BỆNH NHIỄM VIRUS DENGUE pdf

BỆNH NHIỄM VIRUS DENGUE I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh dengue cổ điển gồm sốt cao, đau khớp, đau cơ đã được biết hơn một thế kỷ trước. 1953, lần đầu xác nhận sốt dengue xuất huyết ở Phi luật tân, Thái lan (1958), bệnh lan ra một số nước Đông Nam Á khác. 1. Định nghĩa Sốt dengue và sốt dengue xuất huyết là bệnh nhiễm do virus dengue gây ra, lâm sàng gồm sốt cao đột ngột, gây xuất huyết. Khác với sốt dengue, sốt dengue xuất huyết là bệnh cảnh nặng, có thể sốc và liên quan chặt chẽ tăng tính thấm thành mạch, hạ tiểu cầu và cô đặc máu. Có thể tử vong nếu không được điều trị thích hợp và kịp thời. Có thể gây dịch lưu hành và dịch lớn. 2.Tác nhân gây bệnh Virus dengue, họ Flaviviridae, nhóm Arbovirus (do muỗi truyền), có 4 type huyết thanh D1, D2, D3, D4. Cả 4 type này đều có thể gây dịch sốt dengue, sốt dengue xuất huyết. Các nghiên cứu cho thấy D2 có liên quan tới sốt dengue xuất huyết / dengue xuất huyết có sốc, gần đây thì liên quan tới D3. Nhiễm virus dengue lần đầu tạo ra miễn dịch bền suốt đời với type đã nhiễm. Ngoài ra, miễn dịch chéo một phần với 3 type còn lại và có tính bảo vệ nhất thời (6 tháng). Như vậy, nếu nhiễm lần 2 với một type virus dengue khác (nhiễm thứ phát) sẽ mắc bệnh. 3. Dịch tễ học 3.1. Vật chủ Người là vật chủ chính, ngoài ra loài khỉ ở rừng Mã lai và Tây Phi cũng đóng vai trò vật chủ. 3.2. Đường lây truyền và côn trùng trung gian - Lây cho người qua muỗi cái Aedes aegypti đốt (gián tiếp), muỗi nhiễm virus có khả năng truyền bệnh khi đốt người. Virus dengue lưu hành trong máu từ khi sốt. Muỗi chưa nhiễm đốt, hút máu bệnh nhân có virus, virus phát triển và nhân lên trong cơ thể muỗi và truyền bệnh sau chừng một tuần. - Nước ta, Aedes aegypti là muỗi truyền bệnh chính, có mặt hầu hết các tỉnh, trừ Đà lạt, vùng núi cao - khí hậu lạnh phía bắc. 120 + Muỗi Aedes aegypti sống gần nhà, trong nhà, đẻ ở nước trong và sạch (vật thải rắn đọng nước như vỏ đồ hộp, lốp xe, vỏ chai, hốc cây, hoặc chum vại chứa nước, hòn non bộ ). Đậu nơi treo áo quần, bàn tủ, ít khi ở tường. + Muỗi đốt người nhiều nhất lúc 9 -10giờ sáng và hoạt động đến 17 - 18giờ. + Chu kỳ phát triển: trứng thành nhộng rồi muỗi trưởng thành. + Muỗi phát triển ở 20 - 30 0 c, chu kỳ phát triển nhanh 9 ngày, trung bình 12, chậm 20 ngày. - Ngoài ra, người ta còn phân lập virus ở muỗi Aedes albopictus tại Châu Á - Thái Bình Dương, hiện đã xuất hiện một số nơi trên thế giới, kể cả nước ta. 3.3. Sự phân bố và tỷ lệ 3.3.1. Trên thế giới - Virus dengue có ở các nước nhiệt đới, bán nhiệt đới. Các type huyết thanh lưu hành ở Đông Nam Á: D1, 2, 3, 4; Tây phi: D1, 2; Đông phi: D2; vùng biển Carribea: D1, 4; Bắc mỹ: D2, 3. - Lần đầu tiên dengue xuất huyết ở Phi luật tân (1953), sau đó Đông Nam Á, các quần đảo Thái Bình Dương, Trung Quốc, Lào, Campuchia, và các nước khác. - Năm 1956 - 1990 có 3.071.245 ca mắc bệnh, 51.087 ca tử vong (Báo cáo từ 12 nước Châu Á, các đảo Thái Bình Dương, Cu Ba, Venezuela). 3.3.2. Nước ta - Sốt dengue, sốt dengue xuất huyết quanh năm, dịch thường xảy ra cuối hè, đầu mùa mưa. Vùng đồng bằng sông Cửu Long và các tỉnh ven biển miền Trung là vùng lưu hành cao chiếm 84% số mắc của cả nước. Năm 1997, bệnh xảy ra tại 50/61 tỉnh, thành với 107.188 ca bệnh, 226 cas tử vong. Số mắc tăng 19% so với năm 1996. Năm 1998. Tính đến ngày 16/8 có 84.505 ca bệnh và tử vong 186. Chu kỳ dịch 3-4 năm. - Đối tượng mắc bệnh chủ yếu trẻ từ 3- 9 tuổi, thanh thiếu niên và trung niên. Các tỉnh phía nam, trẻ em mắc đến 90%. Trong khi ở phía Bắc, tỷ lệ người lớn trong các vụ dịch 9,6% - 38,6%. Không khác biệt giới. Trước đây dịch ở thành phố, thị xã, nay lan rộng đến nông thôn. 3.4. Các yếu tố nguy cơ dịch xảy ra - Mật độ dân cao, vệ sinh môi trường kém, là điều kiện tồn tại và phát triển muỗi truyền bệnh. - Ý thức phòng bệnh kém, vất bừa bãi vật dụng thừa, chất thải rắn đọng nước quanh vườn. - Nhiệt độ thích hợp cho muỗi Aedes aegypti phát triển (20 - 30 0 C), gió mùa làm dịch tăng. - Chỉ số nhà có bọ gậy Aedes aegypti hoặc chỉ số vật chứa có bọ gậy 2% là đủ cho dịch lan truyền (vật chứa bọ gậy/100 nhà, tỷ lệ % vật chứa bọ gậy). - Người giao lưu mạnh từ vùng dịch đến vùng khác nơi có vectơ làm dịch lan truyền rộng. II. CƠ THỂ BỆNH - Trường hợp tử vong do sốt dengue xuất huyết, chảy máu da, tổ chức dưới da, niêm mạc ống tiêu hóa, tim, gan ở các mức độ khác nhau. Ít khi chảy máu não, dưới màng nhện chảy máu ít. - Tràn dịch thanh mạc với protein cao (chủ yếu albumin) như màng phổi, xoang bụng. - Thành mạch (soi dưới kính hiển vi quang học) thay đổi không có ý nghĩa, hay gặp tại các cơ quan bị tổn thương, tại đây mao động mạch-tĩnh mạch xung huyết và xuất huyết xung quanh. Monocyte và lymphocyte xâm nhập quanh mạch máu. Trong lòng 121 các động mạch nhỏ có những cục máu đông gặp ở bệnh nhân người lớn xuất huyết nặng. - Phế nang: tế bào đơn nhân thâm nhập vào thành phế nang và tổ chức khe. - Tim: từng vùng cơ tim xung huyết. - Gan: tế bào hoại tử khu trú, phù nề; theo Innis (1990) có hình ảnh tế bào lan rộng trên tử thiết. Tế bào Kupffer thoái hóa hyalin; xoang gan, khoảng cửa tụ tập nhiều tế bào Mono và Neutro. - Tổ chức lymphô: tăng hoạt hệ thống B lymphô, tăng sinh tương bào, mẫu bào lymphô, mầm tăng trưởng trung tâm tăng hoạt mạnh, tăng sinh số lớn nguyên bào miễn dịch. - Kháng nguyên virus dengue có ở tế bào gan, lách, tuyến hung, hạch bạch huyết, tế bào Kupffer, tế bào lát trong xoang gan, tế bào lát phế nang. - Tủy xương: thành phần tủy xương bị ức chế, cải thiện sau khi hết sốt. - Thận: phức hợp miễn dịch dạng viêm cầu thận, khỏi không để lại di chứng. - Monocyte và lymphocyte xâm nhập các mao mạch da; bổ thể, globulin miễn dịch và fibrinogen đọng trên thành mạch máu ở da. - Mẫu sinh thiết da bệnh nhân sốt dengue xuất huyết soi dưới kính hiển vi điện tử cho thấy trong các tế bào nội mạc, tăng số lượng các không bào và các thể ẩm bào, là bằng chứng gây thoát huyết tương từ mao mạch vào khoảng quanh mao mạch. III. BỆNH SINH - SINH LÝ BỆNH 1. Các biến đổi bệnh lý trong sốt dengue xuất huyết có sốc 1.1. Tăng thấm thành mao mạch Thoát huyết tương vào khoảng gian bào và các xoang (màng phổi, màng bụng v.v.), gây cô đặc máu, nếu mất nhiều gây giảm thể tích máu, huyết áp tụt, mạch yếu và sốc. (cần xét nghiệm Hct, thường tăng vào ngày 3-7 sau sốt, vào lúc hạ nhiệt độ). 