ĐAU BỤNG (ABDOMINAL PAIN) 1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA ĐAU TẠNG VÀ THÂN THỂ (VISCERAL AND SOMATIC PAIN), VÀ ĐIỀU NÀY QUAN TRỌNG TRONG THỰC HÀNH NHƯ THỂ NÀO ? Những kiểu tiến triển của đau đớn thường phát hiện nguồn gốc và cho một ý niệm về quá trình bệnh lý đã tiến triển đến mức độ nào. Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân có thể mô tả cơn đau âm ỉ, ở trong sâu, có thể là đau quặn (đau tạng, visceral pain), do viêm, thiếu máu cục bộ, kích thích hóa học, hay căng giãn cơ trơn của tạng rỗng hay bao nang của các cơ quan đặc. Cơn đau này kém khu trú nhưng nói chung nằm ở nơi nào đó dọc theo đường chính diện của bụng, những ngoại lệ là thận, niệu quản, đại tràng lên, và đại tràng sigma. Về sau, khi phản ứng viêm tiến đến phúc mạc thành, cơn đau trở nên khu trú tốt hơn, ở một bên, trên cơ quan bị thương tổn, cường độ mạnh hơn (đau thân thể (somatic pain) hay đau thành (parietal pain), và không thay đổi. Đau tạng (visceral pain), khi được thay thế bởi đau thân thể (somatic pain), thường báo hiệu cần phải can thiệp ngoại khoa. Một sự hiểu biết rõ ràng quá trình cho thầy thuốc lâm sàng khả năng nhận diện chính xác hơn nguyên nhân và tốc độ tiến triển của bệnh lý. 2/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ VÀ VIÊM PHÚC MẠC TOÀN THỂ ? Khi phúc mạc kế cận một cơ quan bị bệnh trở nên bị viêm, sự ấn chẩn hay bất cứ một cử động nào của bụng gây nên sự kéo căng của màng bụng bị cảm ứng (sensitized peritoneum) và do đó, đau được khu trú ở vị trí đó (viêm phúc mạc khu trú : localized peritonitis). Nếu chất kích thích (mủ, máu, các chất chứa trong dạ dày) tràn vào trong xoang phúc mạc, thì toàn bộ bề mặt của phúc mạc có thể trở nên nhạy cảm với sự kéo căng hay cử động, và bất cứ cử động hay sự ấn chẩn nào đều có thể gây đau ở bất cứ hay tất cả mọi điểm trong xoang bụng (viêm phúc mạc toàn thể : generalized peritonitis). 3/ NHỮNG TRẮC NGHIỆM TỐT NHẤT VỀ TÍNH KÍCH THÍCH PHÚC MẠC ? Nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness) là dấu hiệu thăm khám vật lý cổ điển của viêm phúc mạc. Nơi một bệnh nhân với khả năng viêm phúc mạc toàn thể (suy kiệt rõ rệt, một cơn đau nhói mỗi lần xe cứu thương đụng phải một chỗ gồ ghề), những trắc nghiệm chuẩn để tìm nhạy câm đau dội ngược không nhất thiết là khó khăn. Việc bảo bệnh nhân ho thường gây nên cử động phúc mạc thích đáng để cho một trắc nghiệm dương tính. Khi sự thăm khám bình thường trên mọi phương diện, một trắc nghiệm rất nhạy cảm đối với kích thích phúc mạc là heel-drop jarring (Markle) test. Bảo bệnh nhân đứng, nâng cao người lên trên đầu ngón chân với đầu gối duỗi thẳng, rồi hạ mạnh người xuống trên hai gót chân với một tiếng động nghe được. Trong số các bệnh nhân với viêm ruột thừa, trắc nghiệm này được nhận thấy nhạy cảm 74%, so với 64% đối với xét nghiệm dội ngược (rebound test) chuẩn. 