UNG THƯ GAN (LIVER CANCER) pdf

TRƯỜNG …………………. KHOA………………………. [\[\ GIẢI PHẨU BỆNH UNG THƯ GAN (LIVER CANCER) UNG THƯ GAN (LIVER CANCER) A.ĐẠI CƯƠNG 1.Định nghĩa -Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ các tế bào biểu mô của nhu mô gan bao gồm : +Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC) , +Ung thư biểu mô tế bào ống mật trong gan (Cholangiocarcinoma) , +Ung thư mạch máu trong gan (Angiosarcoma hoặc hemangiosarcoma ), +Ung thư gan ở trẻ em dưới 4 tuổi (Hepatoblastoma). -Ung thư gan thứ phát là ung thư từ nơi khác di căn đến gan, như từ : ung thư đường tiêu hoá, ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tử cung, … 2.Phân loại mô bệnh học : -Ung thư biểu mô tế bào gan : Chiếm phần lớn. -Ung thư biểu mô đường mật : Hiếm gặp. -Ung thư liên kết mạch máu. 3.Dịch tễ học Trên thế giới, ung thư gan chiếm thứ 5 ở nam, chiếm thứ 8 ở nữ trong các loại bệnh ung thư. Loại ung thư này ít gặp tại Mỹ, Châu Mỹ la tinh, Pháp và các nước Bắc Âu. Trái lại, tỷ lệ mắc hàng năm khá cao tại Trung Quốc, các nước Châu Á và các cùng miền Nam Châu Phi, 80% là ở các nước đang phát triển. Nam giới mắc nhiều hơn nữ. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm thay đổi từ 13,5/100000 dân ở Switzeland đến 143,8/100000 dân ở Mozambique. Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai trên thế giới, hàng năm có khoảng 1,25 triệu người chết vì bệnh này, và đa phần do chẩn đoán đã quá muộn. Mỗi năm 16.000 người Mỹ mắc bệnh ung thư gan, nam nhiều hơn nữ, thường ở tuổi sau 60, thường có tính chất gia đình. Tại Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ 5 ở nam và thứ 8 ở nữ. Tỷ lệ mắc thô là 14,9 / 100.000 nam; 4,3 / 100.000 nữ. Tại Việt nam, ung thư gan nguyên phát là một loại bệnh lý thường gặp, nó gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày. Ðây là một bệnh lý ác tính, gây tử vong cao và tiên lượng sau mổ rất thấp, nhất là khi chúng ta chưa có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán hiện đại trang bị xuống tận cơ sở. Mặt khác do ung thư gan là một bệnh lý phát hiện muộn, khi đã có triệu chứng thì khối u đã lớn, thương tổn đã lan rộng, việc cắt bỏ càng trở nên khó khăn, trong khi các biện pháp điều trị ung thư gan khác vẫn còn thiếu điều kiện để phát triển. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tại khu vực Hà Nội là 19,7 / 100.000 nam và 5,0 / 100.000 nữ. Tại Thừa Thiên - Huế cũng như một số tỉnh miền trung, di chứng của chất độc màu da cam trong chiến tranh còn khá nặng nề, tình trạng viêm gan do virus nhóm B, C khá cao do vậy tần suất ung thư gan cũng khá phổ biến, và là nguyên nhân gây tử vong cho một số lớn bệnh nhân. Tại Bệnh viện Trung Ương Huế, từ 1.1995-10.2000 có 326 bệnh nhân được điều trị với chẩn đoán ung thư gan nguyên phát trong đó có : 108 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, 218 bệnh nhân được điều trị nội khoa do không còn chỉ định phẫu thuật (204) hoặc không đồng ý mổ (14). B.NGUYÊN NHÂN (yếu tố và nguy cơ) 1.Virus viêm gan B, C Virus viêm gan B là chủ yếu. Khi xâm nhập vào gan, virus gây nên tình trạng viêm gan cấp thoáng qua, sau đó chuyển dạng thành