1.2. Các biến đổi về tình trạng cầm máu: liên quan đến 3 yếu tố chủ yếu: - Những thay đổi về thành mạch máu. - Số lượng và độ tập trung tiểu cầu giảm (< 100.000/mL ngày thứ 2-3 sau sốt, trước Hct tăng). - Rối loạn đông máu. Cả 3 yếu tố này có ở sốt dengue xuất huyết/dengue xuất huyết có sốc, nhưng mức độ khác nhau quyết định thể lâm sàng. 2. Hai giả thuyết về cơ chế bệnh sinh 2.1. Thuyết nhiễm virus thứ phát Còn gọi tăng cường nhiễm virus do miễn dịch lần đầu, Halstead đề xuất sau khi nghiên cứu dịch tễ ở Thái lan. Khi nhiễm dengue lần 2; vì lần đầu nhiễm một type khác nên có một phần miễn dịch chéo với lần 2, phần Fc của kháng thể lần đầu gắn với yếu tố nối kết trên tế bào đơn nhân / đại thực bào. Phức hợp này thúc đẩy virus thâm nhập đơn nhân/đại thực bào dễ hơn, gây nhiễm một lượng lớn virus, gây ra các thể lâm sàng nặng. Tế bào đơn nhân/đại thực bào bị nhiễm virus trở thành đích của cơ chế miễn dịch đào thải, các tế bào này bị hủy, giải phóng các cytokin (IL,TNF), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và Urokinase (plasminogen). Chúng là chất trung gian hóa học này gây tăng thẩm mao mạch, hoạt hóa bổ thể, suy tuần hoàn, rối loạn thromboplastin tổ chức, rối loạn đông máu. 2.2. Thuyết độc lực virus dengue Tình trạng nặng sốt dengue xuất huyết / dengue xuất huyết có sốc xảy ra trong nhiễm virus tiên phát, nghiên cứu cho thấy là chủng có độc lực mạnh hoặc yếu. Hiện nhiều quan điểm cho là độc lực của chủng virus là yếu tố quan trọng quyết định mức độ nặng nhẹ của bệnh. 122 Tóm lại, quan điểm khác nhau về bệnh sinh sốt dengue xuất huyết chưa được thống nhất. Duy chỉ một điều khi nhiễm virus dengue gây hậu quả tăng thấm thành mạch, hạ tiểu cầu, gây rối loạn đông máu cần phải xử trí sớm nếu không có thể tử vong do thể nặng có sốc. IV. LÂM SÀNG Ủ bệnh 4-6 ngày, có 2 tình huống: có triệu chứng, không triệu chứng. Loại có triệu chứng gồm 3 dạng lâm sàng: dengue cổ điển, dengue xuất huyết, dengue xuất huyết có sốc. 1.Sốt dengue Bệnh cảnh lệ thuộc tuổi, trẻ con và trẻ em có thể có bệnh cảnh sốt không rõ nguyên nhân kèm ban sẩn. Trẻ lớn và người lớn thường sốt cao đột ngột, đau đầu nhiều, đau hố mắt, đau cơ - khớp, phát ban; xuất huyết da hiếm gặp (dây thắt (+), hạch ức đòn chũm, hạch trên lồi cầu, gan lách bình thường. BC giảm, có khi tiểu cầu giảm, Hematocrit bình thường, transaminase bình thường, diễn biến trong vòng một tuần, thời gian hồi phục 1-2 tuần, mệt mõi kéo dài. Vùng Đông Nam Á sốt do virus Chikungunia có bệnh cảnh lâm sàng như sốt dengue. Sự khác biệt dengue cổ điển (ít có xuất huyết, không tăng Hct) với dengue xuất huyết (có xuất huyết, tăng Hct). 