1 HỘI CHỨNG PHÁT BAN 1. Đại cương Chẩn đoán đến nguyªn nh©n nhiễm trùng có nguồn gốc vi-rút hoặc vi khuẩn. Ph¸t ban trong các bệnh viêm, bệnh dị ứng, bệnh máu. 2. Cách thăm khám trước một biểu hiện ban: 2.1. Phân tích triệu chứng của phát ban: Gồm: dạng ban, tính chất xuất hiện, mật độ,và tiến triển. Nhận biết các dạng ban: - Ban dạng dát,Dạng sẩn, phối hợp dát sẩn, nốt phỏng,mụn mủ,bäng nước - Trong quá trình khám, chú ý đến: + Sự phối hợp của các dạng ban + Xác định vị trí ban, + Xác định sự tiến triển của bệnh: 2 2.2. Khám lâm sàng: - Phân tích đường biểu diễn nhiệt độ - Tìm, phát hiện ban niªm mạc : - Khám toàn thân 2.3 Tiền sử:hái - các dấu hiệu (sốt, đau họng), viêm long hô hấp… - các thuốc đã dùng trước đó. - Chú ý đến dịch tễ học: 2.4 Thăm dò sinh học: phản ứng huyết thanh (HT) với bệnh sởi , Rubella ở phụ nữ có thai. 2.5. Chẩn đoán phân biệt với: - Ban xuất huyết - Vết do côn trùng tiết túc đốt: 3. Các phát ban nhiễm trùng thường gặp 3.1. Ban dạng tinh hồng nhiệt và ban dạng sởi: Loại ban dát hay sẩn, có thể rời rạc hay liền nhau. 3 Ban có thể gặp ở toàn cơ thể, trừ gan bàn tay, bàn chân. 3.1.1 Bệnh tinh hồng nhiệt (do liên cầu) - Xét nghiệm căn nguyên thường do liên cầu A. -Yếu tố chẩn đoán : tuổi trẻ, đau họng cấp, ban dày đặc, nhiều ở chỗ nếp gấp, viền…, có chỗ bong vảy thành mảng, sau đó ban mờ dần. 3.1.2 Bệnh Sởi (xem thêm bài Bệnh sởi) - Thường gặp ở trẻ 3- 7 tuổi. - Chẩn đoán dựa vào : viêm long mũi họng, dấu Koplic, tiến triển kịch phát. Ban mọc tuần tự từ đầu đến chân, ban đỏ. - Huyết thanh chẩn đoán IgM khi các trường hợp không đặc biệt. 3.1.3 Bệnh Rubella: Sự xuất hiện ban dạng sởi lần hai sau ban dạng tinh hồng nhiệt, hạch to, tăng bạch cầu đơn nhân, đau cơ. 3.1.4 Bệnh ngoại ban kịch phát (hay ban đỏ ở trẻ em, bệnh thứ sáu) Có thể tiên phát do virus Herpes typ 6 (HHV 6) 3.1.5 Nhiễm trùng tiên phát do virus Epstein-Barr: - Ban dạng sởi tự nhiên ít gặp khoảng 5-10% ca 4 - Ban dạng sởi hay ban tinh hồng nhiệt xảy ra sau dùng Ampicillin thường gặp hơn, khoảng 95-100% ca. - Còn có biểu hiện tăng bạch cầu đơn nhân. - Chẩn đoán xác định bằng huyết thanh học. 3.1.6 Phát ban do dị ứng thuốc: - Tất cả các thuốc đều có thể gây nên, phải hỏi kỹ về thuốc đ ã dùng . - Có thể gặp tất cả các dạng ban, thường ngứa xảy ra sau 1 ngày hoặc 9 ngày sau dùng Penicillin hay huyết thanh. - Triệu chứng xuất hiện nhanh sau đợt điều trị kéo dài (Cotrimoxazol). - Ban do Ampicillin thường gặp hơn các bệnh do virus EBV, CMV và u lympho đang điều trị một đợt allopurinol. 3.1.7 Ban do Enterovirus: Echo hay Coxsackie thường gây phát ban dạng sởi. Phát ban kèm theo TW giống như giả cúm, tiêu chảy, đau đầu, đau cơ. Đôi khi biểu hiện giống VMN tăng lympho hay bệnh Bornholm. Các virus có thể được phân lập từ phân nhiều hơn từ NNT. Gồm thuộc typ ECHO 1 và 9, 11, 14, 16, 18, 19, 25, 30; Coxsackie B1 và 6. 