SỎI MẬT pps

TRƯỜNG …………………. KHOA………………………. [\[\ GIẢI PHẨU BỆNH SỎI MẬT SỎI MẬT ĐỊNH NGHĨA Sỏi mật (Cholecystolithiasis) là một bệnh về đường tiêu hoá, do sự xuất hiện sỏi cholesterol và / hoặc sỏi sắc tố mật. Sỏi mật thuộc phạm trù Đởm thạch chứng trong Đông Y. Sỏi cholesterol do cholesterol kết tinh trong dịch mật, khi nồng độ cholesterol trong dịch mật cao, nồng độ muối mật thấp, có sự ứ đọng dịch mật và một số nguyên nhân khác như : do tuổi tác, do ăn nhiều thức ăn có hàm lượng cholesterol cao, nhiều chất béo động vật, do nữ sinh đẻ nhiều, do biến chứng của xơ gan, cắt dạ dày, một số bệnh tiêu hoá ở đoạn cuối ruột non như bệnh Crohn, cắt đoạn hồi tràng, do dùng nhiều một số dược phẩm như chlofibrate, estrogen, … để tăng đào thải cholesterol, dùng thuốc octretide kéo dài để giảm co bóp túi mật, do nuôi dưỡng dài bằng đường tĩnh mạch. Sỏi cholesterol thường đơn độc, không cản tia X và có màu nhạt. Sỏi sắc tố mật, ít gặp, chủ yếu là calci bilirubinate, có mầu xẫm, hình thành đám sỏi, cản tia X nhiều, hình thành khi bilirubine tăng, không liên hợp hoặc nhiễm vi trùng, nhiễm ký sinh trùng đường mật và một số nguyên nhân khác như : do tuổi tác, do ăn thiếu chất béo và protein, ứ đọng dịch mật, do mật nhiễm trùng hoặc nhiễm ký sinh trùng, do mắc các bệnh xơ gan, bệnh tán huyết, bệnh thiếu máu Địa Trung Hải, bệnh thiếu máu hồng cầu liềm, … Sỏi mật là bệnh phổ biến gặp ở mọi lứa tuổi, nam cũng như nữ, thường là nguyên nhân của bệnh lý đường mật, gan và tuỵ, có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như : viêm phúc mạc mật, viêm tuỵ cấp, xơ gan, v.v… . Ở các nước có nền kinh tế phát triển có 8-10% bệnh nhân đến khám bệnh vì sỏi mật, thường ở tuổi 45-65. Trong các trường hợp mổ tử thi chết vì các nguyên nhân khác có tới 55% nữ có sỏi ở túi mật mà không có triệu chứng lâm sàng. Ở châu Âu có tới 80-85% sỏi là ở túi mật, không cản quang vì có ít bilirubinat và carbonat calci mà chủ yếu là cholesterol. Ở Việt Nam thì ngược lại, đa số là sỏi gan và ống mật chủ, có cản quang, thường là sỏi hỗn hợp và sỏi sắc tố mật. Theo một số tác giả mà đứng đầu là cố giáo sư Tôn Thất Tùng thì sỏi mật ở Việt Nam có nguồn gốc từ gian đũa, vốn ưa mật, đi lên các ống mật trong gan, để lại mảnh xác hoặc trứng; các vật chất này trở thành nhân cốt bị các bilirubinat, carbonat calci vón kết lại thành sỏi trong các ống mật trong gan, rồi theo mật xuống ống mật chủ, to dần lên cản trở lưu thông mật tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác với đa số sỏi mật ở Âu Mỹ. Gần đây, sỏi túi mật 10%, sỏi ống mật chủ 80%, sỏi đường mật trong gan 30-50% (Nguyễn Đình Hôi). Mật có các thành phần hoà tan được như bilirubin trực tiếp, các muối mật natri taurocholate, natri glycocholate, một số muối khác, acid mật như cholic acid, desoxycholic acid, glycocholic acid, taurocholic acid, nước. Mật cũng có những thành phần không hoà tan như cholesterol mà muốn trở thành một thành phần của mật thì cholesterol phải có một tỷ lệ cân bằng với muối mật, acid mật (cholic acid / cholalic acid) và phosphor lipit (lécithine) để thành một dạng mixen nằm trong mật. Nếu không có sự cân bằng và phối hợp trên, cholesterol sẽ trở thành một chất keo dính kết các bilirubinat calci, carbonat calci v.v… rồi tạo thành sỏi hoặc chính bản thân cholesterol cũng keo đặc lại trong túi mật mà trở thành sỏi không cản quang. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH SỎI MẬT Nhiều ý kiến nêu lên cơ chế hình thành sỏi mật khác nhau : -Rối loạn chuyển hoá các chất trong thành phần mật, như rối loạn chuyển hoá lipid và tăng cao cholesterol. -Chế độ ăn giầu calo, người béo phì. -Dùng một số thuốc điều trị kéo dài như thuốc ngừa thai có oestrogen làm giảm tiết muối mật, methyl testosterol làm quánh mật, … -Làm thông mật kém do các nguyên nhân khác nhau như viêm mãn tính đường mật, dị dạng đường mật, chèn ép đường mật do những nguyên nhân cơ học khác nhau, nang, hạch, v.v… -Không thành lập được mixen mật vì thiếu cân bằng của các chất cholesterol, muối mật, acid mật, lécithine, tạo thành : +Sỏi không cản quang thường ở trong túi mật, đốt cháy được, hình cầu hoặc bầu dục, trong suốt. +Sỏi cản quang thường ở ống mật trong gan và ống mật chủ, chặt ra có hình đồng tâm hỗn hợp các lớp bilirubinat calci, lớp cholesterol, lớp carbonat calci … mà nhân trong cùng có thể là trứng hoặc mảnh xác giun đũa, hình đa giác hoặc hình trụ theo khuôn ống mật. -Vấn đề gien cũng được đề cập tới vì có nhiều gia đình cha, mẹ, con, cháu đều mắc, nhưng chưa có kết luận chắc chắn. Hạt sỏi đầu tiên tuy là rất nhỏ, nhưng do lưu thông đường mật kém, không đảy những hạt đó ra ngoài được, tạo điều kiện cho cholesterol, sắc tố mật lắng đọng thành hạt sỏi ngày càng to ra hơn và càng khó đảy ra ngoài hơn. BIẾN CHỨNG CỦA SỎI MẬT -Áp xe gan-đường mật, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn đường mật. -Viêm túi mật cấp, viêm túi mật mạn. -Xơ gan mật thứ phát nếu bị ứ mật kéo dài. SỎI TÚI MẬT (Cholelithiasis) Túi mật có nhiệm vụ cô đặc mật nguyên thuỷ 8 đến 10 lần và dự trữ mật đậm đặc để khi có thức ăn tanh, dầu, mỡ, mới được tống ra để thực hiện chức năng nhũ tương hoá mỡ là giai đoạn đầu của tiêu hoá mỡ. Nếu tỷ lệ cân bằng của cholesterol với muối mật, acid mật, phosphor lipit không đạt yêu cầu, cholesterol dư thừa không tham gia tạo thành các mixen, lại được cô đặc và lưu trữ ở túi mật lâu sẽ thành sỏi không cản quang, đốt cháy được, trong suốt tương đối, hình tròn hay bầu dục do nhu động của túi mật như vo tròn lại mà thành. Bệnh hay gặp ở nữ, tuổi trung niên, béo mập, ít hoạt động. Chú ý bệnh có liên quan đến tuổi kinh nguyệt và mãn kinh. 1.Triệu chứng lâm sàng Sỏi nằm trong túi mật, ít di chuyển nên một số lớn không có triệu chứng lâm sàng gì. -Cảm giác tức nặng ở hạ sườn phải. -Chướng bụng sau khi ăn, hay rối loạn tiêu hoá, phân nhão nhất là khi ăn dầu mỡ. -Thường có hội chứng migraine và suy nhược thần kinh. -Hay kèm theo rối loạn vận động mật (diskinésie biliaire / biliary diskinesis). -Có túi mật to, điểm túi mật-Murphy đau. Không có cơn đau quặn gan điển hình, nếu có thì chỉ có cơn quặn nhẹ sau khi ăn tanh, mỡ với cảm giác co thắt không rõ ràng ở vùng hạ sườn phải. -Nếu viên sỏi bị đẩy lên bịt chít cổ túi mật hoặc ống túi mật làm túi mật mất chức năng, bị loại trừ, dần dần dẫn đến túi mật nước (hydrocholécystites / hydrocholecystitis) rồi bị nhiễm khuẩn thứ phát tiến tới vỡ, gây viêm phúc mạc, có tỷ lệ tử vong cao. 2.Triệu chứng cận lâm sàng -Cholesterol máu thường cao. -Lấy dịch mật theo phương pháp Metzer Lyon thấy lưu thông mật B thay đổi, cholesterol mật B cao. -X quang đường mật với thuốc cản quang. Siêu âm. -Chụp mật ngược dòng bằng ống soi mềm qua tá tràng. 3. Điều trị -Chế độ ăn thích hợp, thanh đạm, hạn chế mỡ béo, calo vừa phải. -Acid chenic (biệt dược Chénodex) chénodésoxycholic 15-20mg/kg thể trọng/ngày. Khỏi trong 3 tháng với sỏi nhỏ, hàng năm với sỏi lớn, thuốc có một số tác dụng phụ như đi lỏng, … chỉ cần hạ bớt liều là tránh được tác dụng phụ đó. -Ursodesoxycholic acid (biệt dược Ursolvan) -Thuốc nhuận mật thông thường. -Có khi phải cắt bỏ túi mật, hạn chế hình thành sỏi. SỎI ỐNG MẬT CHỦ Sỏi ống mật chủ (Choledocholithiasis) là sỏi hỗn hợp, cản quang, hình đa dạng từ gan xuống, lúc đầu còn nhỏ nhưng xuống tới ống mật chủ thì to lên dần vì tốc độ dòng chảy của mật ở đây thấp, mật lưu lại chưa xuống tá tràng nên dễ kết vón thêm. Có khi rất nhiều viên to nhỏ khác nhau, xếp sát vào nhau, gây cản trở lưu thông mật làm kết vón tăng thêm, có lúc gây tắc hoàn toàn. 1.Triệu chứng lâm sàng. Có 3 triệu chứng kinh điển là : -Cơn đau quặn gan, lan lên vai phải, kéo dài từ 5-10 phút đến hàng giờ trên nền của 1 cảm giác đau tức nặng ở hạ sườn phải liên miên 3-4 ngày. Cơn đau quặn có khi đau có khi thưa. Có túi mật căng to, đau rõ khi có cơn, có khi tăng cảm khiến bệnh nhân từ chối việc thăm khám, đau có khi gây khó thở, hoặc nôn và tăng nhu động ruột kiểu bán tắc. Cơn đau là do áp lực tăng đột ngột ở túi mật và đường mật trên chỗ tắc vì túi mật cố co bóp để tống mật qua chỗ bị cản trở lưu thông. Khi cơn co bóp qua đi thì cơn đau quặn gan cũng giảm dần. -Cơn sốt mật thường xuất hiện 12 giờ sau cơn đau quặn gan, có khi sớm hơn. Sốt có rét, nóng, ra mồ hôi nhưng không có chu kỳ và có plasmodium trong máu như cơn sốt rét. Sốt mật thường là do bội nhiễm thứ phát và do các thành phần mật tràn vào máu. -Vàng da tắc mật, phân bạc màu, nước tiểu thẫm mầu kèm theo nhịp tim chậm, có khi có chảy máu và ngứa ngoài da. Các xét nghiệm tăng bạch cầu trong máu, sinh hoá về ứ mật trong máu đều dương tính như : bilirubin trực tiếp máu cao, xuất hiện bilirubin niệu, cholesterol máu tăng cao, photphataza kiềm tăng cao, prothrombin máu giảm, nghiệm pháp kohler dương tính, stercobilinogen phân giảm. 2.Các triệu chứng cận lâm sàng khác -X quang đường mật có thuốc cản quang. -Chụp mật ngược dòng qua ống soi mềm tá tràng. -Siêu âm. Siêu âm cắt lớp v.v… 3. Điều trị -Chế độ ăn thích hợp, thanh đạm, hạn