CÁC BÀI GI ẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 42 GÃY LIÊN LỒI CẦU ĐÙI. Thầy Thới “Bệnh nhân nam 17 tuổi vào viện do tai nạn chạm thương ở vùng đùi phải, sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh. Bệnh nhân không được sơ cứu gì thì được chuyển ngay vào bệnh viện huyện. Tại bệnh viện huyện, bệnh nhân chỉ được lập 1 đường truyền tĩnh mạch, và cũng không đuợc sơ cứu gì rồi chuyển vào bệnh viện trung ương Huế sau 10 giờ trong tình trạng bất tỉnh, vết thương 2cm ở 1/3 đùi dưới lộ xương ra ngoài. Tại bệnh viện trung ương Huế, bệnh nhân được chụp X quang: - Gãy liên lồi cầu đùi Phải. Với chẩn đoán: - Gãy hở liên lồi cầu xương đùi phải độ IIIB giờ thứ 10. - Được điều trị cắt lọc vết thương, kéo liên tục, và mổ kết nẹp xương sau 1 tháng. - Hậu phẩu ổn định” (Lưu ý: Chẩn đoán gãy xương hở bao giờ cũng có độ và giờ thấy mấy sau chấn thương. Nhiều lúc cũng cần có nguyên nhân kèm theo (ví dụ 1 bệnh nhân gãy hở vết thương bẩn hoặc do hỏa khí cho dù vào viện sớm ta cũng sử trí như vết thương đến muộn, vì rất dẽ nguy cơ nhiễm trùng) BIỆN LUẬN - Vấn đề đặt ra trên bệnh nhân này: o Sau tai nạn, bệnh nhân bất tỉnh: cần loại trừ 1 chấn thương sọ não kèm theo trên bệnh nhân này (cũng có thể bất tỉnh do 1 stress chấn thương hay 1 chấn động não). o Nếu CTSN thì thái độ sử trí không phải ưu tiên chấn thương ở đùi, mà là ưu tiên giải phóng chèn ép não. - Trên phim X quang: o 2 lồi cầu đùi không còn nữa, bị đẩy sang 2 bên, đùi cắm xuống giữa. o Chứng tỏ cơ chế chấn thương là 1 lực tác động cực mạnh làm đùi cắm xuống và vỡ luôn phần sụn. CÁC BÀI GI ẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 43 - Cần lưu ý đến biến chứng gì trên bệnh nhân này: o Choáng chấn thương: Cần xem các thương tổn phối hợp: sọ não, ngực, bụng. Lưu ý rằng: bệnh nhân bất tỉnh không có nghĩa là choáng (choáng là phải có mạch, nhiệt, huyết áp đều giảm). o Chèn ép khoang: Nguy cơ rất cao trên bệnh nhân này. o Tắc mạch mỡ: Điều kiện để có tắc mạch mỡ là 1 gãy hở phức tạp nhiều xương, nhiều thương tổn phối hợp. Trên bệnh nhân này chỉ có gãy 1 xương đùi, thì nguy cơ tắc mạch do mỡ thấp. o Thương tổn động mạch khoeo: Do lực chấn thương. Hoặc do xương đâm vào (mọi di lệch ở vùng này đều rất dễ gây ra tổn thương động mạch khoeo). o Nguy cơ tiếp theo: Nhiễm trùng. - Sử trí bệnh nhân như thế nào cho phù hợp: Bệnh nhân với chẩn đoán “Gãy hở liên lồi cầu xương đùi phải độ IIIB giờ thứ 10”. o Bao giờ cũng phải cắt lọc trước dù đến sớm hay đến muộn. o Bất động xương: có cố định bên trong và bên ngoài, lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào độ hở, độ nhiễm trùng, đến sớm hay muộn Cố định bên trong: Nẹp vít, đinh. Không cho phép đối với những gãy hở nguy cơ nhiễm trùng cao, hoặc đến muộn (như đối với bệnh nhân này) Vì khi đã nhiễm trùng rồi, thi đinh và vít sẽ là nơi cho vi khuẩn trú ngụ, từ đó càng làm cho vi khuẩn phát triển, kháng sinh không diệt được. Cố định ngoài: có thể sử dụng cho bệnh nhân này Sử dụng khung cố định ngoài, do bệnh nhân đến muộn. Sau khi đã sử lý hết nhiễm trùng rồi, thì mới sử lý mổ kết nẹp xương. Kéo liên tục: người ta làm trên bệnh nhân này. Xuyên đinh qua xương chày. Vừa nắn nhẹ nhàng xương, vừa bất động tạm thời qua giai đoạn nhiễm trùng, sau đó mới ổ. Cụ thể trên bệnh nhân này, sau 1 tháng họ mới mổ để kết nẹp xương sau khi bệnh nhân đã ổn định. CÁC BÀI GI ẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 44 - Nên mổ sớm hay mổ muộn? o Mở càng sớm, bệnh nhân tập vận động ngay, vì thế tránh những biến chứng về xơ cứng khớp, teo cơ. o Mổ càng chậm, phục hồi chức năng càng kém, càng kéo dài. Trong trường hợp 1- 2 tháng sau khi mổ mà không phục hồi chức năng tốt, thì phải mổ lại để giải phóng khớp. Tình huống này rất hay xảy ra trên lâm sàng. o Tuy nhiên, trên bệnh nhân này phải chấp nhận mổ muộn, vì bệnh nhân đến muộn, nguy cơ nhiễm trùng, không thể mổ sớm. - 1 nguy cơ khác cho bệnh nhân gãy liên lồi cầu xương đùi: o Phân loại Salter- Harris về gãy liên lồi cầu xương đùi: Độ 1: Gãy qua hết phần sụn, nhưng không có di lệch. Độ 2: Gãy qua hết phần sụn và thường có tổn thương xương. Độ 3: Gãy qua hết phần sụn và lan xuống mặt khớp. Độ 4: Gãy qua hết phần sụn, tổn thương xương và lan xuống mặt khớp. Độ 5: Gãy phức tạp trong sụn. o Người ta đề cập phân loại này, vì ở trẻ em, sự phát triển của xương phụ thuộc vào sụn. Trong 5 độ Salter 5 là nguy hiểm nhất, vì nhìn bên ngoài thì xương bình thường, nhưng bên trong thì hư, gãy phức tạp, phải siêu âm thì mới thấy được. Tổn thương sụn như thế ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển xương của trẻ sau này Độ 1,2: thường chỉ cần nắn kín và bất động bằng bó bột. Tuy nhiên, 1 số bệnh nhân phải cần mổ để bắt vít hoặc đinh. Thường thường 2 type này không ảnh hưởng đến sự phát triển của xương Độ 3,4: thường cần phải mổ để nắn chỉnh lại và cố định bởi vì theo định nghĩa, chúng là những trường hợp gãy nội khớp. Những tổn thương nỳ đi xuyên qua sụn phát triển và vì thế có nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát triển của xương CÁC BÀI GI ẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 45 o Sụn ở vị trí lồi cầu này ảnh hưởng 80% đến sự phát triển về chiều dài của xương đùi, vì thế cho dù bây giờ bệnh nhân đã được kết nẹp bình thường, nguy cơ sau đó vài năm, bệnh nhân có thể bị chân cao, chân thấp. o Vì thế, phân loại Salter này là để đánh giá tiên lượng lâu dài trên bệnh nhân như thế nào? NÓI THÊM VỀ GÃY ĐẦU XA XƯƠNG ĐÙI Người ta phân loại gãy đầu xa xương đùi thành 3 lọai: A. Gãy trên lồi cầu ngoại khớp. B. Gãy 1 bên lồi cầu (nội khớp. C. Gãy cả 2 bên lồi cầu (nội khớp) Cơ chế chấn thương: - Hầu hết là do chấn thương trực tiếp với 1 lực tác động cực mạnh. Thường gặp trong tai nạn giao thông khi lái xe với tốc độ cao, hoặc rơi từ trên cao xuống. - Bệnh nhân già thì lực chấn thương có thể nhẹ hơn. Di lệch: - Cơ tứ đầu đùi bám vào mặt trước trên xương chày sẽ kéo xương chày lên theo hướng trước – trên. - Gân cơ ở hố khoeo bám vào mặt sau trên xương chày lại kéo xương chày theo hương này. - Cơ bắp chân có xu hướng kéo đầu gãy di chuyển xuống dưới . NÓI THÊM VỀ GÃY ĐẦU XA XƯƠNG ĐÙI Người ta phân loại gãy đầu xa xương đùi thành 3 lọai: A. Gãy trên lồi cầu ngoại khớp. B. Gãy 1 bên lồi cầu (nội khớp. C. Gãy cả 2 bên lồi cầu (nội khớp). khác cho bệnh nhân gãy liên lồi cầu xương đùi: o Phân loại Salter- Harris về gãy liên lồi cầu xương đùi: Độ 1: Gãy qua hết phần sụn, nhưng không có di lệch. Độ 2: Gãy qua hết phần sụn. thương 2cm ở 1/3 đùi dưới lộ xương ra ngoài. Tại bệnh viện trung ương Huế, bệnh nhân được chụp X quang: - Gãy liên lồi cầu đùi Phải. Với chẩn đoán: - Gãy hở liên lồi cầu xương đùi phải độ IIIB