5 3.1.8 Ngoại ban dạng tinh hồng nhiệt hay dạng sởi do nguyên nhân sau : - Thường gặp nhất do virus: + Đại hồng ban dịch tễ (bệnh thứ năm) Do virus Parvovirus B19 gây cơn giảm nguyên hồng cầu và tán huyết mãn tính, ban xuất huyết và viêm khớp. Gặp trẻ 5- 10 tuổi. Ban ở mặt, sau 48 giờ tay chân hay gốc chi ,ở gan bàn tay.Di ễn biến 10 ngày , tự khỏi, không BC. + Viêm gan virus B: Do virus viêm gan B gây ban dát sẩn ở da hay bệnh Gianotti và Crosti gặp ở trẻ 2- 6 tuổi, thường gặp ban ở mặt sau lan xuống tay chân. + Adenovirus typ 1, 2, 3, 4 và 7 Có thể xuất hiện ban dạng sởi. Cúm do virus á cúm typ 3 đôi khi kèm theo dấu ban đỏ. + Arbovirus có thể gây ban dát sẩn. Một ban dạng tinh hồng nhiệt có thể xuất hiện nhanh trước khi xuất hiện ban thuỷ đậu hay Herpes tiên phát. - Ban do vi khuẩn: + Hội chứng phát ban do tụ cầu 6 Coi như một hội chứng chính nhiễm trùng, nhiễm độc tố tụ cầu tạo nên các mảng chốc và cũng c ó thể gặp ở hội chứng sốc độc tố tụ cầu. Kiểu ban tinh hồng nhiệt có thể gặp ngay ở giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn huyết Tụ cầu, Liên cầu hay Não mô cầu. Ban hồng gặp ở tuần thứ 2 trong bệnh thương hàn Ban dạng sởi gặp trong bệnh do Leptospira hay do Brucella Ban dát sẩn gặp do Ricketsia gây sốt Địa Trung Hải hay của Typhus Ban dát của Giang mai II Hiếm gặp ban hồng của vi khuẩn Lao ở giai đoạn tiên phát. Ban vòng đặc trưng của thấp tim, ban quầng của Liên cầu, bệnh đóng dấu của lợn và viêm quầng mạn thường do bệnh Lyme. - Ban do ký sinh trùng + Kiểu ban dạng sởi là Toxoplasma, ở mông, mặt hay gan bàn tay, chân. + Kiểu ban mề đay khởi đầu đôi khi ban kiểu tinh hồng nhiệt là do nang sán. - Bệnh Kawasaki hay hội chứng sốt và viêm hạch, da, u mạch cấp, nhiễm trùng, hay gặp ở trẻ nhỏ, có thể gây dịch nhỏ. Tiến triển của bệnh kiểu 2 pha: + Pha đầu tiên: sốt liên tục 7 ngày hoặc 2- 3 tuần, 7 xung huyết củng mạc, có ban miệng họng, môi khô nứt nẻ.Lưỡi viêm dầy, ban dát sẩn mầu tím ở gan bàn tay, chân, có ban tinh hồng nhiệt, ban dạng sởi đa hình thái, hạch cơ ức đòn chũm to. Có thể có tổn thương nội tạng: ỉa chẩy, đau bụng, đái máu vi thể, hồng cầu tán huyết và ure máu cao, viêm tai, viêm mống mắt trước, liệt dây thần kinh sọ, viêm màng não tăng bạch cầu lympho, vàng da nhẹ. Xét nghiệm cận lâm sàng, tốc độ máu lắng tăng rất cao 50- 80 mm, thiếu máu, tăng bạch cầu trung tính 30.000/µl, tiểu cầu giảm. + Giai đoạn bán cấp: 15- 25 ngày. Khởi đầu là sự tróc vảy da ở chỗ mà đầu tiên từ móng tay, chân, đau cơ, hay viêm khớp lớn, tổn thương ở tim- là dấu hiệu tiên lượng của bệnh: ĐT Đ,VMNT, viêm cơ tim (20%), hay tổn thương mạch vành (phình mạch, hẹp mạch) tăng cao khi chụp mạch vành và có thể có những biểu hiện nặng nề tối cấp chiếm 1- 2% như viêm tắc tĩnh mạch hay viêm động mạch ở thời kỳ khởi bệnh (28 ngày). Các biến chứng này thường gặp ở trẻ sơ sinh bú mẹ, + Giai đoạn lui bệnh: kéo dài 3- 6 tuần, mặc dù hết viêm nhưng bạch cầu tăng còn tồn tại 1 tháng. 8 Điều trị bằng immunoglobulin tĩnh mạch và aspirin (80-100 mg/kg/24 giờ x 14 ngày). 3.2. Ban dạng nốt phỏng hay có mủ: Ban dạng nốt phỏng hay có mủ chủ yếu do nguyên nhân NT, Ban phỏng nước thường chủ yếu do miễn dịch dị ứng hơn là nhiễm trùng (như thuỷ đậu, hay Zona ở người suy giảm miễn dịch, viêm màng não mủ do não mô cầu tối cấp hay do nhiễm trùng tụ cầu). 