4/ TẠI SAO VIỆC XÁC LẬP MỐI TƯƠNG QUAN THỜI GIAN GIỮA TRIỆU CHỨNG ĐAU VÀ MỬA LÀ QUAN TRỌNG ? Nói chung, triệu chứng đau đi trước triệu chứng mửa gợi ý một bệnh lý ngoại khoa, trong khi triệu chứng mửa đi trước khởi đầu cơn đau là điển hình hơn cho một tình trạng không phải ngoại khoa. Đau vùng thượng vị, được làm giảm bởi mửa, gợi ý bệnh lý trong dạ dày hay tắc lối ra của dạ dày (gastric outlet obstruction) 5/ MỐI LIÊN HỆ GIỮA VIÊM PHÚC MẠC ĐỐI VỚI TRIỆU CHỨNG ĂN MẤT NGON. Chán ăn, nôn, và mửa tỷ lệ thuận với tình trạng nghiêm trọng và mức độ lan rộng của kích thích phúc mạc. Sự hiện diện của sự thèm ăn không loại bỏ một quá trình viêm đáng kể trên phương diện ngoại khoa, như ruột thừa viêm. Một ruột thừa viêm sau manh tràng với sự kích thích phúc mạc khu trú có thể được liên kết với rối loạn dạ dày-ruột ở mức tối thiểu, và 1/3 những bệnh nhân với viêm ruột thừa cấp không có triệu chứng chán ăn lúc thăm khám ban đầu. 6/ NÓI VỀ NHỮNG CẠM BẪY TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ NHỮNG NGƯỜI GIÀ VỚI ĐAU BỤNG CẤP TÍNH ? Tuổi cao làm cùn đi những biểu hiện của bệnh bụng cấp tính (acute abdominal disease). Đau có thể ít nghiêm trọng hơn ; sốt thuờng ít rõ rệt hơn ; và những dấu hiệu viêm phúc mạc, như đề kháng thành bụng (muscular guarding) và nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness), có thể giảm hay vắng mặt. Sự gia tăng của đếm bạch cầu ít nhạy cảm hơn nơi người già : Nơi những bệnh nhân trên 65 tuổi đòi hỏi can thiệp ngoại khoa tức thời, 39% có một đếm bạch cầu trên 10.000 so với 71% nơi bệnh nhân trẻ hơn 65 tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ toàn bộ bệnh lý ngoại khoa trong số những bệnh nhân trên 65 tuổi được nhập viện vì đau bụng là cao (từ 33% đến 39%) so với những bệnh nhân dưới 65 tuổi (16%). Viêm túi mật, tắc ruột, và viêm ruột thừa là những nguyên nhân thông thường nhất của bụng ngoại khoa cấp tính (acute surgical abdomen) nơi người già. Trong số tất cả các người già với bệnh loét dạ dày-tá tràng, 50% có triệu chứng của một bụng ngoại khoa cấp tính như là biểu hiện khởi đầu của bệnh lý này. Bởi vì những triệu chứng lâm sàng không dien hình, nên những xét nghiệm thăm dò như amylase, các trắc nghiệm chức năng gan, và alkaline phosphatase, và sự sử dụng hào phóng siêu âm hay CT scan có thể hữu ích trong nhóm tuổi này. 7/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO KHÁC PHẢI TÌM TRONG BỆNH SỬ VÌ CÓ THỂ LÀM BIẾN ĐỒI MỘT CÁCH ĐÁNG KỂ LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN VỚI ĐAU BỤNG ? Các triệu chứng và những dấu hiệu vật lý nơi những bệnh nhân với tâm thần phân liệt và bệnh đái đường có thể bị làm im lặng một cách đáng kể. Việc sử dụng narcotics, steroides, hay kháng sinh có thể làm biến đổi các dấu hiệu và các kết quả xét nghiệm một cách đáng kể. 8/ NÓI VỀ Ý NGHĨA CỦA OBSTIPATION. Obstipation (không có khả năng đi cầu hay đánh rắm) trong hơn 8 giờ mặc dầu nhu cầu muốn đại hay trung tiện) rất gợi ý tắc ruột. 9/ DẤU HIỆU SINH TỒN NÀO LIÊN KẾT MỘT CÁCH CHẶT CHẼ VỚI VIÊM PHÚC MẠC ? Tim nhịp nhanh là phổ biển với viêm phúc mạc đang tiến triển. Một sự gia