Bài 31 THốNG PHONG (GOUTTE) MụC TIêU 1. Nêu đợc những yếu tố dịch tễ học của bệnh Goutte. 2. Nêu đợc nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Goutte theo YHCT & YHHĐ. 3. Chẩn đoán đợc bệnh Goutte nguyên phát và thứ phát theo YHHĐ và các thể bệnh theo YHCT. 4. Trình bày đợc những nguyên tắc và phơng pháp điều trị Goutte theo YHCT & YHHĐ. 5. Giải thích đợc cơ sở lý luận của việc điều trị Goutte bằng YHCT. 1. ĐạI CơNG Bệnh Goutte (hay hội chứng Goutte) là danh từ dùng để chỉ một nhóm tình trạng bệnh lý gồm nhiều thời kỳ viêm khớp tái đi tái lại, tơng ứng với sự hiện diện của các tinh thể acid uric hoặc tinh thể muối urat ở trong dịch khớp. Trong nhiều trờng hợp có thể có sự tích tụ các tinh thể này ở ngoài khớp nh ở trong thận, trong một số mô dới da. Có hai loại chính: Goutte nguyên phát: có tính chất di truyền. Goutte thứ phát: thờng là hậu quả tiến triển của một bệnh hay là hậu quả của việc sử dụng thuốc lâu ngày (nh thuốc lợi tiểu, aspirin liều thấp). Tần suất xuất hiện: 90% trờng hợp Goutte nguyên phát xảy ra ở đàn ông, nếu ở phụ nữ chỉ thấy xảy ra ở tuổi mãn kinh mà thôi. Goutte thứ phát hay gặp ở phụ nữ mắc bệnh tim mạch, có tăng huyết áp hoặc những bệnh nhân có bệnh ác tính về máu (bệnh đau tủy Kahler, bệnh bạch cầu kinh thể tủy, đa hồng cầu), bị bệnh thận mạn hoặc bị ngộ độc chì. Theo thống kê ở châu Âu: bệnh Goutte chiếm 0,02 đến 0,2% dân số, chủ yếu ở nam giới (chiếm tỷ lệ 95%), thờng xuất hiện ở tuổi trung niên (30 - 40 tuổi). ở Việt Nam theo thống kê của Bệnh viện Bạch Mai: bệnh Goutte chiếm 1,5% các bệnh về xơng khớp. 538 Copyright@Ministry Of Health 2. NGUYêN NHâN Và Cơ CHế BệNH SINH 2.1. Theo y học cổ truyền 2.1.1 Nguồn gốc và sự chuyển hóa acid uric Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh Goutte là acid uric. ở ngời bình thờng: acid uric trong máu giữ mức độ cố định: nam 5mg% và nữ 4mg%. Tổng lợng acid uric trong cơ thể là 1000mg và lợng này luôn luôn đợc chuyển hóa (sinh mới và thải trừ). a. Sinh mới Acid uric đợc tạo thành từ 3 nguồn: Thoái biến từ chất có nhân purin do thức ăn mang vào. Thoái biến từ chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân ADN và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra). Tổng hợp các purin từ con đờng nội sinh. Ngoài sự hình thành acid uric từ ba nguồn trên còn cần có sự tham gia của các men nuclease, xanthin oxyclase, hypoxanthin, guanin phosphoribosyl transferase (HGPT). b. Thải trừ Để cân bằng, hàng ngày acid uric đợc thải trừ ra ngoài, chủ yếu theo đờng thận (450 - 500mg/24h) một phần qua đờng phân và một số cùng với các đờng khác 200mg. 2.1.2. Nguyên nhân gây tăng lợng acid uric Tăng bẩm sinh (bệnh Lesch - Nyhan): do thiếu men HGPT nên lợng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ, bệnh có biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp. Bệnh này