viêm gan mạn tiến triển. Người mắc viêm gan mạn tiến triển chính là người mang virus mạn, có xét nghiệm HBsAg (+), viêm gan mạn tiến triển gây nên 2 hậu quả là xơ gan toàn bộ và ung thư gan. Hai hậu quả này thường đi đôi với nhau hoặc ung thư gan xuất hiện muộn hơn trên nền xơ gan. Đặc điểm này làm cho ung thư gan có tiên lượng rất xấu, điều trị khó khăn. Vaccin chống viêm gan B là chương trình phòng bệnh có ý nghĩa thực tế. 2.Nấm mốc gạo và ngũ cốc Chủng nấm Aspergillus flavus ở gạo, lạc, ngũ cốc kém bảo quản có thể tiết ra một chất độc tên là Aflatoxin, chất này gây được ung thư thực nghiệm và thực tế đã gây ung thư ở vật nuôi. Tuy nhiên, nấm mốc này là nguyên nhân thứ yếu. 3.Chai gan (Cirrhosis) 4.Các nguyên nhân th ứ yếu khác -Tại Thừa Thiên - Huế cũng như một số tỉnh miền trung, di chứng của chất độc màu da cam trong chiến tranh. -Nhiễm chrome ở gan. -Thuốc tránh thai. -Nội tiết tố na m. -Bệnh gan ứ sắt, di truyền, gây rối loạn chuyển hoá sắt, gây viêm và hoại tử tế bào gan. -Bệnh đái tháo đư ờng. -Bệnh viêm gan tự miễn (autoimmune hepatitis). -B ệnh gan nhiễm mỡ. -Bệnh béo phì (obesity) . -L ạm dụng thuốc steroid. -Hoá chất vinyl chloride dùng ch ế plastic. -Nước uống nhiễm arsenic (thạch tín). C.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.Triệu chứng cơ năng : -Mệt mỏi khó chịu mơ hồ : giảm ngon miệng, giảm khả năng lao động và sinh hoạt mà người bệnh không giải thích được nguyên nhân. -Đau tức, cảm giác nặng, đau âm ỉ vùng gan. Cảm giác đau, cảm giác đè nặng lúc đầu mơ hồ, về sau càng rõ ở vùng mạn sườn phải hoặc thượng vị. Cảm giác tức nặng là chủ yếu, về sau biểu hiện thành đau âm ỉ, liên miên, không thành cơn, đau tăng khi vận động và đau tức khi ăn no. Đôi khi đau lan ra sau lưng và lên vai phải. -Sút cân. -Buồn nôn v à nôn. - Gan to lên. -Da vàng và lòng trắng mắt vàng. 2.Triệu chứng thực thể : -Gan to là triệu chứng quan trọng nhất. Người bệnh có thể tự sờ thấy gan to dưới bờ sườn phải, do thầy thuốc khám phát hiện thấy khối u vùng gan qua động tác gõ và sờ nắn. Khối u thường chắc, di động theo nhịp thở, bề mặt gồ ghề, không đau khi sờ nắn và làm nghiệm pháp rung gan âm tính. -Các triệu chứng của xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; có thể gặp gan bờ sắc, lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ. 3.Triệu chứng toàn thân : -Sốt cao dai dẳng, không thường xuyên, gặp ở giai đoạn đầu của bệnh khi khối u phát triển với tốc độ nhanh. Sốt cao làm dễ nhầm với áp xe gan. -Vàng da : vàng da tăng dần, da xạm dần, đi tiểu vàng. Triệu chứng này hoặc là do ung thư biểu mô đường mật hoặc do ung thư biểu mô gan vùng rốn chèn ép đường mật chính. -Xuất huyết dưới da do suy gan. 4.Một số biến chứng trong ung thư gan : -Vỡ gan chảy máu trong ổ bụng : Hội chứng chảy máu trong và chọc dò ổ bụng có máu. -Hạ đường huyết. D.TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1.Siêu âm gan Siêu âm gan là phương pháp rẻ tiền, dễ sử dụng và vô hại để phát hiện khối u trong gan từ kích thước 1cm đường kính trở lên. Trong ung thư gan, thường gặp hình ảnh một ổ hoặc nhiều ổ có biểu hiện tăng siêu âm ở khối u và có viền sáng