3.2.1 Ban dạng nốt phỏng: Thường là do virus, virus Herpes hay Enterovirus. 3.2.1.1 Virus thuỷ đậu, Zona 3.2.1.2 Virus Herpes ở người (xem bài virus Herpes) Ban ở dạng từ ban đỏ đến nốt phỏng, ban ở da, niêm mạc 3.2.1.3 Hội chứng tay- chân- miệng do virus Coxsackie A16 gây ra ở trẻ nhỏ, khởi đầu phát ban ở khoang miệng, ban phỏng nước dạng áp-tơ. 3.2.2 Ban dạng có mủ: 3.2.2.1 Viêm nang lông do tụ cầu: 3.2.2.2 Nốt phỏng mủ không do viêm nang lông: - Chốc: mụn mủ chốc lở (chốc loét) hay mủ do nhiễm trùng liên cầu hay tụ cầu. 9 - Văc-xin và bệnh đậu mùa, bệnh lây nhiễm. - Ban mủ - xuất huyết do nhiễm khuẩn huyết hay não mô cầu. 3.3. Ban gan bàn tay, bàn chân: Căn cứ hình thái ban này đa dạng, thường có các nguyên nhân sau: - Giang mai bẩm sinh = lây nhiễm mạnh - Giang mai II - Thuỷ đậu - Hội chứng tay - chân - miệng - Sốt phát ban - Viêm nội tâm mạc 3.4.Ban ®á nót(erythemes nouex) Là viêm da và tổ chức dưới da bán cấp do viêm các mạch lớn ở dưới da, có nhiều nguyên nhân gây ra. 3.4.1 Chẩn đoán lâm sàng - Thường gặp ở người trẻ tuổi - Nốt có đường kính 2- 4 cm, nổi gồ rõ, màu hồng sau đỏ dần lên. 10 - Ban hai bên, mào xương chày, hay mặt trước xương cánh tay 30%, đau, chắc, có thể di động nhưng gắn sâu vào dưới da, không có mủ -Ban thường xuất hiện trước , kèm sốt nhẹ, vã mồ hôi, đau cơ, đau họng. - Cận lâm sàng có thể thÊy tăng bạch cầu, CRP tăng. - Mỗi đợt kéo dài 8 - 15 ngày, , tiền sử có thể có va đập gây nên viêm chân bì, tiến triển có thể có 2 - 3 đợt cấp (tuỳ theo tuổi), không để lại sẹo. 3.4.2 Một số nguyên nhân chủ yếu: 3.4.2.1 Lao tiên phát: 3.4.2.2 NhiÔm trïng Liªn cÇu Là nguyên nhân hay gặp thứ ba ë người lớn và nhiễm liên cầu tiên phát (viêm hạch, viêm xoang, viêm lợi) 3.4.2.3. Tổn thương da do dị ứng thuốc: - Thường ít gặp, do thuốc: Sulfamit, lactase, axit salicylic,… 3.4.2.4. Bệnh do Yersinia: Do Y. pseudotubercurlose và Y. enterocolitica khi có hạch mạc treo hay tiêu chảy. 3.4.2.5. Những nguyên nhân ít gặp khác: - Nhiễm trùng do vi khuẩn: [...]... NT: bệnh bạch cầu u lympho, bệnh Behçet và bệnh tự miễn 3.5 Ban đa hình thái: Ban đa hình thái ở da hay da-niêm mạc do MD DU& NN kh ác Tổn thương da nhiều nơi, HC Steven Johnson có thể hoại tử 3.5.1 Triệu chứng học: Toàn thân thường có biểu hiện ban rầm rộ, tuỳ căn nguyên Ban dạng dát, hay bọng nước có hình tròn trắng ở trung tâm Nội ban loét ở miệng, lưỡi hay ở vùng da-niêm mạc như môi, mũi, . dấu ban đỏ. + Arbovirus có thể gây ban dát sẩn. Một ban dạng tinh hồng nhiệt có thể xuất hiện nhanh trước khi xuất hiện ban thuỷ đậu hay Herpes tiên phát. - Ban do vi khuẩn: + Hội chứng phát. thăm khám trước một biểu hiện ban: 2.1. Phân tích triệu chứng của phát ban: Gồm: dạng ban, tính chất xuất hiện, mật độ,và tiến triển. Nhận biết các dạng ban: - Ban dạng dát,Dạng sẩn, phối hợp. đến nốt phỏng, ban ở da, niêm mạc 3.2.1.3 Hội chứng tay- chân- miệng do virus Coxsackie A16 gây ra ở trẻ nhỏ, khởi đầu phát ban ở khoang miệng, ban phỏng nước dạng áp-tơ. 3.2.2 Ban dạng có mủ: