy đài thận tù, bẹt, bể thận giãn. IV. ĐIỀU TRỊ Không có thuốc điều trị đặc hiệu. Chủ yếu là điều trị triệu chứng tùy theo từng giai đoạn của bệnh. 1. Giai đoạn viêm cầu thận mạn chưa có suy thận: Nếu viêm cầu thận mạn tiềm tàng không có triệu chứng lâm sàng thì chỉ cần theo dõi định kỳ. Nếu có triệu chứng lâm sàng thì chủ yếu là điều trị triệu chứng: - Điều trị phù: . Ăn nhạt, hạn chế lượng nước đưa vào. . Lợi tiểu Furosemid từ liều thấp 40mg x 1 viên/24giờ đến liều cao hơn nhằm đạt được lượng nước tiểu như mong muốn: 1,5-1,8 lít/24giờ. - Điều trị cao huyết áp: . Ăn nhạt, hạn chế lượng nước đưa vào. . Lợi tiểu: Furosemid 40mg x 1 viên/24giờ đến liều cao hơn nếu còn phù. . Thuốc hạ áp, các nhóm thuốc đều dùng được. Khi có suy tim không dùng thuốc chẹn bêta giao cảm. Có thể chọn 1 trong các thuốc: Nifedipin 20 mg x 1-2 viên/24giờ. Amlor 5 mg x 1-2 viên/24giờ Renitec 5 mg x 1-2 viên/24giờ. Logimax 5/50 x 1-2 viên/24giờ. Coversyl 4 mg x 1-2 viên/24giờ. Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với nhóm ức chế men chuyển (Renitec, Coversyl) có thể giúp bảo vệ nhu mô thận lâu dài. Điều trị cần thường xuyên, theo dõi định kỳ về lâm sàng và chức năng thận. Nếu bệnh nhân viêm cầu thận có hội chứng thận hư, bên cạnh việc điều trị triệu chứng, cần điều trị thuốc có giảm miễn dịch theo phác đồ điều trị hội chứng thận hư (Corticoid, Cyclophosphamid, …). Nếu có nhiễm khuẩn họng cần điều trị kháng sinh không độc thận kết hợp một đợt từ 7-10 ngày. Điều trị bệnh chính nếu có: đái tháo đường, Lupus … 2. Giai đoạn viêm cầu thận mạn, suy thận mạn: Ở giai đoạn có suy thận mạn, ngoài việc điều trị triệu chứng cần điều trị suy thận mạn tùy thuộc vào giai đoạn suy thận. Điều trị bảo tồn với suy thận từ giai đoạn I đến giai đoạn II, hoặc điều trị thay thế thận suy ở giai đoạn suy thận giai đoạn cuối. . chưa có suy thận. 2.3. Giai đoạn viêm cầu thận mạn có hội chứng thận hư: Viêm cầu thận kèm hội chứng thận hư tái phát nhiều đợt. 2.4. Giai đoạn viêm cầu thận mạn suy thận: Suy thận mạn là hậu. là “hội chứng cầu thận mạn . II. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân khởi đầu của viêm cầu thận mạn có thể là: - Sau viêm cầu thận cấp. - Sau viêm cầu thận có hội chứng thận hư. - Sau các bệnh hệ thống. BỆNH CẦU THẬN MẠN I. ĐỊNH NGHĨA Bệnh cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương cầu thận, tiến triển từ từ, kéo dài nhiều năm. Các triệu