Sơ lược về khởi phát chuyển dạ (phần III) PHẦN III: KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG OXYTOCIN VÀ CÁC THUỐC KHÁC 1. OXYTOCIN Là chuỗi peptide gồm 9 acid amin đựơc sản xuất ở hạ đồi và được tiết ra bởi thùy sau tuyến yên theo dạng xung. Oxytocin được thải ra khỏi máu ngoại biên bởi gan, thận và chuyển hóa bởi enzyme oxytocinase được sản xuất lượng nhiều bởi nhau và mô thai. Oxytocin có khoảng 1% hiệu quả kháng bài niệu của vasopressin, thấy rõ khi dùng liều cao oxytocin truyền tĩnh mạch. Tiêm mạch nhanh oxytocin gây hạ huyết áp và nhịp tim nhanh do hiệu quả ngọai ý lên sự giãn cơ trơn thành mạch. Oxytocin có thể dùng bằng đường tĩnh mạch, tiêm dưới da, tiêm bắp, hấp thu qua niêm mạc má. Dùng đường tĩnh mạch oxytocin ảnh hưởng mô có thụ thể oxytocin và là cách dùng hiệu quả. Dùng oxytocin làm tăng tần số, thời gian co, và cường độ cơn co tử cung. Sự đáp ứng oxytocin rất khác nhau và tử cung tăng động có thể xảy ra ở bất kỳ liều dùng nào tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Khi tử cung tăng động cần phải ngưng dùng thuốc hoặc giảm liều sử dụng ngay. Trong thai kỳ bình thường nồng độ oxytocin huyết thanh tăng dần theo tuổi thai, tăng cao nhất trong chuyển dạ. Sự nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin tăng dần theo sự gia tăng thụ thể oxytocin, bắt đầu từ tuần 20 của thai kỳ. Trước 34 tuần sự nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytocin không nhiều, nhưng vào những ngày dự sanh thì sự nhạy cảm này tăng lên do thụ thể oxytocin ở màng rụng và cơ tử cung tăng nhiều vào những tuần gần ngày dự sanh, và khi chuyển dạ bắt đầu thì sự đáp ứng của cơ tử cung đối với oxytocin rất lớn. Chính vì thế oxytocin đạt hiệu quả trong tăng co hơn là KPCD. Chứng cứ từ Cochrane qua 110 thử nghiệm lâm sàng với hơn 11000 sản phụ cho thấy so với Prostaglandins, tỉ lệ thất bại trong KPCD sau 24 giờ dùng Oxytocin khi CTC chưa thuận lợi thì cao hơn 1 cách có ý nghĩa [47]. Ngược lại, khi CTC đã được làm “chín muồi” bằng các tác nhân khác, tiếp tục giục sanh với Oxytocin đem lại hiệu quả cao. Từ mô tả sử dụng lâm sàng đầu tiên vào thập niên 1940 vẫn còn nhiều tranh cãi về cách dùng oxytocin thích hợp và tốt nhất. Có nhiều phác đồ khác nhau liên quan đến khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin. Có thể chia thành 2 nhóm: Phác đồ “liều thấp”: liều khởi đầu thấp, tăng liều chậm, liều tối đa thấp. Phác đồ “liều cao”: liều khởi đầu cao, tăng liều nhanh, liều tối đa cao (bảng) Bảng V-2. Liều Oxytocin dùng truyền tĩnh mạch trong KPCD [4] So sánh giữa 2 phác đồ trên cho thấy dùng Oxytocin liều cao làm rút ngắn được chuyển dạ hơn, nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất hiện con gò cường tính và xuất hiện nhịp tim thai bất thường dẫn đến việc phải giảm liều hoặc thậm chí ngưng tăng co. Tuy nhiên tỉ lệ thất bại giữa 2 nhóm (hệ quả là mổ lấy thai) thì như nhau [48]. Phác đồ thông dụng tại Việt Nam là phác đồ liều thấp [10]: º Khởi đầu oxytocin: Lập đường truyền tĩnh mạch với dung dịch Glucose 5%, chai 500ml, hòa 5UI oxytocin, chỉnh giọt tốc độ thấp nhất có thể được, thường V giọt/ph, tương đương tốc độ 3mUI/ph. Nếu dùng bơm tiêm điện, bắt đầu với tốc độ 2 đến 2.5 mUI/ph º Tăng liều oxytocin: Nếu cơn co không đạt yêu cầu, tăng tốc độ truyền oxytocin lên dần dần, mỗi lần điều chỉnh giọt cách nhau 30ph. Biên độ 1 lần điều chỉnh là 1.5 đến 2.5 mUI/ph. Khi đạt cơn co mong muốn, duy trì tốc độ truyền ổn định cho đến khi sanh. Trong phần lớn trường hợp tốc độ truyền 12mUI/ph sẽ giúp mang lại cơn co có hiệu quả. Nếu cơn co tử cung không đạt yêu cầu ở tốc độ truyền 20mUI/ph (40 giọt/ph) có thể xem xét tăng nồng độ oxytocin trong dịch truyền nhằm tránh quá tải dịch và dễ điều chỉnh liều oxytocin. Tốc độ truyền 20mUI/ph là tốc độ rất cao, quyết định tăng nồng độ oxytocin trong dịch truyền phải được cân nhắc kỹ. Sau khi đã truyền hết 5UI oxytocin mà vẫn chưa tạo được cơn co cần thiết cần tạm ngưng khởi phát chuyển dạ và thực hiện lại vào ngày hôm sau. Nếu đã đến giới hạn 32mUI/ph mà vẫn không khởi phát được