NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ( FOOD POISONING) pptx

NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ( FOOD POISONING) 1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN  Ngoại độc tố được sản xuất bởi vi sinh vật  Các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng) (được xếp loại thành xâm nhập (invasive), không xâm nhập (noninvasive) hoặc sinh độc tố (toxin-producing)  Các chất hiện diện trong thức ăn một cách tự nhiên (amatoxin (nấm), dinoflagellates hay thallophytes) 2/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ? CÓ GÂY CHẾT NGƯỜI KHÔNG ? Từ năm 1996 đến 1997, người ta ước tính ở Hoa Kỳ có 76 triệu trường hợp bệnh do ngộ độc thức ăn (food-borne illness) đưa đến 325.000 lần nhập viện và 5000 tử vong. Những nguyên nhân do vi khuẩn dẫn đầu của tử vong do thức ăn là salmonella không phải thương hàn và listeria monocytogenes. 3/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẦU CỦA BỆNH DO NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ?  Siêu vi trùng Norwalk và các siêu vi trùng tương tự là nguyên nhân của 2/3 các trường hợp bệnh do ngộ độc thức ăn.  Các vi khuẩn gây bệnh thông thường nhất là : o Campylobacter jejuni o Salmonella không phải thương hàn (nontyphoidal) o Clostridium perfringens 2/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN  Nôn mửa  Tiêu chảy  Sốt nhẹ  Đau bụng quặn 4/ BỆNH SỬ NÀO LÀM NGHĨ ĐẾN NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ? Sự hiện diện của những triệu chứng tương tự nơi những thành viên khác trong gia đình hoặc những người khác đã ăn cùng thức ăn hay uống cùng thứ nước, hiện diện máu trong phân, và mới đây đi du lịch ở các nước kém phát triển hoặc ở vùng núi. Những điểm khác trong bệnh sử bao gồm tiến triển của bệnh (cấp tính, bán cấp tính, mãn tính), thức ăn vừa mới được ăn vào, những bệnh lý nội khoa khác (tình trạng HIV, cao huyết áp), các phẫu thuật bụng trước đây, bệnh sử về hoạt động tình dục và các động vật nuôi trong nhà. 5/ CÁC DẤU CHỨNG VẬT LÝ THÔNG THƯỜNG ? Nói chung bụng mềm và rất ít nhạy cảm đau (tender) khi ấn chấn, không có dấu hiệu phúc mạc (peritoneal signs). Nhu động ruột nghe được (bowel sounds) có thể tăng hoạt động hoặc bình thường, và máu có thể hiện diện trong phân. 6/ CÁC DẤU CHỨNG VẬT LÝ NÀO LÀ KHÔNG ĐIỂN HÌNH TRONG NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ? Các vùng bụng nhạy cảm đau (abdominal tenderness) nằm riêng rẻ, các dấu hiệu phúc mạc, phân có máu rõ rệt hoặc đại tiện máu đen (melena) là những dấu hiệu cảnh cáo cần phải thăm dò hơn nữa, bao gồm hội chẩn ngoại khoa hoặc chuyên khoa tiêu hóa. Sốt cao không phải là một đặc tính thông thường của tiêu chảy do vi khuẩn (bacterial diarrhea) ngoại trừ bệnh Shigella ( shigellosis). 7/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIÊU CHẢY GÂY NÊN BỞI VI TRÙNG XÂM NHẬP VÀ KHÔNG XÂM NHẬP Các vi khuẩn xâm nhập niêm mạc (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter và Yersinia) gây nên tiêu chảy với phân chứa niêm dịch (mucoid) và có máu. Các nội độc tố (enterotoxin) được sản xuất bởi các vi sinh vật khác (siêu vi, Vibrio cholerae, E.Coli, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, và Bacillus cereus) ảnh hưởng lên bơm cyclic adenosine monophosphate nằm trong niêm mạc ruột và gây nên tiêu chảy toàn nước (watery diarrhea) 8/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN Ở PHÒNG CẤP CỨU. Khi bệnh sử và khám vật lý đã được thực hiện và chẩn đoán là viêm dạ dày[*]ruột (gastroenteritis) bất kể là nguyên nhân gì, thì mức độ mất nước (dehydration) phải được đánh giá và điều trị. Cần đặc biệt thận trọng nơi nhũ nhi và trẻ em ; bệnh tiêu chảy vẫn tiếp tục là một nguyên nhân dẫn đầu về tử vong của trẻ nhỏ trên toàn thế giới, kể cả Hoa Kỳ. Có thể cần phải bồi hoàn nước bằng đường tĩnh mạch với dung dịch crystalloid. Bồi hoàn nước bằng đường miệng (oral rehydration) được thực hiện bằng những dung dịch chứa glucose đẳng trương (giúp làm dễ hấp thụ nước và sodium). Có thể cho các thuốc chống nôn (emetics). 9/ XÉT NGHIỆM TỐT NHẤT ĐỂ CHẤN ĐOÁN BỆNH TIÊU CHẢY XÂM NHẬP (INVASIVE DIARRHEA) ? Sự hiện diện bạch cầu và máu ẩn (occult blood) trong phân là dấu hiệu tiên đoán nhạy cảm và đặc hiệu về nguyên nhân vi khuẩn xâm nhập niêm mạc (invasive bacteria) của chứng tiêu chảy và khả năng cấy phân dương tính với vi khuẩn. 10/ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH LÀ GÌ ?  Bệnh tiêu chảy của khách du lịch (traveler’s diarrhea) là thuật ngữ thông thường để chỉ khởi đầu chứng tiêu chảy nơi những bệnh nhân đi du lịch ở các nước khác, thường là thuộc thế giới thứ ba, nơi có quần thể vi khuẩn ruột (enteric flora) khác. 80% các trường hợp được gây nên bởi các vi khuẩn có thể được truyền bằng đường phân-miệng. Các siêu vi trùng gây bệnh cho 10% các trường hợp, và các ký sinh trùng gây bệnh cho 2-3%. Trong những trường hợp còn lại thì nguyên nhân không được biết.  Trường hợp điển hình, bệnh tiêu chảy của khách du lịch bắt đầu từ 5 đến 15 ngày sau khi đến, với tiêu chảy toàn nước kèm theo khó chịu, chán ăn, đau bụng quặn, và đôi khi nôn và mửa. Sốt và tiêu chảy có máu ít khi xảy ra. Enterotoxigenic E.coli (ETEC) là nguyên nhân thông thường nhất của tiêu chảy của khách du lịch. 11/ NHỮNG VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH ? Enterotoxigenic E.coli Enteroaggregative E.coli Shigella sp. Salmonella sp Campylobacter jejuni Aeromonas sp Plesiomonas sp. Norwalk virus Rotavirus Giardia sp. Cryptosporidium sp. Cyclospora sp. 12/ MONTEZUMA’s REVENGE LÀ GÌ ? Hầu hết các trường hợp tiêu chảy của khách du lịch (traveler’s diarrhea, turista hay Montezuma ‘s revenge) xuất phát từ Mexico, Nam Mỹ hoặc châu Phi. Trong trường hợp điển hình, tiêu chảy toàn nước bắt đầu vài ngày sau du lịch và thông thường nhất gây nên bởi enterotoxigenic E.coli. E.coli có thể gây ỉa chảy bằng ba cơ chế :  Giống sinh nội độc tố (enterotoxigenic strains) sản xuất một độc tố gây nên tiêu chảy toàn nước, tương tự với tiểu chảy trong bệnh dịch tả.  Giống sinh bệnh ruột (enteropathogenic strains) sinh sống ở ruột, gây nên những đợt tiêu chảy trong các nhà trẻ bệnh viện.  Giống xâm nhập niêm mạc ruột (enteroinvasive strains) (E.coli 0157 : H7) có thể gây nên bệnh giống shigella với phân có máu và niêm dịch. 13/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH. Dịch và các chất điện giải, cùng với các tác nhân làm giảm thể tích phân là trụ cột của điều trị chứng tiêu chảy của khách du lịch. Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) làm giảm 50% số lần phân chưa thành hình ; loperamide (Imodium) làm giảm tiêu chảy 80%. Đối với các bệnh nhân không đáp ứng đối với các biện pháp này, hãy xét đến việc điều trị bằng kháng sinh.Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) với liều lượng mạnh gấp đôi (160mg trimethoprim và 800mg sulfamethoxazole), một viên hai lần mỗi ngày, được khuyên sử dụng đối với các khách du lịch đến các vùng không phải bờ biển của Mexico trong mùa hè. Đối với các vùng khác và vào các mùa khác, loại kháng sinh fluoroquinolone là thuốc được lựa chọn. Ciprofloxacin (Ciproxine) (750mg), levofloxacin (Tavanic) (500mg), norfloxacin (Zoroxin) (800mg), azithromycin (Zitromax) (1000mg) có thể cho với liều lượng duy nhất ở phòng cấp cứu hoặc với thời gian điều trị 3 ngày cho những bệnh nhân bị bệnh nặng hơn. 14/ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH CÓ THẾ ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THỂ NÀO ?  Các khách du lịch nên chọn lựa, xử lý và làm cẩn thận thức ăn và các sản phẩm sữa. Mọi vật đều phải được rửa kỹ và mới được nấu. Nước đóng chai, đồ uống carbonate và bia đều an toàn ; nhưng cơm gạo thì không !  tránh nước không được đóng chai (unbottled ), nước đá, và trái cây hay rau không thể bóc vỏ. 15/ VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA CHỐNG LẠI TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH ? Những kháng sinh phòng ngừa có thể thích hợp đối với những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe kém đi du lịch ở những vùng có nguy cơ cao (high-risk areas). Các bệnh nhân với bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), bệnh đái đường phụ thuộc insulin, bệnh tim ở các người già hoặc AID, có thể xét đến việc điều trị bằng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole hay một fluoroquinolone, tùy thuộc vùng mà họ đến để du lịch. Các khách du lịch không có bệnh tật và muốn được phòng ngừa, có thể khuyên sử dụng bismuth subsalicylate với liều lượng 2 viên, 4 lần mỗi ngày. Không nên cho dược phẩm này nơi các bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu (anticoagulants) hoặc salicylates hoặc nơi những người dị ứng với salicylates. 16/ THỜI GIAN KHỞI ĐẦU BỆNH LIÊN HỆ VỚI NGUYÊN NHÂN TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN NHƯ THẾ NÀO ? NHỮNG RỐI LOẠN GIÁP TRẠNG (THYROID DISORDERS) Bác Sĩ Nguyễn Văn Thịnh 1/ NHỮNG TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN VỚI TUYỂN GIÁP NÀO ĐƯỢC XEM LÀ CẤP CỨU THẬT SỰ? Những cấp cứu thật sự gồm những tình trạng đe dọa đến tính mạng như hôn mê phù niêm (myxedema coma) và bão giáp (thyroid storm). Bệnh tuyến giáp là bệnh thường xảy ra. Tần số giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism) nơi người trưởng thành ở Hoa Kỳ là 1 trên 20.Tuy nhiên, hôn mê phù niêm, hiếm khi xảy ra, chịu trách nhiệm khoảng dưới 1% những trường hợp thiểu năng tuyến giáp. Bão giáp (thyroid storm) xảy ra nơi 1% đến 2% những bệnh nhân bị nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis). Tỷ lệ tử vong của bão giáp và hôn mê phù niêm không điều trị là 80% đến 100%, và với điều trị là 15% đến 50%. Đôi khi, những biến chứng nhãn khoa của bệnh Grave có thể đòi hỏi điều trị cấp cứu. 2/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA NHIỄM ĐỘC TUYỀN GIÁP (THYROTOXICOSIS) VÀ ƯU NĂNG TUYỂN GIÁP (HYPERTHYROIDISM) ? Nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) để chỉ tình trạng hormone giáp trạng lưu thông trong máu quá mức, do nhiều nguyên nhân (ví dụ : uống hormone giáp trạng quá liều, viêm, hay tăng năng tuyến giáp (thyroid hyperfunction). Uu năng tuyến giáp (hyperthyroidism) chỉ hormone giáp trạng lưu thông trong máu quá mức, nguyên nhân chỉ là do tăng năng tuyến giáp. 3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA NHIỄM ĐỘC TUYỂN GIÁP, VÀ CHÚNG CÓ TRIỆU CHỨNG NHƯ THỂ NÀO ?  