CHUẨN ĐOÁN ĐỎ MẮTA - ĐẠI CƯƠNG ppt

CHUẨN ĐOÁN ĐỎ MẮT A - ĐẠI CƯƠNG Đỏ mắt thường lý khiến bệnh nhân phải khám bệnh Đỏ cương tụ diện rộng vòng quanh rìa triệu chứng đầu tiên, thường xuyên dễ thấy nhóm bệnh quan trọng tương đối hay gặp: viêm kết mạc, viêm giác mạc, glocôm cấp, viêm mống mắt thể mi Sự cương tụ hệ thống mạch máu kết mạc mức độ nhiều hình thái khác nhau:  Cương tụ sâu, cương tụ nông: Việc phân biệt loại cương tụ có giá trị chẩn đốn bệnh lý nội nhãn Cương tụ Bệnh Viêm giác nông mạc T.chứng Đau nhức Khó chịu Thị lực Tiết tố Bình thường (+++) Nước mắt (+) Glocom cấp (+++) (+) (+++) Giảm (+) (-) Giảm nhẹ,vừa Giảm nhiều (+) (+) (+) (+++) (+) (++) Sợ ánh sáng Đỏ mắt Giác mạc Tủa sau GM Tyndall Đồng tử Nhãn áp (+) (-) (+++) (+) (-) (++) Toả lan Cương tụ rìa Cương tụ rìa Cương tụ rộng (+++) (+) (++) rìa (+++) Ô viêm loét Trong trắng đục, mờ nhẹ, fluo fluo (+ (-) (-) (-) (+++) (-) (+) (-) (+++) Bình Bình thường thường co nhẹ Trong, fluo (-) Bình thường Bình thường Mờ đục (+++) (+) (+), TP nơng Dãn, dính, Co nhỏ phản xạ Bình thường, cóthể tăng,hạ Tăng cao CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MẮT ÐỎ BS Nguyễn Hoàng Tuấn biên dịch theo Howard M; The red eye, N Engl J Med,2000,343,N5 Mắt đỏ bệnh lý mắt phổ biến mà bác sĩ tổng quát gặp phải Ða số tương đối lành tính Tuy nhiện vài trường hợp dấu hiệu báo trước bệnh lý có khả đe dọa đến thị lực, chí đến tánh mạng Bài tổng quan dành cho người khám không sử dụng đèn khe (sinh hiển vi) không huấn luyện để sử dụng (nghĩa sử dụng mắt trần) XUẤT HUYẾT DƯỚI KẾT MẠC Hình 1: Xuất huyết kết mạc Xuất huyết kết mạc (hình 1) thường nguyên nhân tình trạng đỏ mắt cấp tính Chẩn đốn dựa quan sát đơn xuất huyết gồm biểu đặc trưng sau: đỏ mắt, có bên mắt, khu trú có giới hạn rõ Phần củng mạc bên không quan sát Phần kết mạc kế cận khơng có dấu hiệu viêm khơng tiết dịch Mắt không đau thị lực không thay đổi Các yếu tố gợi ý chẩn đoán gồm: chấn thương (có thể nhẹ đến mức bệnh nhân khơng nhớ đến), tình trạng mạch máu kết mạc dễ vỡ, rối loạn đông máu, biện pháp kháng đông cao huyết áp Ðôi bị xuất huyết kết mạc ho kéo dài, nôn mửa thực nghiệm pháp Valsava mạnh bạo Không cần điều trị đặc biệt Cần bảo đảm với bệnh nhân xuất huyết tan dần 2-3 tuần Nếu khơng khỏi ngun nhân gặp (Vd Sáccôm Kaposi) cần khám chuyên khoa mắt Ðốm xuất huyết phân định rạch ròi che lấp không thấy cấu trúc bên Các vùng lân cận không bị viêm Bệnh lý không gây ảnh hưởng đến thị lực luôn tự tan VIÊM KẾT MẠC Trong số bệnh lý gây mắt đỏ, viêm kết mạc có lẽ bệnh lý mà bác sĩ đa khoa thường gặp Viêm kết mạc đặc trưng giãn nở mạch máu nông kết mạc đưa đến tình trạng cương tụ, phù nề kết mạc xuất tiết Ngồi việc chảy mủ gợi ý nhiễm khuẩn, cịn chất tiết dịch có giá trị lâm sàng việc xác định tác nhân gây bệnh Dịch tiết tích tụ lớp kết mạc nhãn cầu vốn kết dính lỏng lẻo làm cho lớp kết mạc phồng tách khỏi nhãn cầu (hiện tượng gọi phù cương-chemosis) Bệnh nhận bị viêm kết mạc thường khơng có than phiền nhiều thị lực 1) VIÊM KẾT MẠC DO SIÊU VI Viêm kết mạc siêu vi, nguyên nhân hàng đầu mắt đỏ, đặt trưng cương tụ phù kết mạc, chảy nước đơi có đốm xuất huyết nhỏ Bệnh xảy bên mắt trước sau vài ngày đến mắt cịn lại Hai mí mắt bị sưng phồng Viêm kết mạc xảy lúc sau nhiễm khuẩn đường hô hấp sau tiếp xúc với người bị mắc bệnh Chảy nước mắt làm mắt bị mờ lúc, ngồi thị lực bảo tồn Hiếm có triệu chứng sợ ánh sáng Hạch trước tai dấu hiệu chuẩn đoán giá trị đa số trường hợp lại khơng sờ thấy Hình : Nghi viêm kết mạc siêu vi Trong trường hợp tác nhân gây bệnh phân lập phòng xét nghiệm, bệnh sử vừa mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hơ hấp việc khơng có chảy mủ cho chẩn đoán Viêm kết mạc siêu vi thường bệnh tự giới hạn, có chứng cho thấy biện pháp kháng sinh chỗ rút ngắn tiến trình bệnh Thường dùng thuốc nhỏ mắt chứa kháng sinh phổ rộng (vd: phối hợp Trimethoprim 1mg/ml Polymyxim B 10.000 đơn vị/ml, nhỏ 1-2 giọt ? lần /ngày) Lý gán cho biện pháp để ngừa bội nhiễm vi khuẩn, nhiều trường hợp lý thực bệnh nhân khơng chấp thuận khuyến cáo chẳng cần phải điều trị Khơng dùng thuốc kháng siêu vi chỗ (Ward JB, et al 1993) bệnh nhân phải báo cho biết viêm kết mạc siêu vi bệnh lây nhiễm mạnh Trong trường hợp viêm kết mạc adenovirus có lẽ loại viêm kết mạc siêu vi khác, 10 ngày sau xuất triệu chứng, dạng siêu vi chép tìm thấy 95% bệnh nhân, đến ngày thứ 16 cịn 5% (Roba LA, et al 1993) Nên khuyên bệnh nhân không dùng chung khăn vật dụng có khả bị nhiễm khuẩn khác tránh tiếp xúc thân cận với người khác, kể tiếp xúc gián tiếp (như hồ bơi chẳng hạn) vòng tuần Cũng vậy, bác sĩ phải? rửa tay thật? kỹ lưỡng phải khử khuẩn dụng cụ khám bệnh Sau 7-10 ngày mà bệnh không thuyên giảm cần chuyển bệnh nhân đến BS nhãn khoa 2) VIÊM KẾT MẠC DO SIÊU KHUẨN Nguyên nhân viêm kết mạc vi khuẩn gồm số lớn vi khuẩngram (+) gram (-) vi khuẩngram (+) chiếm ưu (Leibowitz HM 1991) Ðiển hình, viêm kết mạc cấp vi khuẩnkhởi phát đột ngột, xảy bên mắt trước lan sang mắt cịn lại vịng 48 Có biểu chảy nước mắt xốn cộn từ đầu Chảy nhày mủ chảy mủ phát triển vòng ngày, với tập hợp mảng cặn tủa chân lông mi làm mí mắt kết dính vào đặc biệt vào lúc ngủ dậy Thăm khám cho thấy có cương tụ lan tỏa kết mạc sụn mi kết mạc nhãn cầu, thường khơng có sưng hạch rõ rệt, số trường hợp (Vd: kết hợp với bệnh sốt mèo cào sốt thỏ - tularemia) sờ thấy hạch trước tai hạch hàm Trong hầu hết trường hợp viêm kết mạc vi khuẩnviệc chẩn đoán xác minh tác nhân nghi gây bệnh dựa lượng giá lâm sàng Chỉ làm xét nghiệm để? định danh vi khuẩnvà xác định độ nhạy cảm kháng sinh trường hợp nặng trường hợp không đáp ứng với trị liệu ban đầu Ðiều trị gồm kháng sinh phổ rộng chỗ, tra mắt lần /ngày, Cách xử trí theo kinh nghiệm hiệu tác dụng phụ gặp (Leibowitz HM, 1991 & Miller IM, et al 1992) Có thể điều trị 7-10 ngày gentamicin 0,3% tobramycin 0,3% nhỏ mắt Mặc dù hiệu cao dùng rộng rãi Vương Quốc Anh, chloramphenicol (0,5%) chỗ cho gây tai biến thảm khốc thiếu máu bất sản (Doona M, et al 1995 & Fraunfelder FT et al 1985), sử dụng Hoa Kỳ Các fluoroquinolon chỗ, ciprofloxacin? 