tăng mạch không giải thích được có thể là một dấu hiệu sớm gợi ý rằng thăm dò ngoại khoa sớm được chỉ định. Tuy nhiên đáp ứng này có thể bị giảm bớt hay vắng mặt nơi những bệnh nhân già. 10/ THỜI GIAN ĐAU BỤNG CÓ THỂ GIÚP PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN ? Đau bụng nghiêm trọng kéo dài trong 6 giờ hoặc hơn có khả năng gây nên bởi những vấn đề có thể điều chỉnh bằng ngoại khoa. Những bệnh nhân với thời gian đau bụng dưới 48 giờ có tỷ lệ cao hơn bị bệnh ngoại khoa, so với những bệnh nhân có thời gian đau dài hơn. 11/ KỂ HAI NGUYÊN NHÂN NGOẠI KHOA THƯỜNG BỊ BỎ SÓT NHẤT CỦA ĐAU BỤNG ? Ruột thừa viêm và tắc ruột cấp tính 12/ CÓ MỘT VỊ TRÍ ĐỐI VỚI NHỮNG THUỐC GIẢM ĐAU MA TÚY TRONG XỬ TRÍ ĐAU BỤNG CẤP TÍNH CÓ NGUYÊN NHÂN KHÔNG CHẮC CHẮN KHÔNG ? Vì sợ làm che khuất các triệu chứng hay những dấu hiệu vật lý, nên việc sử dụng các thuốc giảm đau nha phiến bị cấm chỉ cho đến khi nào một chẩn đoán xác định được thiết lập. Mới đây hơn, vài tác giả đã gợi ý rằng có thể cho thuốc giảm đau nơi một số bệnh nhân được chọn lọc với các dấu hiệu sinh tồn ổn định bởi vì tác dụng giảm đau có thể làm đảo ngược vào bất cứ lúc nào sau khi cho naloxone. Pace và Burke, trong một công trình nghiên cứu trên 71 bệnh nhân với đau bụng cấp tính, đã nhận thấy rằng sự kiểm soát đau bằng morphine (so với dung dịch sinh lý) đã không có tác dụng có hại lên mức độ chẩn đoán chính xác tiền giải phẫu. Mặc dầu không xác định, một số các dữ kiện gợi ý rằng sự đánh giá bệnh đau bụng cấp tính có thể được làm dễ khi triệu chứng đau nghiêm trọng đã được kiểm soát và khi bệnh nhân có thể cộng tác một cách đầy đủ. Hội chẩn ngoại khoa nên được thực hiện và tất cả các mẫu khai đồng ý nên được điền vào đối với những bệnh nhân cần phẫu thuật trước khi cho những lượng lớn thuốc nha phiến. Các bệnh nhân đã nhận các thuốc nha phiến để giảm đau khuyên không nên rời khỏi phòng cấp cứu chống lại y lệnh. 13/ NHỮNG XÉT NGHIỆM SƠ KHỞI HỮU ÍCH NHẤT CẦN THỰC HIỆN ? Đếm máu toàn thể (CBC) với đếm phân biệt bạch cầu và xét nghiệm nước tiểu thường được khuyến nghị. Hematocrit ban đầu giúp xác định tình trạng thiếu máu có trước, và đo nhiều lần có thể phát hiện xuất huyết đang tiếp tục. Một đếm bạch cầu tăng cao gợi ý bệnh lý quan trọng nhưng không đặc hiệu. Tỷ trọng nước tiểu gia tăng phản ánh sự mất nước, và một nồng độ bilirubin tăng cao trong nước tiểu mà không có urobilinogen gợi ý tắc hoàn toàn ống mật chủ. Tiểu mủ, tiểu máu, và dipstick dương tính đối với glucose và ketone có thể phát hiện những nguyên nhân không ngoại khoa đối với đau bụng. Đối với những bệnh nhân với đau bụng vùng thượng vị hay hạ sườn phải, cần xét nghiệm lipase và chức năng gan. Amylase có thể được thêm vào nhưng không đặc hiệu. Ngoài gợi ý viêm tụy tạng, amylase có thể tăng cao với tắc mật, viêm túi mật, thủng thành sau của một loét dạ dày-tá tràng, tắc hay viêm ruột, và viêm vòi trứng. Bất cứ phụ nữ nào có khả năng mang thai đếu được xét nghiệm thai nghén. Các chất điện