SUY GAN CẤP TÍNH (INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE) A/ XẾP LOẠI. Người ta nói là suy gan cấp tính (insuffisance hépatiqe) khi đứng trước sự biến đổi các trắc nghiệm gan và của đông máu mà không có bệnh gan mãn tính đi kèm. Suy gan cấp tính là : nghiêm trọng (sévère) : khi thời gian prothrombine (PT : prothrombin time) (hay tốt hơn là yếu tố 5) dưới 50% mà không có bệnh não (encéphalopathie) ; tối cấp (fulminante) : khi bệnh não (encéphalopathie) xảy ra trong vòng 15 ngày sau khi vàng da bắt đầu. bán tối cấp (subfulminante) : khi bệnh não xảy ra hơn 15 ngày sau khởi đầu vàng da. Người ta nói suy gan mãn tính khi kéo dài hơn tháng. B/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT. Suy gan cấp tính thường là do một hoại tử tế bào gan lan rộng. viêm gan siêu vi (2/3 các trường hợp, HAV và HBS) ; ngộ độc : paracétamol (acétaminophène ở Hoa Kỳ), ammanite phalloide, hydrocarbures, ectasy, dược thảo Trung Hoa… những nguyên nhân khác : các nguyên nhân huyết quản, bệnh Wilson, nhiễm mỡ cấp tính thai nghén (stéatose aigue de la grossesse), hội chứng Reye Chú ý : Ngộ độc paracétamol nói chung xảy ra sau khi uống hơn 12 g chất thuốc (liều lượng chết người này có thể thấp hơn nhiều nếu có nghiện rượu mãn tính, làm giảm các dự trữ glutathion của gan). C/ BƯỚC CHẤN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 1/ CHẨN ĐOÁN. Tất cả các phương tiện phải được thực thi nhanh chóng để có được một chẩn đoán nguyên nhân : xác lập sự hiện diện của một bệnh gan mãn tính cơ sở : khám vật lý, siêu âm gan-lá lách, soi dạ dày và sinh thiết gan xuyên tĩnh mạch cổ (biopsie hépatique transjugulaire), nếu cần thiết. lấy máu có trọng điểm để chẩn đoán và để ghép gan (virus IgM HAV, IgM anti-HBc, herpès, CMV, HCV, gamma-globulines, FAN, anti-LKM, anti-mmLisses, screening toxicologique, nhóm máu…) bệnh sử kỹ càng về bệnh nhân và những người thân thuộc (tiếp xúc virus, du lịch, thói quen tình dục, thuốc men, tisanes, hội chứng cúm, những vấn đề phụ khoa…) Vài yếu tố sinh học có thể đã hướng về nguyên nhân, ví dụ : transaminases > 7.000 = ngộ độc paracétamol hay viêm gan do thiếu oxy mô (hépatite hypoxique) hay herpès. tăng gamma globulin-huyết = viêm gan tự miễn dịch. tiền sử gia đình, quan hệ dòng máu (consanguinité), trẻ tuổi = bệnh Wilson 2/ ĐIỀU TRỊ a/ ĐIỀU TRỊ DƯỢC LIỆU : Điều trị gồm có : Ngộ độc paracétamol (và có thể trong những dạng suy gan cấp tính khác) : N-acétylcystéine (gia tăng các dự trữ glutathion) : 300 mg/kg trong 20 giờ. bệnh lý tự miễn dịch : corticoides. Herpès : acyclovir ; Bệnh Wilson : D-Pen. Nên xếp loại bệnh nhân ngay khi vào viện : suy gan cấp tính “ đơn giản ”, nghiêm trọng (sévère), tối cấp (fulminante) hay bán tối cấp (subfulminante) (chỉ có suy gan cấp tính đơn giản là có thể điều trị ngoài trung tâm ghép gan). Sau đó phải đình chỉ mọi điều trị (ngoại trừ điều trị nguyên nhân. Đặc biệt phải cấm cho những chất nhằm cải thiện sự đông máu (như FFP) hay ngăn ngừa bệnh não (như