rất hiếm và rất nặng. Goutte nguyên phát: gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa, quá trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng nhiều acid uric. Goutte thứ phát: acid uric trong cơ thể tăng do + ăn nhiều thức ăn có chứa nhiều purin (gan, phủ tạng động vật, thịt, cá, nấm, tôm, cua), uống nhiều rợu. Đây cũng là tác nhân tác động gây bệnh cả nguyên phát và thứ phát. + Do tăng cờng thoái biến purin nội sinh (phá hủy nhiều tế bào tổ chức) nh bệnh đa hồng cầu, bệnh bạch cầu mạn thể tủy, Hodgkin, sarcom hạch, đau tủy xơng hoặc do sử dụng những thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh ác tính. + Giảm thải acid uric qua thận do viêm thận mạn tính hoặc suy thận làm acid uric ứ lại gây bệnh. 539 Copyright@Ministry Of Health 2.1.3. Cơ chế bệnh sinh Khi lợng acid uric trong máu tăng cao (trên 7mg% hay 416,5àmol/l) và tổng lợng acid uric trong cơ thể tăng thì sẽ lắng đọng lại ở một số tổ chức và cơ quan dới dạng tinh thể acid uric hay urat monosodic. Lắng đọng ở màng hoạt dịch gây viêm khớp. Lắng đọng ở thận (nhu mô thận và đài bể thận). Lắng đọng ở các nội tạng và cơ quan, gây các biểu hiện bệnh Goutte ở nơi này: + Sụn xơng, sụn khớp, sụn vành tai, thanh quản. + Gân: gân Achille, các gân duỗi các ngón. + Tổ chức dới da: khuỷu, mắt cá, gối. + Thành mạch, tim. + Mắt. Trong bệnh Goutte, urat monosodic lắng đọng ở thành hoạt dịch sẽ gây một loạt các phản ứng: Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm nh kininigen và kallicreinogen trở thành kinin và kallicrein gây phản ứng viêm ở thành hoạt dịch. Từ phản ứng viêm các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi tinh thễ urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozym) các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh. Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và giảm độ pH, môi trờng càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài. Do đó trên lâm sàng thấy 2 thể bệnh Goutte: Thể bệnh Goutte cấp tính, quá trình viêm xảy ra trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt, rồi lại tái phát. Thể bệnh Goutte mạn tính quá trình lắng đọng urat nhiều và kéo dài, biểu hiện viêm liên tục không ngừng. 2.1.4. Biểu hiện lâm sàng a. Giai đoạn nồng độ acid uric trong máu cao và cha biểu hiện trên lâm sàng Hay gặp ở nam lúc tuổi dậy thì và nữ lúc tuổi mãn kinh. Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận (10 - 40%) do sỏi urat trớc. 540 Copyright@Ministry Of Health b. Giai đoạn Goutte cấp tính Goutte cấp tính đợc biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tính và dữ dội của ngón chân cái (khớp bàn ngón), thờng xảy đến bất thình lình. Cơn Goutte cấp có thể khởi phát sau một số điều kiện thuận lợi nh: Sau một bữa ăn nhiều thịt rợu. Sau chấn thơng hoặc phẫu thuật. Lao động nặng, đi lại nhiều, mang giày quá