chế mỡ béo, calo vừa phải. -Thuốc nhuận mật thường xuyên, chỉ dùng ngoài cơn đau quặn gan. -Khi có cơn đau quặn gan : +Cho thuốc giãn cơ : Atropin, Belladon, Papavérin. +Các thuốc giảm đau : Dolosal (Pithidin, Dolargan) 0,05 trộn với Phénergan 25mg tiêm bắp thịt. +Không dùng Morphin hoặc dẫn xuất của Opium. -Sau cơn đau quặn gan, dùng thuốc nhuận gan như : Nhân trần, Artichaud, Chophytol, Bilargit, Sulfarlem, v.v… -Qua ống thông tá tràng bằng sợi mềm, với dụng cụ chuyên dùng, mở rộng cơ Oddi, gắp sỏi cho xuống tá tràng rồi theo phân ra ngoài. Được chỉ định với sỏi ống mật chủ dưới 1,5cm. -Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng. -Phẫu thuật lấy sỏi. -Làm tan sỏi với sỏi cholesterol dưới 1,5cm và tốt nhất là với sỏi dưới 5mm bằng cách dùng thuốc từ 6-24 tháng, hoặc làm tan sỏi trực tiếp bằng hoá chất (direct solvent dissolution). [...]... dị dạng của ống mật (sẹo, dính, …) gây thuận lợi thêm cho sự tái phát của sỏi mật sau này -Cắt túi mật qua nội soi có ưu điểm là thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khoẻ nhanh được chỉ định khi sỏi to, gây đau nhiều, gây viêm túi mật -Cắt túi mật bằng mổ phanh được chỉ định khi mổ nội soi thất bại hoặc khi viêm mủ túi mật ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT BẰNG ĐÔNG Y Sỏi mật và nhiễm khuẩn đường mật nằm trong phạm...-Tán sỏi bằng sóng (shock-wave therapy), bằng siêu âm hoặc phá sỏi bằng tia lade -Nếu tắc mật kéo dài có nguy cơ nhiễm độc nhiễm trùng nặng, nguy cơ thấm mật phúc mạc hoặc vỡ túi mật gây viêm phúc mạc mật hoặc nguy cơ xơ gan mật thì có chỉ định phẫu thuật lấy sỏi, dẫn lưu mật bằng ống thông hoặc qua túi mật nối vào tá tràng Phẫu thuật lấy sỏi hoặc dẫn lưu mật không phải là biện pháp... Phụ phiến 4g, Thương truật, Hậu phác, Trần bì đều 12g 7)Kinh nghiệm điều trị sỏi mật của Nhật Bản : 7.1.Đại sài hồ thang [7] Trị sỏi mật ở người béo khoẻ 7.2.Sài hồ quế chi thang [8] Trị sỏi mật và viêm túi mật ở người thể trạng trung bình 7.3.Giải lao tán Trị sỏi mật mạn ở người cơ thể suy yếu 7.4.Tiểu sài hồ thang [9] Trị sỏi mật mạn có chứng trạng kéo dài, sốt không dứt 7.5.Thược dược cam thảo thang... túi mật do sỏi thể thấp nhiệt D : Hổ trượng (hoặc cây Gai), Kim tiền thảo (hoặc Nhân trần) đều 40g, Chi tử, Chỉ xác, Đại hoàng, Mộc hương, Huyền hồ đều 20g Sắc uống.Kinh nghiệm của Bệnh viện Tôn Nghĩa Trung Quốc, bài này thích hợp với ống mật có sỏi . GIẢI PHẨU BỆNH SỎI MẬT SỎI MẬT ĐỊNH NGHĨA Sỏi mật (Cholecystolithiasis) là một bệnh về đường tiêu hoá, do sự xuất hiện sỏi cholesterol và / hoặc sỏi sắc tố mật. Sỏi mật thuộc phạm trù. thành sỏi trong các ống mật trong gan, rồi theo mật xuống ống mật chủ, to dần lên cản trở lưu thông mật tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác với đa số sỏi mật ở Âu Mỹ. Gần đây, sỏi túi mật. mật. -Viêm túi mật cấp, viêm túi mật mạn. -Xơ gan mật thứ phát nếu bị ứ mật kéo dài. SỎI TÚI MẬT (Cholelithiasis) Túi mật có nhiệm vụ cô đặc mật nguyên thuỷ 8 đến 10 lần và dự trữ mật đậm đặc