lactulose), vì lẽ chỉ định của một ghép gan sẽ được căn cứ trên những xét nghiệm đông máu và mức độ nghiêm trọng của bệnh não. b/ HỖ TRỢ NGOÀI CƠ THỂ (SUPPORT EXTRACORPOREL) : hệ thống MARS (“ molecular absorbet recirculating system ”) hay Prometheus : đó là một thẩm tách (dialyse) sử dụng một dialysat giàu albumine, để làm dễ sự thải các độc chất nối kết với albumine như bilirubine, các acid amin nhân thơm và các chất hoà tan trong nước. Người ta có thể cải thiện bệnh não gan nhưng hiệu quả chưa được chứng tỏ một cách khẳng định. trong vòng thí nghiệm : gan nhân tạo ngoài cơ thể (foie artificiel extracorporel). Sau đó phải quyết định đưa lên danh sách ghép gan. NHỮNG TIÊU CHUẨN HIỆN NAY CỦA HỘI CHỨNG GAN- THẬN Những tiêu chuẩn tuyệt đối : Xơ gan créatininémie > 1,5 mg/dL hay clairance de créatinine < 40mL/ phút. không có nhiễm trùng, choáng hay mất dịch quan trọng. không có điều trị gần đây bởi các tác nhân độc cho thận. không có cải thiện sau khi ngừng thuốc lợi tiểu và tiêm truyền 1,5 L dung dịch muối. protéine-niệu < 500mg/ngày không có bằng cớ bệnh lý thận nhu mô hay tắc nghẽn. Những tiểu chuẩn tương đối bài niệu < 500 mL/ngày Natri-niệu < 10 mEq/L Uosm Posm > Posm Hồng cầu nước tiểu < 50/ champ. Natri-huyết < 130 mEq/L 7/ NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐÔNG MÁU. Những biến đổi này chịu trách nhiệm những xuất huyết khác nhau, đặc biệt là tiêu hóa. Sự thiếu hụt các yếu tố I,II,V,VII,XI và X chịu trách nhiệm PT kéo dài. Yếu tố VII, mà thời gian bán hủy ngắn, giảm sớm. Sự sụt giảm yếu tố V là đặc hiệu của suy gan cấp tính, vì vậy việc định nồng độ (% trị số bình thường) là hữu ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy gan. Trái lại, yếu tố VIII không bị biến đổi. FFP chỉ được cho khi có xuất huyết ; sự cho một cách có hệ thống là vô ích và cần phải tránh, bởi vì nó làm cho sự đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy gan không thể thực hiện được. 8/ NHIỄM TRÙNG Nhiễm trùng xuất hiện trong hầu hết các trường hợp ; nhiễm trùng nấm là tương đối thường xảy ra. Chọc dò cổ trướng phải được thực hiện một cách có hệ thống trong trường hợp sepsis. Sự hiện diện của hơn 500 bạch cầu hay 250 neutrophiles/ mm3 cần liệu pháp kháng sinh, thường dưới dạng céphalosporine thế hệ thứ 3. Vài người chủ trương khử nhiễm chọn lọc của hệ tiêu hóa (décontamination sélective du tube digestif). . SUY GAN CẤP TÍNH (INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE) A/ XẾP LOẠI. Người ta nói là suy gan cấp tính (insuffisance hépatiqe) khi đứng trước sự biến đổi các trắc nghiệm gan và của. viện : suy gan cấp tính “ đơn giản ”, nghiêm trọng (sévère), tối cấp (fulminante) hay bán tối cấp (subfulminante) (chỉ có suy gan cấp tính đơn giản là có thể điều trị ngoài trung tâm ghép gan) da. Người ta nói suy gan mãn tính khi kéo dài hơn tháng. B/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT. Suy gan cấp tính thường là do một hoại tử tế bào gan lan rộng. viêm gan siêu vi (2/3