2. Sốt dengue xuất huyết Sốt dengue xuất huyết điển hình thường có 4 triệu chứng lâm sàng: sốt cao, xuất huyết (có khi gan to, thường suy tuần hoàn), giảm tiểu cầu nhẹ đến nặng, đồng thời với cô đặc máu (Hct tăng) là dấu đặc trưng của sốt dengue xuất huyết. - Khởi phát đột ngột, sốt cao, mắt - mặt xung huyết, nhức đầu nhiều, đau sau hố mắt, đau cơ khớp, buồn nôn, chán ăn, có khi đau họng và họng đỏ, khó chịu thượng vị, tức hạ sườn phải, đau toàn bụng hay gặp. - Sốt 2-7 ngày, rồi nhiệt độ bình thường, gần bình thường. Sốt 40-41độ C, có thể kèm co giật. - Dấu xuất huyết: hay gặp dây thắt (+), có những vết bầm tím, hoặc chảy máu tại nơi tiêm chích, đa số trường hợp: xuất huyết dạng chấm các chi, nách, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, có khi đái máu, hành kinh kéo dài, có khi xuất huyết đường tiêu hóa là tiên lượng nặng; phát ban ở da cũng gặp. - Gan to xuất hiện sớm trong giai đọan sốt, từ sờ được cho đến 2-4cm dưới sườn, ấn tức. Không có mối liên hệ giữa gan to và độ trầm trọng của bệnh. Nhưng gan to hay gặp trong trường hợp sốc, transaminase tăng nhẹ, gan mềm, có khi (rất hiếm) vàng mắt,da. - Sưng hạch: trên lồi cầu, dọc theo cơ ức đòn chũm; ấn hơi tức, không đỏ da, có khi sưng hạch toàn thân, hạch xuất hiện sớm. [...]... với nhiễm thứ phát, kháng thể trung hòa có nồng độ cao, chống lại 2 tới 4 type virus dengue 5.4 Phát hiện IgM và IgG và những kháng thể kháng dengue khác - Kháng thể IgM kháng dengue được tạo nên tạm thời cả trong nhiễm tiên phát, lẫn thứ phát; phát hiện nó có ý nghĩa đang nhiễm hoặc vừa mới nhiễm dengue - Kháng thể IgG kháng dengue cũng gặp trong cả nhiễm tiên phát, nhưng lượng kháng thể trong nhiễm. .. nuôi cấy virus hoặc huyết thanh học - Phổ biến kiến thức tự chăm sóc cho dân, khi có người mắc bệnh để phòng hậu quả xấu: triệu chứng sốt dengue xuất huyết; đến trạm xá sớm để được chăm sóc (tiêu chuẩn chẩn đoán), pha chế ORS để uống khi bị sốt - Nhân viên y tế chẩn đoán sốt dengue, sốt dengue xuất huyết Ước tính, nếu 100-200 ca sốt dengue sẽ có 1 bệnh nhân sốc do sốt dengue xuất huyết vào bệnh viện... (mạch + huyết áp không có) Hiện diện giảm tiểu cầu, cô đặc máu để phân biệt sốt xuất huyết dengue độ I,II với sốt dengue Phân độ nặng nhẹ hữu ích về lâm sàng và dịch tễ học trong các vụ dịch ở trẻ em 3 Chẩn đoán gián biệt 3.1 Giai đoạn sớm của sốt dengue xuất huyết Gián biệt bệnh nhiễm khuẩn: sốt rét, nhiễm các virus khác với khởi phát đột ngột - Xoắn khuẩn Leptospira: khởi phát đột ngột đau cơ tự nhiên... cáo ca bệnh Trường hợp nghi sốt dengue xuất huyết cần báo cáo theo hệ thống 2.2 Giám sát muỗi Aedes aegypti 128 Thực hiện giám sát cả nước để xác định mật độ quần thể muỗi, lưu hành theo mùa 2.3 Giám sát về virus Phân lập virus từ bệnh nhân, từ muỗi Aedes aegypti để định type huyết thanh là quan trọng 2.4 Phòng chống dengue xuất huyết Để phòng dịch bùng phát, phải khống chế muỗi, cách ly-điều trị bệnh. .. đồng về đặc điểm của bệnh, biện pháp cá nhân dùng để giảm nguy cơ nhiễm bệnh: phun thuốc trong nhà, giảm nơi muỗi ở-sinh sản trong nhà, ngoài vườn + Khoanh vùng khu vực để phun - diệt muỗi, nơi có bệnh nhân, nơi mật độ muỗi cao + Chuẩn bị trước các thuốc diệt muỗi, các phương tiện phun thuốc - Cách ly và điều trị bệnh nhân tại viện giảm được nguồn lây Mục đích: giảm mật độ muỗi nhiễm virus để cắt đường... ứng này là tiện lợi vì chỉ IgG kháng Dengue mới cố định bổ thể với kháng nguyên dengue Nồng độ kháng thể cố định bổ thể lần 2 tăng gấp 4 lần đầu, 2 lần lấy mẫu cách nhau < 2 tuần thì có nghĩa nhiễm trùng thứ phát 5.3 Phản ứng trung hòa Có nhiều loại phản ứng trung hòa trong chẩn đoán nhiễm dengue, nhưng có lẽ đặc hiệu và nhạy cãm nhất là pha loảng huyết thanh Đối với nhiễm tiên phát, kháng thể trung hòa... không được truyền thừa dịch 3 Tiếp nhận bệnh nhân - Sốt dengue xuất huyết độ I: điều trị tại tuyến cơ sở, theo dõi chuyển độ, dự báo sốc - Sốt dengue xuất huyết độ II: - Có chấm xuất huyết ngoài da: Điều trị tại tuyến cơ sở, theo dõi chuyển độ, dự báo sốc - Khi có xuất huyết tạng phủ: sơ cứu ở bệnh xá xã, chuyển tuyến trên có nhân viên cấp cứu kèm theo - Sốt dengue xuất huyết độ III&IV: - Cấp cứu tại... Lấy mẫu nghiệm sớm, trong quá trình bệnh, chuyển nhanh đến phòng thí nghiệm, là xét nghiệm đặc hiệu nhưng tỷ lệ (+) thấp, (chỉ thực hiện ở phòng xét nghiệm cao cấp) 124 5 Chẩn đoán huyết thanh (dùng chẩn đoán xác định và nghiên cứu) Có 2 loại đáp ứng miễn dịch trong nhiễm dengue cấp tính: Đáp ứng tiên phát gặp ở người chưa bị nhiễm hoặc chủng vắc xin chống flavivirus (sốt vàng, viêm não Nhật Bản ),... ở da Bệnh nhân sốc có thể tử vong, nếu không điều trị kịp thời và đúng thì sốc sâu hơn, mạch không bắt được, huyết áp không đo được Đa số bệnh nhân vẫn tỉnh táo cho đến giai đoạn cuối cùng Khi sốc không được xử trí sẽ gây các biến đổi: toan chuyển hóa, chảy máu tiêu hóa (dạ dày - ruột) và các cơ quan khác, có thể xuất huyết ở não gây hôn mê, tử vong Thời kỳ hồi phục của sốt dengue xuất huyết /dengue. .. sân bay, những nơi nhập cảnh 2 Giám sát, phòng, chống dịch bệnh 2.1 Giám sát sốt dengue, sốt dengue xuất huyết: Mục đích là phát hiện sớm vụ dịch, để làm tốt công tác này cần giám sát: - Giám sát các trường hợp sốt Phòng khám điểm hoặc tuyến y tế cơ sở có ổ dịch cũ, phải báo số ca sốt/tuần cho cơ quan y tế, theo qui định hệ thống giám sát - Số bệnh nhân sốt > 38 độ C Phương pháp này có thể phát hiện . đốt (gián tiếp), muỗi nhiễm virus có khả năng truyền bệnh khi đốt người. Virus dengue lưu hành trong máu từ khi sốt. Muỗi chưa nhiễm đốt, hút máu bệnh nhân có virus, virus phát triển và nhân. huyết ở Phi luật tân, Thái lan (1958), bệnh lan ra một số nước Đông Nam Á khác. 1. Định nghĩa Sốt dengue và sốt dengue xuất huyết là bệnh nhiễm do virus dengue gây ra, lâm sàng gồm sốt cao đột. BỆNH NHIỄM VIRUS DENGUE I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh dengue cổ điển gồm sốt cao, đau khớp, đau cơ đã được biết hơn một thế kỷ trước. 1953, lần đầu xác nhận sốt dengue xuất huyết ở