chật. Xúc động, cảm động. Nhiễm khuẩn cấp. Sau khi dùng một số thuốc lợi tiểu nh nhóm chlorothiazid, tinh chất gan, vitamin B12, steroid Khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu báo trớc nh rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, mệt mỏi, đái nhiều và nóng buốt, sốt nhẹ Cơn thờng xảy ra vào ban đêm, khoảng 2 - 3 giờ sáng: đau nhức dữ dội ở khớp bàn ngón chân cái, càng lúc càng đau nhiều, đến nỗi đụng vào tấm chăn mền cũng không sao chịu đợc. Cơn đau kéo dài đến sáng thì dịu dần, đến đêm hôm sau lại bắt đầu đợt đau nh cũ. Một cơn Goutte cấp tính có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần. Bệnh nhân có sốt, có thể kèm theo rét run, nhiệt độ từ 38 - 39 0 C. Sốt càng cao nếu bệnh nhân càng đau nhiều. Nơi khớp đau nhức sẽ có dấu hiệu viêm khớp cấp, da đỏ láng, phù nhẹ, có nhiều tĩnh mạch nổi lên. Hết cơn, bệnh nhân sẽ ngứa ở khớp, tróc da, khớp bị cứng từ 1 - 2 ngày rồi trở lại bình thờng không di chứng. Cơn cấp tính có thể tái phát nhiều lần, 7% không có cơn Goutte cấp lần II, nhng phần lớn cơn Goutte cấp lần II xảy ra từ sau một năm cho tới 10 năm. c. Goutte mạn tính Diễn tiến chậm, có thể có hoặc không có, kèm theo các đợt cấp. Nếu có các đợt này xảy ra ít hơn, thời gian đau ngắn hơn. Goutte mạn biểu hiện bằng dấu hiệu nổi ở các u cục (tophi) và viêm đa khớp mạn tính, do đó gọi là Goutte lắng đọng. Tophi là những cục tinh thể acid uric hoặc muối urat có ở màng khớp, sụn khớp, gân cơ, mô dới da. Tophi xuất hiện một cách kín đáo, lớn chậm, không di động, cứng dần, hình thể không đều, không đau nhng sự hiện diện ở khớp có thể làm cứng dần và đa tới biến dạng khớp. Da nơi tophi xuất hiện 541 Copyright@Ministry Of Health dễ bị loét, rò lỗ, chảy ra một chất trắng nh phấn. Tophi ít khi bị nhiễm trùng nhng nếu bội nhiễm rất khó chữa lành. Biến dạng khớp: khớp nào ở giai đoạn Goutte mạn tính cũng đều có thể bị tổn thơng cả. Thờng bị thơng tổn ở nhiều khớp một lúc và là các khớp nhỏ ngoại biên. Khớp không đau lúc nghỉ ngơi nhng đau và cứng khớp khi hoạt động. d. Biến chứng nội tạng Khoảng 1/3 trờng hợp bệnh nhân đau sau cơn Goutte có cơn đau quặn thận do có sự thành lập sỏi urat. Một số bệnh nhân có chức năng thận thay đổi, diễn tiến bệnh thận rất chậm. 2.1.5. Biểu hiện cận lâm sàng Acid uric máu tăng. Bạch cầu tăng Tốc độ lắng máu bình thờng hoặc tăng ít. Dịch khớp đục. Bạch cầu tăng nhiều 10.000 - 70.000/mm 3 ; phần lớn là bạch cầu đa nhân, lợng mucin giảm, nồng độ glucose và acid uric tơng tự nh trong máu. X quang khớp: + Goutte cấp cha có biến đổi trên X quang. + Goutte mạn: khoảng cách 2 đầu xơng hẹp lại, có hiện tợng mọc thêm xơng ở đầu xơng và có hiện tợng tạo hang ở trong xơng. 2.2. Nguyên nhân bệnh sinh theo y học cổ truyền Goutte (hay thống phong) đợc mô tả nh trên nằm trong phạm trù chứng tý thể hàn tý, thấp tý, hàn