quanh u. Ngoài chẩn đoán hình ảnh khối u gan, siêu âm còn giúp hướng dẫn chọc sinh thiết khối u gan bằng kim nhỏ. 2.Chụp cắt lớp vi tính gan (computerized tomography scan, CT Scan) và Chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging, MRI) Mục đích chẩn đoán hình ảnh tương tự siêu âm nhưng hình ảnh rõ nét, định vị trí rõ hơn. Có thể phối hợp chụp cắt lớp vi tính với thuốc cản quang qua động mạch gan. Nghiệm pháp này đắt tiền nên chỉ định dè dặt, chọn lọc, đặc biệt là khi siêu âm không điển hình. 3.Xét nghiệm chất chỉ điểm : -Alpha foeto-protein (AFP). Loại ung thư biểu mô tế bào gan có tiết chất AFP như thời kỳ bào thai. Với nồng độ cao hơn 500ng/100ml huyết thanh, AFP có giá trị chẩn đoán khẳng định. -Các chất chỉ điểm mới phát hiện ung thư gan : +Fucosylated variant of the AFP (AFP-L3) : có tính đặc hiệu hơn AFP, phát hiện được ung thư gan sớm nhất là trên bệnh nhân xơ gan do HBV, HCV. +Glypican-3 (GPC-3) : phát hiện ung thư gan sớm, ngay cả khi khối u còn dưới 3cm. +Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP) : phát hiện ung thư gan sớm, nhạy hơn AFP; nhất là khi kết hợp AFP và DCP thì chẩn đoán rất chính xác. 4.Sinh thiết gan bằng kim nhỏ Với kim sinh thiết Menghini, chọc đơn thuần hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm có thể cho phép hút ra được một thỏi tổ chức u màu trắng ngà làm chẩn đoán mô bệnh học. 5.Các xét nghiệm về chức năng gan, chức năng đông máu giúp đánh giá khả năng phẫu thuật. 6.Chụp phổi thẳng. Phát hiện di căn phổi và màng phổi của ung thư gan. [...]... dựng t khi khi u gan u bt u i vo Hỡnh nh khi u gan ang c t bng nhit cao tn 3.3.Dit u ung th bng ụng lnh (Cryoablation).Dựng dng c cryoprobe, di hng dn ca siờu õm, bm nitrogen lng vo khi u 3.4.Hoỏ tr v x tr : hiu qu hn ch V tiờn lng bnh, ung th gan trờn nn x gan xu hn nhiu i vi ung th gan trờn gan lnh Ch cú 1%, nga ung th gan cú c may sng sút sau 5 nm H.CHA UNG TH GAN BNG ễNG Y Ung th gan trong phm trự... b v ct gan ln v ghộp gan sau ny Ngy nay nh ỏp dng k thut v phu thut mch mỏu v ct gan ó nõng phu thut ct gan lờn mt tng cao mi ú l ct gan loi tr ton b mch mỏu ca gan bao gm kim soỏt cung gan v kim soỏt tnh mch trờn gan nh kp tnh mch ch di phn trờn v di gan -Ch nh ct gan : +Khi u t T1 n T3, N0, N1, M0 +Cha cú thrombose tnh mch ca +Cha cú c trng +Chc nng ụng mỏu bỡnh thng -Chng ch nh ct gan : +Ung th... trong 3 loi hon, viờn nộn, viờn nang Ung th gan T núi 17, 18, 19 trờn I PHềNG BNH Phũng bnh cú ý ngha trong chng bnh ung th gan : -Tiờm vaccine chng virus viờm gan B (HBV) cho tr, cho ngi ln nu HBsAg (); vaccine chng HAV v HCV -Khụng nờn ung ru, nghin ru -Khỏm sc kho nh k nhm phỏt hin v iu tr kp thi : viờm gan virus mn, x gan, ung th gan 1.iu tr x gan do viờm gan B a)X gan bự cũn : dng -HBeAg iu tr tớnh... +Ung th c 2 thu gan +Khi u mc T4 +Khi u dự nh nhng ng phõn chia gan phi v trỏi +Thrombose tnh mch ca +C trng +Ri lon ụng mỏu -Cỏc phng phỏp ct gan : +Ct gan nh : gm ct gan trỏi, ct h phõn thu gan, thng ỏp dng phng phỏp Tụn Tht Tựng +Ct gan ln : Ct 2 hoc 3 phõn thu ca gan phi, ct thu gan phi cú th ỏp dng theo phng phỏp Tụn Tht Tựng hoc ct gan loi tr