giải, glucose, BUN, và creatinine được chỉ định nếu có giảm thể tích máu lâm sàng (clinical hyvolemia) do mửa hay ỉa chảy nhiều, bụng trướng căng, hay chậm vài ngày sau khi bắt đầu triệu chứng và đặc biệt là nếu bệnh nhân có thể đòi hỏi gây mê tổng quát cấp cứu. Một điện tâm đồ nên được thực hiện nếu bệnh nhân trên 40 tuổi. 14/ CÓ PHẢI LUÔN LUÔN CẦN CHỤP X QUANG BỤNG KHÔNG ? Không. Các phim chụp bụng không sửa soạn có hiệu năng cao nhất khi được sử dụng để đánh giá những bệnh nhân bị nghi tắc ruột, lồng ruột, liệt ruột (ileus), khí tự do, khối u trong bụng, sỏi thận, bệnh túi mật, phình động mạch chủ, tiền căn giải phẫu bụng hay khối u, hoặc đau hay nhạy cảm đau bụng toàn thể và nghiêm trọng. Ngược lại, trong số những bệnh nhân với bệnh loét dạ dày tá tràng không có biến chứng hay mửa với lượng lớn, dầu hiện diện trong hơn 1 tuần, thoát vị thành bụng nghẽn (starngulated abdominal wall hernia), hay những chỉ định lâm sàng rõ ràng cần mở bụng khác, chụp phim bụng không sửa soạn có lẽ ít hữu ích. 15/ NHỮNG PHIM CHỤP X QUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ NÀO HỮU ÍCH NHẤT ? Giảng dạy truyền thống cho rằng các phim chụp bụng không chuẩn bị (plain abdominal film) nên bao gồm một tư thế nằm (supine view) cộng với, hoặc là một tư thế thẳng đứng (upright view) hoặc là một tư thế nằm nghiêng bên trái (left lateral decubitus view) (nếu không thể đứng được) hoặc cả ba. Tư thế nằm ngửa của bụng là phim chụp bụng cho nhiều thông tin và đáng bỏ công nhất. Phim chụp thư thế thẳng đứng (upright film) tốt hơn để nhìn các mức khí-dịch (air-fluid levels) liên kết với liệt ruột (ileus) và tắc và khí trong đường mật (biliary air). Nếu bệnh nhân không thể đứng, tư thế nghiêng bên trái có thể thay thế để tìm kiếm hoặc là tắc hoặc là khí tự do (free air). Phim X quang ngực tư thế thẳng đứng là nhạy cảm nhất để phát hiện khí tự do trong phúc mạc (free intraperitoneal air) và có thể cho thấy viêm đáy phổi (basal pneumonia), vỡ thực quản, nửa cơ hoành bị đưa lên cao, và các mức khí-dịch được liên kết với các áp xe dưới cơ hoành hay áp xe gan, tràn dịch màng phối, và tràn khí màng phổi. Trong sự đánh giá những bệnh nhân với đau bụng, phim ngực tư thế thẳng đứng, thực hiện đơn độc, đã được chứng tỏ hữu ích hơn những phim chụp bụng. 16/ NHỮNG MỨC KHÍ-DỊCH TRONG RUỘT CÓ PHẢI LUÔN LUÔN LÀ BẤT THƯỜNG ? Người ta thường dạy rằng các mức khí-dịch khi được thấy trên phim bụng tư thế thẳng đứng là luôn luôn có tính chất đặc hiệu đối với tắc ruột non. Tuy nhiên một công trình nghiên cứu, được thực hiện bởi Gummill và Nice trên 300 bệnh nhân bình thường, đã cho thấy rằng số lượng trung bình của các mức khí- dịch được thấy là 4 đối với mỗi bệnh nhân, với vài phim cho thấy 20. Mặc dầu trong trường hợp điển hình chiều dài của các mức khí-dịch là dưới 2,5 cm, nhưng vài phim cho thấy chiều dài là 10 cm. Hầu hết các mức khí-dịch được tìm thấy trong ruột già ; chỉ 14 trong số 300 bệnh nhân bình thường được khảo sát cho thấy các mức khí-dịch ở