thấp tý và chứng lịch tiết phong. Nguyên nhân bệnh là do ba thứ tà khí phong, hàn, thấp vào tích tụ lâu ngày trong cơ thể, mà cơ thể lại có can thận bất túc: can h không nuôi dỡng đợc cân mạch; thận h không làm chủ đợc cốt tủy. H nhiệt kết hợp với khí huyết ứ trệ do tà khí tích tụ gây bế tắc làm cho khớp xơng sng nóng đau không co duỗi vận động đợc. Đau càng dữ dội về đêm, trời lạnh đau tăng, chờm nóng đỡ đau. Nếu bệnh tiến triển nhanh và mạnh hơn thì gọi là bạch hổ lịch tiết. 3. CHẩN ĐOáN 3.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng có acid uric tăng cao trong máu. 542 Copyright@Ministry Of Health 3.2. Chẩn đoán phân biệt Cơn Goutte cấp cần chẩn đoán phân biệt với: + Cơn giả Goutte: là bệnh viêm khớp của ngời già, do sự lắng đọng của những tinh thể calci trong dịch khớp, đôi khi cũng có xảy ra ở ngời trẻ và thơng tổn tiến triển nhanh chóng ở nhiều khớp. Bệnh xuất hiện ở hai phái nh nhau. Cơn giả Goutte cấp cũng tơng tự nh Goutte cấp nhng thờng là tổn thơng khớp to (nhất là gối, cũng có thể thấy ở khớp cổ tay, cổ chân, mắt cá, cột sống lng, ngón cái chân) và thời gian đau ngắn hơn 1-2 tuần. X quang cho thấy hiện tợng hóa vôi ở sụn. Dịch khớp chứa các tinh thể calci và giả tophi là những cục tinh thể calci kết lại thành từng đám. Bệnh điều trị không hiệu quả với colchicin. + Viêm khớp cấp trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp. + Viêm khớp mủ. + Viêm khớp do chấn thơng. + Thoái hóa khớp. Goutte mạn tính: cần phải phân biệt tất cả các trờng hợp viêm khớp gây biến dạng khớp nh thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp. 4. ĐIềU TRị THEO y học cổ truyền 4.1. Mục đích Chấm dứt cơn Goutte cấp càng nhanh càng tốt. Ngừa tái phát. Ngừa biến chứng bằng cách ngăn ngừa sự lắng đọng của các tinh thể acid uric hoặc muối urat. Tránh các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện Goutte. 4.2. Cụ thể Điều trị cơn Goutte cấp thờng dùng colchicin ở liều tấn công. Có thể dùng phenylbutazon hoặc indocid để tăng sự thải acid. Ngừa tái phát: có thể dùng colchicin liều thấp và dùng các thuốc probenecid, allopurinol hoặc sulfinpyrazon để tăng sự thải acid uric. Chế độ ăn uống và sinh hoạt: 543 Copyright@Ministry Of Health + Kiêng rợu và các thuốc kích thích nh ớt, cà phê v.v + Hạn chế thức ăn có nhiều purin. + Uống nhiều nớc (2 lít/ngày). + Tránh làm việc quá sức, tránh lạnh, tránh ăn uống quá mức. + Khi phẫu thuật hoặc các bệnh toàn thân cần chú ý theo dõi acid uric máu để điều trị kịp thời. 4.3. Điều trị theo y học cổ truyền 4.3.1. Goutte nguyên phát Y học cổ truyền mô tả trong chứng thống tý hay hàn tý. Đau dữ dội ở một khớp trời lạnh đau tăng, đêm đau nhiều không ngủ đợc. Hàn khí nhiều hay hành bệnh đi xuống làm cho khớp xơng, da thịt 2 chân nặng nề hoặc sng nhức. Phép chữa chung: tán hàn, khu phong, trừ thấp và hành khí hoạt