ton b mch mỏu gan -Bnh vin Trung ng Hu : Qua nghiờn... trong chn oỏn ung th gan, nht l khi cha cú CT-scaner CT-scaner l mt xột nghim cú ý ngha quyt nh trong vic chn oỏn cng nh ch nh phu thut ung th gan Vic ỏnh giỏ men gan, AFP, cú mt vai trũ quan trng trong vic theo dừi sau m ung th gan +Cú 82 bnhnhõn c phu thut ct gan, trong ú ct gan P l 37, T l 27, PT gia l 4, HPT 14 T l ung th gan nguyờn phỏt trờn gii phu bnh l 96,7% Trong khi ct gan HPT l phu thut n... (cuối của xơ gan) ; sốt, mệt mỏi, sút cân, xuất huyết; Siêu âm có khối u ở gan ; Xét nghiệm chỉ điểm khối u (định lợng bằng phơng pháp miễn dịch Enzym) : AFP > 10ng/ml (sinh lý 3,5-10ng/ml huyt thanh); trong ung th gan nguyờn phỏt, AFP cú th lờn ti 13500ng Chn oỏn phõn : bit +Ap xe gan : đau nhiều, sốt cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao; +Xơ gan : gan không to nhiều hoặc nhỏ đi; +Ung th gan thứ phát... ln mch mỏu chớnh ca gan, hoc xõm ln b phn gn gan nh tỳi mt Giai on IV : M1 Cú di cn xa G.IU TR V TIấN LNG iu tr ung th gan rt khú v tiờn lng rt xu Cỏc nh phu thut t hy vng vo ct gan nhng tiờn lng : t l thnh cụng trong phu thut ung th gan l 20-25%; khụng thnh cụng bnh nhõn t vong trong vũng 3 6 thỏng do tỏi phỏt, x gan, suy gan 1.iu tr phu thut Cỏc cụng trỡnh nghiờn cu v phu thut gan ca c giỏo s Tụn...E.CHN ON 1.Chn oỏn xỏc nh S dng 2 mụ hỡnh chn oỏn sau õy : -Khi u gan + AFP (+) = ung th gan -Khi u gan + sinh thit gan (+) = ung th gan Nh vy bng lõm sng v siờu õm cú th giỳp xỏc nh khi u gan, cũn xỏc nh bn cht cú th bng AFP (+) hoc nu (-) thỡ ỏp dng sinh thit hỳt bng kim Menghini 2.Chn oỏn giai on bnh Da vo phõn loi TNM : T : Khi u gan nguyờn phỏt Tx : Khụng ỏnh giỏ c khi u nguyờn phỏt T0 : Cha rừ... hin, thỡ ct gan P, ct P & T m rng, v nht l ct gan HPT IV (ct gan trung tõm) l nhng phu thut nng n, cú nguy c t vong v bin chng trong m cao, cn c chun b tt v nhiu mt +T l bnh nhõn vt quỏ ch nh phu thut cũn khỏ cao (67%), do ú ũi hi phi trin khai gp rỳt mt s bin phỏp iu tr h tr ti ch ung th gan nguyờn phỏt ti BVTW Hu, gúp phn h thp t l t vong ca bnh lý ny -Tht ng mch gan : +Ch nh khi khụng ct c gan +Chng... Yttrium Y90 DOTA (radioactive substance), nng lng cao cú kh nng tiờu hu t bo ung th gan 3.2.Phng phỏp dựng tia x chn lc vi tn s cao (SIRT) m khụng lm tn thng mụ xung quanh, cú tỏc dng ci thin triu chng v kộo di s sng cho bnh nhõn *K thut mi trong iu tr ung th gan khụng cú ch nh phu thut ti Bnh Vin Ch Ry, thnh ph H Chớ Minh Ung th gan l mt trong nhng vn nghiờm trng nht ca ton th gii, ó cú rt nhiu n lc . UNG THƯ GAN (LIVER CANCER) UNG THƯ GAN (LIVER CANCER) A.ĐẠI CƯƠNG 1.Định nghĩa -Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ các tế bào biểu mô của nhu mô gan bao gồm : +Ung thư. (Hepatoblastoma). -Ung thư gan thứ phát là ung thư từ nơi khác di căn đến gan, như từ : ung thư đường tiêu hoá, ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tử cung, … 2.Phân loại mô bệnh học : -Ung thư biểu mô. gan mạn tiến triển gây nên 2 hậu quả là xơ gan toàn bộ và ung thư gan. Hai hậu quả này thư ng đi đôi với nhau hoặc ung thư gan xuất hiện muộn hơn trên nền xơ gan. Đặc điểm này làm cho ung thư