0,3% ofloxacin 0,3% hiệu nên dành cho nhiễm trùng nặng Bacitracin 500 đơn vị /gram erythromycin 0,5%, vốn có hiệu vi khuẩnGram (+) lại có chế phẩm dạng thuốc mỡ khó tra lại làm mờ thị giác Kháng sinh uống đơn độc có lẽ khơng đủ để điều trị viêm kết mạc vi khuẩnở người lớn (Donahue SP, et al 1996) Nếu vịng tuần mà bệnh khơng thun giảm nên chuyển đến BS nhãn khoa Viêm kết mạc tối cấp vi khuẩn(hình 4) với biểu đặc trưng khởi phát đột ngột, chảy nhiều mủ, tiến triển nhanh, thường nhiễm khuẩn lậu cầu niên người lớn có nhiều hoạt động tình dục Kết mạc có màu đỏ tươi, phù cương có màng viêm (phần lớn gồm bạch cầu fibrin) phủ lên bề mặt kết mạc sụn mi Lượng tiết thừa thải nhanh chóng tích tụ trở lại sau lau rửa mắt Thường có hạch trước tai Mí mắt sưng phồng đau, tăng thêm ấn chẩn Do bệnh khởi phát đột ngột mức độ trầm trọng dấu hiệu triệu chứng, bệnh nhân thường khám bệnh trước bệnh lan sang mắt cịn lại Hình : Viêm kết mạc lậu cầu tối cấp Nhiễm khuẩn độc lực cao gây tổn thương mắt trầm trọng Ðiều trị công (bao? gồm kháng sinh đường toàn thân) phải tiến hành Viêm kết mạc tối cấp cần biện pháp công, không điều trị, giác mạc bị lây nhiễm nhanh chóng tạo vết loét chu biên cuối đưa đến thủng giác mạc Chuyển đến khám BS nhãn khoa điều cần làm Ðiều trị với kháng sinh chỗ (Bacitracin, eryth-romycin cipofloxacin) cộng thêm kháng sinh? kháng lậu cầu đường toàn thân nên tiến hành sớm Tiêm bắp liều ceftriaxon biện pháp hiệu (Haimovici R, et al 1989) Vì viêm kết mạc lậu cầu bệnh hoa liễu nên cần tìm triệu chứng viêm niệu đạo viêm âm đạo (nếu bệnh nhân phụ nữ) điều tra bạn tình có khả mắc bệnh 3) VIÊM KẾT MẠC DO CHLAMYDIA Nhiễm khuẩn chlamydia gây bệnh mắt hột viêm kết mạc thể vùi sơ sinh người lớn Mắt hột, bệnh gây mù bệnh phổ biến loài người, thấy xảy lẻ tẻ Hoa Kỳ May mắn không bệnh mắt hột lưu hành địa phương (Endemic trachoma) viêm kết mạc thể vùi sơ sinh lẫn thể người lớn không gây mù Viêm kết mạc thể vùi người lớn niên (hình 4) bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp đô thị.? Bệnh mắc phải qua tiếp xúc với chất tiết phận sinh dục bị nhiễm khuẩn, lây truyền từ tay đến mắt từ phận sinh dục đến mắt Nhiễm trùng đường sinh dục kèm theo thường khơng có triệu chứng, nam bệnh nhân gặp viêm niệu đạo có triệu chứng nữ bệnh nhân gặp tiết dịch âm đạo mạn tính Hình : Viêm kết mạc thể vùi Các hột nhỏ rõ (mũi tên) gặp đồ Viêm kết mạc thể vùi bệnh lây truyền qua đường tình dục, cần liệu pháp kháng sinh đường toàn thân Triệu chứng dấu hiệu viêm kết mạc thể vùi có khởi phát cấp tính bán cấp thường bên mắt trước tiên Nói chung bệnh nhân có mắt đỏ, kích thích vừa phải, tiết nhày mủ mủ mí mắt dính chặt vào thức dậy vào buổi sáng, thường sờ thấy hạch trước tai bên Phần lớn khơng có bệnh sử sốt nhiễm khuẩn đường hơ hấp Ðáp ứng hình thành hột chủ yếu đồ mí dưới, thấy rõ qua kính lúp Sẹo kết mạc, vốn biểu trưng mắt hột, lại gặp viêm kết mạc thể vùi người lớn niên Ðiều trị tiệt viêm kết mạc thể vùi người lớn niên gồm tetracylin erythromycin (250mg?4 lần/ngày) doxycyclin (100mg ? lần/ngày) vòng 14 ngày (Dawson CR, et al 1998) Tỷ lệ khỏi 95% Liệu pháp tra thuốc chỗ ức chế triệu chứng mắt tạm thời không tác động? đến ổ chứa bệnh đường sinh dục khơng hiệu dùng đơn độc Ðiều trị bạn tình giúp ngừa tái nhiễm Vì tetracylin qua thai tích tụ sữa, nên không dùng cho thai phụ Tetracylin làm đổi màu suốt đời vĩnh viễn dùng trẻ