ruột non. Các tác giả gợi ý rằng trước khi các mức khí-dịch được sử dụng như là tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán liệt ruột (paralytic ileus) hay tắc cơ học, ta phải thấy hơn 2 mức khí-dịch trong các quai bị giãn của ruột non. 17/ Một đứa bé 7 tuổi đến phòng cấp cứu với đau bụng cấp tính, với bệnh sử vài cơn tương tự trong 5 tháng vừa qua. Khám vật lý không có gì được ghi nhận. Nguyên nhân khả dĩ nhất là gì ? Nơi các trẻ hơn 5 tuổi, đau bụng đoạn hồi và kéo dài hơn 3 tháng có tính chất cơ năng (functional) trong hơn 95% các trường hợp, đặc biệt là khi không có những dấu hiệu khách quan như sốt, chậm tăng trưởng, thiếu máu, xuất huyết dạ dày-ruột, hay đau và nhạy cảm đau một bên. 18/ Một bệnh nhân với đau bụng nghiêm trọng được nhận thấy là nhiễm xeton-axít đái đường. Làm sao tôi quyết định đau bụng là một biểu hiện của nhiễm xeton-axít đái đường hay một tình trạng ngoại khoa đã làm xuất hiện nhiễm xeton-axít đái đường ? Những bệnh nhân với nhiễm xeton-axít đái đường (DKA : diabetic keto- acidosis) thường đến phòng cấp cứu với đau bụng dữ dội. Khám vật lý cho thấy một bệnh nhân mất nước, nhịp thở nhanh (hyperpneic), với nhạy cảm dau và đề kháng toàn thể bụng, có thể tiến triển thành co cứng như gỗ (boardlike rigidity). Các tiếng nhu động ruột thường giảm hay vắng mặt, và nhạy cảm đau dội ngược có thể được ghi nhận. Mặc dầu cơ chế chính xác của đau bụng và liệt ruột nơi những bệnh nhân với nhiễm xeton-axít đái đường không được hiểu rõ, tình trạng giảm thể tích máu, hạ huyết áp, và sự thiếu hụt K toàn bộ có thể có lẽ góp phần vào. Một thương tổn ngoại khoa có thể làm phát khởi nhiễm xeton- axít đái đường ; tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân không có bệnh lý như vậy. Các triệu chứng biến mất một cách đặc trưng khi điều trị nội khoa phục hồi bệnh nhân trở lại trạng thái nội hằng định sinh hóa. Cần phải điều trị nhiễm xeton-axit đái đường trước bất cứ can thiệp ngoại khoa nào bởi vì tỷ lệ tử vong trong lúc mổ rất cao trong số những bệnh nhân không được ổn định như thế. Tương tự, trong số những bệnh nhân với nhiễm xeton-axít rượu (alcoholic ketoacidosis), những triệu chứng thông thường nhất là dạ dày-ruột, bao gồm cả đau bụng. Tuy nhiên, những dấu hiệu chủ quan vắng mặt, và khi được tìm thấy chỉ những vấn để xảy ra đồng thời, như viêm tuy tạng, viêm gan, viêm dạ dày, hay viêm phổi. . ĐAU BỤNG (ABDOMINAL PAIN) 1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA ĐAU TẠNG VÀ THÂN THỂ (VISCERAL AND SOMATIC PAIN), VÀ ĐIỀU NÀY QUAN TRỌNG TRONG THỰC HÀNH NHƯ THỂ NÀO ? Những kiểu tiến triển của đau. cơn đau trở nên khu trú tốt hơn, ở một bên, trên cơ quan bị thương tổn, cường độ mạnh hơn (đau thân thể (somatic pain) hay đau thành (parietal pain), và không thay đổi. Đau tạng (visceral pain), . huyết dạ dày-ruột, hay đau và nhạy cảm đau một bên. 18/ Một bệnh nhân với đau bụng nghiêm trọng được nhận thấy là nhiễm xeton-axít đái đường. Làm sao tôi quyết định đau bụng là một biểu hiện