huyết. a. Thể hàn tý Phép trị: tán hàn làm chính, sơ phong táo thấp làm phụ và gia thêm thuốc ôn thông vì tính chất của hàn là ngng trệ. Các bài thuốc: + Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia thêm các vị thuốc nh phụ tử 8g, quế chi 8g (xem Bệnh học và điều trị II, trang 334). + Bài Ô đầu thang gia giảm gồm: phụ tử chế 8g, ma hoàng 12g, bạch thợc 12g, hoàng kỳ 12g, phục linh 12g, cam thảo 8g. Phân tích bài thuốc: Vị thuốc Tác dụng Vai trò Phụ tử Bổ hỏa, trợ dơng, trục hàn tà Quân Ma hoàng Phát hãn, giải biểu Thần Bạch thợc Liễm âm, dỡng huyết chỉ thống Thần Hoàng kỳ Bổ khí, cố biểu Tá Phục linh Lợi thủy, thẩm thấp Tá Lá sa -kê Trừ đàm thấp Tá Cam thảo Ôn trung, diều hòa các vị thuốc Sứ + Bài Ngũ tích tán gia giảm 544 Copyright@Ministry Of Health Phân tích bài thuốc: Vị thuốc Tác dụng Vai trò Can khơng Ôn trung, trục hàn, thông mạch Quân Nhục quế Ôn lý, khử hàn Quân Ma hoàng Phát hãn, giải biểu Thần Đơng quy Hoạt huyết, dỡng huyết Thần Xuyên khung Hoạt huyết, chỉ thống Thần Bạch chỉ Trấn thống, giải biểu Tá Thơng truật Ôn trung, hoá đàm Tá Tần giao Trừ phong thấp, th cân, hoạt lạc Tá Hậu phác Táo thấp, kiện tỳ Tá Trần bì Kiện tỳ, lý khí, hoá đàm Tá Bán hạ Giáng khí, trừ thấp, hoá đàm Tá Phục linh Lý khí, hoá đàm Tá Bạch thợc Dỡng huyết, chỉ thống Tá Cam thảo Ôn trung, hoà vị Sứ b. Lịch tiết phong Nếu ở giai đoạn cấp khớp sng to, đau nhức dữ dội, co duỗi khó khăn, phát sốt thì dùng bài Bạch hổ quế chi thang gia vị (gồm: thạch cao, quế chi, tri mẫu, thơng truật, hoàng bá, tang chi, ngạnh mễ, phòng kỷ). Nếu qua giai đoạn cấp thì dùng bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm (gồm: độc hoạt, phòng phong, tang ký sinh, tế tân, tần giao, đơng quy, đảng sâm, phục linh, ngu tất, đỗ trọng, quế chi, thục địa, bạch thợc, phụ tử chế, cam thảo). 4.3.2. Goutte thứ phát Tùy thuộc vào thể bệnh chính kèm theo Goutte nh thận âm h, can âm hoặc can huyết h, tỳ thận dơng h mà dùng bài thuốc cho thích hợp nhng vị thuốc chính là lá sa kê từ 20 đến 30g. Thí dụ: Goutte thứ phát trên tăng huyết áp thể can thận âm h thì dùng nh sau Bài Bổ can thận Đơng quy 12g Hoài sơn 12g Thục địa 16g Trạch tả 12g Sài hồ 12g Hà thủ ô 12g Thảo quyết minh 12g Gia thêm lá sa kê 20g - 30g 545 Copyright@Ministry Of Health Dùng độc vị lá sa kê 50g sắc uống dới dạng trà hằng ngày, kèm thêm bài thuốc Lục vị nếu có thận âm h; kèm thêm bài thuốc Bát vị nếu có tỳ thận dơng h .v.v. Tự lợng giá Câu hỏi 5 chọn 1: chọn câu đúng 1. Tần suất xuất hiện Goutte A. 90% ở giới nam, từ 20 tuổi trở lên B. 95% ở giới nam trung niên, tuổi từ 30-40 tuổi C. 65% ở giới nữ trung niên từ 40 tuổi trở lên D. 65% ở giới nam sau khi mắc bệnh tim mạch E. Tất cả các yếu tố trên đều đúng 2. Cơ chế sinh ra Goutte là do lợng acid uric trong máu tăng cao và A. Giảm thải qua thận, làm ứ lại acid uric ở thận gây bệnh B. Lắng