Sản xuất hormone giáp trạng quá mức : o Bệnh Grave chịu trách nhiệm 85% của tất cả các trường hợp nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis). Thông thường nhất, các bệnh nhân là những phụ nữ, 20 đến 40 tuổi, có bướu giáp (goiter) và lồi mắt (exophthalmos). o Bướu giáp độc nhiều hòn (toxic multinodular goiter) là nguyên nhân thông thường đứng thứ hai của nhiễm độc tuyến giáp. Bệnh nhân thông thường là người già và có những bất thường tim mạch, nổi trội với suy tim sung huyết và loạn nhịp nhanh. o Tiếp xúc với iode có thể gây nên chứng nhiễm độc tuyến giáp nơi những bệnh nhân với bướu giáp độc nhiều hòn hay bệnh Grave. Các nguồn tiếp xúc có thể gồm có chất cản quang, dung dịch potassium iodine, amiodarone, và những liều lượng cao povidone-iodine (Iso-bétadine)x dùng tại chỗ.  Sự rò hormone giáp trạng : o viêm tuyến giáp bán cấp (subacute thyroiditis) là một tình trạng viêm thường được thấy nơi các phụ nữ trẻ. Nguyên nhân thông thường này của nhiễm độc tuyến giáp hậu sản (postpartum thyrotoxicosis) có dấu hiệu bướu giáp. o Viêm do bức xạ là một nguyên nhân khác.  Sử dụng hormone giáp trạng ngoại tại : o Nhiễm độc tuyến giáp nhân tạo (thyrotoxicosis factitia) là một hội chứng loại Munchausen, trong đó bệnh nhân dùng hormone giáp trạng để gây bệnh. o Ngộ độc hormone giáp trạng (thyroid hormone overdose) hay ăn thịt chứa mô tuyến giáp của bò cũng có thể gây nhiễm độc tuyến giáp. 4/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NHIỄM ĐỘC TUYỂN GIÁP ?  Toàn thân : mệt mỏi, yếu người, không chịu được nhiệt, toát mồ hôi, sốt, mất cân.  Thần kinh tâm thần : run rẩy, tăng phản xạ, lãnh đạm (apathy), lo âu, bất ổn cảm xúc, loạn tâm thần (psychosis)  Nhãn khoa : lồi mắt (exophthalmos), lid lag, khô mắt.  Tim mạch : tim nhịp nhanh, hồi hộp, suy tim sung huyết.  Huyết học : thiếu máu, tăng bạch cầu [...]... NHƯ THẾ NÀO ? Ngộ độc hormone giáp trạng (thyroid hormone overdose) có bệnh cảnh như nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) và thường nhất xảy ra sau khi uống thuốc mãn tính Tử vong hiếm khi xảy ra với ngộ độc cấp tính Độc tính sau khi uống quá liều cấp tính có thể xảy ra trong vòng 4 đến 12 giờ hay có thể trì hoãn trong 5 đến 11 ngày, đặc biệt là với ngộ độc T4 (levothyroxine) Điều trị ngộ độc cấp tính... móng (onycholysis) 5/ BƯỚU GIÁP CÓ PHẢI LUÔN LUÔN HIỆN DIỆN TRONG NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP ? Không Một bướu giáp (goiter) thường không hiện diện nơi một bệnh nhân với nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) Hai tình trạng nhiễm độc tuyến giáp màkhông có bướu giáp là uống hormone giáp trạng và nhiễm độc tuyến giáp lãnh đạm (apathetic thyrotoxicosis) Một bướu giáp có thể hiện diện trong thiểu năng tuyến giáp (hypothyroidism)... tim o Sốt: chườm lạnh ngoài, acetaminophen (aspirin bị chống chỉ định bởi vì có thể làm gia tăng T4 tự do) o Mất nước : truyền dịch bằng đường tĩnh mạch (fluid challenge) : bệnh nhân thường giảm thể tích máu (hypovolémique) o Dinh dưỡng : glucose, đa vitamin, bao gồm folate (thiếu hụt do tăng chuyển hóa) o Điều trị thay thế tuyến thượng thận (thiếu hụt do tăng chuyển hóa) : hydrocortisone, 200 mg tiêm... (hypothyroidism) Thiểu năng tuyến giáp được thấy trong những dạng bướu giáp của bệnh viêm tuyến giáp (thyroiditis), trong đó, ở những giai đoạn tiến triển, tuyến giáp bị “ kiệt quệ ” (burned out), và mô sẹo khiến cho tuyến lớn lên 6/ NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP LÃNH ĐẠM (APATHETIC THYROTOXICOSIS) LÀ GÌ ? Một bệnh cảnh không điển hình và thường bị bỏ sót của chứng tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidism), thường... (cycloplegic) nên được bàn với thầy thuốc mắt hội chẩn 18/ KẾ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP ? Giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism) là sự thiếu hụt hormone giáp trạng Những cơ chế chính gồm có  nguyên phát : loạn chức năng của tuyến giáp  thứ phát: thiếu hụt TSH (thyroid-stimulating hormone) từ tuyến yên,  và tam phát : thiếu hụt TRH (thyrotropin-releasing hormone) từ vùng dưới đồi (hypothalamus)... huyết, đột qụy và ngộ độc thuốc 22/ NHỮNG BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM ĐƯỢC THẤY TRONG HÔN MÊ PHÙ NIÊM LÀ GÌ ? T4 và T3, T3RU, T4 và T3 tự do thường thấp, và TSH gia tăng đáng kể Những bất thường khác gồm có thiếu máu, giảm natri-huyết, giảm glucose-huyết, và gia tăng nồng độ cholesterol và CK Khí máu động mạch (arterial blood gases) thường phát hiện tăng thán huyết (hypercarbia) và giảm oxy-huyết (hypoxemia)... trưng của tăng năng tuyến giáp Chẩn đoán này nên được xét đến nơi người già với sụt cân mãn tính, yếu cơ vùng gần của chi, trầm cảm, ngủ lịm (lethargy), tư duy trì chậm (slow mentation), gương mặt lãnh đạm (apathetic facies), rung nhĩ mới xảy ra, hay suy tim sung huyết 7/ BÃO GIÁP (THYROID STORM) LÀ GÌ ?  Bão giáp là một tình trạng bệnh lý đe dọa đến tính mạng, được đặc trưng bởi sự gia tăng quá mức... lý cổ điển của thiểu năng tuyến giáp có thể hiện diện Xét nghiệm có thể cho thấy thiếu máu, bất thường điện giải, tăng thán huyết (hypercarbia), nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis), hay suy hô hấp Điện tâm đồ và chụp phim ngực có thể cho thấy tim đập chậm và tràng dịch màng phổi hoặc suy tim sung huyết rõ rệt  Suy hô hấp với giảm thông khí (hypoventilation), tăng thán huyết (hypercapnia) và giảm... thường xét nghiệm khác gồm có thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng glucose-huyết, azotemia, tăng canxi-huyết, và tăng các enzymes gan  Nói chung, những nồng độ hormone giáp trạng không giúp phân biệt giữa ưu năng tuyến giáp triệu chứng, không có biến chứng, với cơn bão giáp  Bão giáp là một chẩn đoán lâm sàng bởi vì các xét nghiệm không giúp phân biệt nó với ngộ độc tuyến giáp 12/ CÁC BỆNH NHÂN PHÁT TRIỂN... Grave (Graves’ ophthalmopathy) thường là một quá trình bệnh lý tự giới hạn, liên kết với một bệnh sử tăng năng tuyến giáp đang xảy ra hay đã có trước đây Những đặc điểm lâm sàng hiện diện gồm có co rút mí mắt (eyelid retraction), lồi mắt (proptosis), phù kết mạc (chemosis), phù quanh hốc mắt, và song thị (diplopia) với chuyển động nhãn cầu kém Bệnh mắt rõ trên lâm sàng xảy ra nơi khoảng ½ bệnh nhân bị . NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ( FOOD POISONING) 1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN  Ngoại độc tố được sản xuất bởi vi sinh vật  Các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, virus,. 2/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ? CÓ GÂY CHẾT NGƯỜI KHÔNG ? Từ năm 1996 đến 1997, người ta ước tính ở Hoa Kỳ có 76 triệu trường hợp bệnh do ngộ độc thức ăn (food- borne illness) đưa. sinh trùng) ( ược xếp loại thành xâm nhập (invasive), không xâm nhập (noninvasive) hoặc sinh độc tố (toxin-producing)  Các chất hiện diện trong thức ăn một cách tự nhiên (amatoxin (nấm), dinoflagellates