chuyển dạ có thể xem như khởi phát chuyển dạ thất bại. Có vài phác đồ thử sử dụng tốc độ truyền oxytocin cao hơn nhưng không có bằng chứng khởi phát chuyển dạ thành công. º Cần theo dõi: Mạch và huyết áp sản phụ trong quá trình khởi phát chuyển dạ, cơn gò tử cung và tim thai phải được theo dõi chặt chẽ bằng monitor sản khoa nếu được. Mỗi 30ph một lần, thực hiện khám và ghi chép trên sản đồ về thời gian, tần số cơn co trong 10ph, nhịp tim thai ngay sau cơn co. Giảm hoặc ngưng truyền oxytocin ngay nếu có rối loạn cơn co có hoặc không kèm bất thường nhịp tim thai (dưới 100 l/ph qua ống nghe hoặc nhịp giảm đe dọa thai trên CTG). Nếu không giải quyết được, sử dụng thuốc giảm co: Salbutamol 10mg pha trong 1000ml dịch (NaCl 0.9% hoặc Lactate Ringer) truyền tĩnh mạch X giọt/ph. º Không sử dụng oxytocin 10UI trong 500ml (20mUI/ml) ở người con rạ và phụ nữ có sẹo mổ lấy thai. 2. CÁC NHÓM THUỐC KHÁC Relaxin Relaxin là 1 hormone polypetide được sản xuất bởi nang hoàng thể thai kì, có tác dụng làm mềm cổ tử cung nhờ đẩy mạnh sự tái phân bố mô liên kết. Relaxin có ưu điểm hơn các tác nhân khác ở chỗ có lẽ nhờ tác dụng điều hòa hoạt động cơ tử cung, nhờ đó giảm nguy cơ tăng động cơ tử cung. Tuy nhiên hiệu quả của Relaxin tái tổ hợp làm mềm CTC chưa được chứng minh rõ ràng [49,50,51]. Đối kháng cạnh tranh với receptor của Progesterone: Mifepristone (RU – 486), Onapristone (K98299) Mifepristone là 1 steroid đối kháng cạnh tranh receptor của progesterone có ảnh hưởng trên cả hoạt động của progesterone lẫn corticoids; trong khi đó Onapristone là chất đối kháng receptor Progesterone có chọn lọc hơn. Dùng 200 mg Mifepristone đặt âm đạo mỗi ngày trong 2 ngày có hiệu quả làm chín muồi CTC, tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu đầy đủ so sánh tác dụng của Mifepristone so với các tác nhân khác [52] [53] [54] [55] [56]. TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Induction of Labor. ACOG, 2009. 114: p. 386-397. 10. Các phương pháp gây chuyển dạ. Hướng dẫn chuẩn quốc gia, 2009. 47. Kelly AJ, T.B., Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2001. 48. Merrill DC, Z.F., Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstet Gynecol 1999. 94: p. 455. 49. Brennand JE, C.A., Leitch CR, et al, Recombinant human relaxin as a cervical ripening agent. Br J Obstet Gynaecol, 1997. 104: p. 775. 50. Bell RJ, P.M., MacLennan A, et al, A randomized, double-blind, placebo- controlled trial of the safety of vaginal recombinant human relaxin for cervical ripening. . Obstet Gynecol, 1993. 82: p. 328. 51. Kelly AJ, K.J., Thomas J, Relaxin for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001. 52. Frydman R, L.C., Baton-Saint-Mleux C, et al, Labor induction in women at term with mifepristone (RU 486): a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Obstet Gynecol, 1992. 80: p. 972. 53. Giacalone PL, T.V., Laffargue F, et al, Cervical ripening with mifepristone before labor induction: a randomized study. Obstet Gynecol, 1998. 92: p. 487. 54. Wing DA, F.M., Mishell DR, Mifepristone for preinduction cervical ripening beyond 41 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2000. 96: p. 543. 55. Stenlund PM, E.G., Aedo AR, Bygdeman M, Induction of labor with mifepristone—a randomized, double-blind study versus placebo. Acta Obstet Gynecol Scand, 1999. 78: p. 793. 56. Elliott CL, B.J., Calder AA, The effects of mifepristone on cervical ripening and labor induction in primigravidae. Obstet Gynecol, 1998. 92: p. 804. . Sơ lược về khởi phát chuyển dạ (phần III) PHẦN III: KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG OXYTOCIN VÀ CÁC THUỐC KHÁC 1. OXYTOCIN Là chuỗi peptide. thiết cần tạm ngưng khởi phát chuyển dạ và thực hiện lại vào ngày hôm sau. Nếu đã đến giới hạn 32mUI/ph mà vẫn không khởi phát được chuyển dạ có thể xem như khởi phát chuyển dạ thất bại. Có vài. oxytocin cao hơn nhưng không có bằng chứng khởi phát chuyển dạ thành công. º Cần theo dõi: Mạch và huyết áp sản phụ trong quá trình khởi phát chuyển dạ, cơn gò tử cung và tim thai phải được