đọng ở thận gây viêm thận, rồi suy thận, làm acid uric ứ lại gây bệnh C. Hoạt hoá yếu tố Hageman kích thích các bổ thể tiền chất gây viêm khớp D. Lắng đọng ở màng hoạt dịch khớp hoạt hoá các yếu tố Hageman tại chỗ, kích thích các tiền chất gây viêm, tạo nên phản ứng viêm khớp E. Tạo nên phản ứng viêm làm tăng chuyển hoá làm giảm độ toan và đây là điều kiện gây ra Goutte 3. Biểu hiện nào sau đây là đặc trng của cơn Goutte cấp A. Nổi các u cục (tophi) và viêm đa khớp mạn tính B. Sng khớp, kèm theo rối loạn tiêu hoá, sốt và tiểu nhiều nóng buốt C. Sng nóng đau dữ dội ngón chân cái kèm sốt cao và xảy đến bất thình lình D. Khớp ngón cái sng to nổi các u cục (tophi) loét, rò lỗ, chảy ra chất trắng nh phấn E. Sng khớp to có nóng đỏ kèm sốt cao, nhiều khớp viêm cùng một lúc 4. Bài thuốc Ngũ tích tán gia giảm có tác dụng A. Ôn thông, sơ phong, táo thấp, hoá đàm 546 Copyright@Ministry Of Health B. Ôn trung, tán hàn, hoá đàm C. Tán hàn, ôn thông, sơ phong, táo thấp D. Tán hàn, trấn thống, lý khí, hoá đàm E. Ôn lý, khứ hàn, sơ phong, hoá đàm 5. Vị thuốc ma hoàng trong bài Ngũ tích tán (gồm: ma hoàng, bạch chỉ, can khơng, nhục quế, thơng truật, hậu phác, trần bì, bán hạ, phục linh, đơng quy, xuyên khung, bạch thợc, tần giao, cam thảo) có vai trò và tác dụng A. Phát hãn, giải biểu: vai trò quân B. Phát hãn, giải biểu: vai trò thần C. Trấn thống, giải biểu: vai trò quân D. Trấn thống, giải biểu: vai trò thần E. Phát hãn, giải biểu: vai trò tá 6. Bài Bạch hổ quế chi thang gia vị chỉ định điều trị Goutte thể A. Thể thấp tý giai đoạn cấp B. Lịch tiết phong giai đoạn cấp C. Lịch tiết phong giai đoạn mạn D. Thể nhiệt tý giai đoạn cấp E. Thể nhiệt tý giai đoạn mạn 7. Bài thuốc Ô dầu thang gia giảm (gồm: phụ tử, ma hoàng, bạch thợc, hoàng kỳ, phục linh, cam thảo) dùng chỉ định điều trị Goutte thể A. Hàn tý B. Thấp tý C. Hàn thấp tý D. Hàn tý giai đoạn cấp E. Thấp tý giai đoạn cấp 8. Bài thuốc Bổ can thận (gồm: đơng quy, thục địa, hoài sơn, sài hồ, trạch tả, hà thủ ô, thảo quyết minh gia thêm lá sa kê) có chỉ định điều trị Goutte A. Nguyên phát kèm tăng huyết áp trên can thận âm h B. Thứ phát trên tăng huyết áp thể can thận âm h C. Nguyên phát giai đoạn mạn thể can thận âm h D. Nguyên phát giai đoạn cấp thể can thận âm h E. Thứ phát mọi giai đoạn thể can thận âm h 547 Copyright@Ministry Of Health . truyền Goutte (hay thống phong) đợc mô tả nh trên nằm trong phạm trù chứng tý thể hàn tý, thấp tý, hàn thấp tý và chứng lịch tiết phong. Nguyên nhân bệnh là do ba thứ tà khí phong, hàn, thấp. Bài 31 THốNG PHONG (GOUTTE) MụC TIêU 1. Nêu đợc những yếu tố dịch tễ học của bệnh Goutte. 2. Nêu đợc nguyên. huyết, dỡng huyết Thần Xuyên khung Hoạt huyết, chỉ thống Thần Bạch chỉ Trấn thống, giải biểu Tá Thơng truật Ôn trung, hoá đàm Tá Tần giao Trừ phong thấp, th cân, hoạt lạc Tá Hậu phác Táo thấp,