VIÊM CẦU THẬN CẤP pdf

Bệnh diễn biến nói chung lành tính, nhưng có thể gây ra một số biến chứng ngay trong giai đoạn cấp và dẫn đến tử vong Đông Y mô tả Viêm cầu thận cấp trong phạm trù “Thuỷ thũng” : Đa phầ

VIÊM CẦU THẬN CẤP

Viêm cầu thận cấp là một bệnh viêm cầu thận lan toả sau nhiễm khuẩn do liên cầu khuẩn tán huyết bêta nhóm A gây ra do sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch lưu hành ở thận Viêm cầu thận cấp thường gặp ở trẻ em lứa tuổi mẫu giáo và học sinh; nam nhiều hơn nữ Bệnh diễn biến nói chung lành tính, nhưng có thể gây ra một số biến chứng ngay trong giai đoạn cấp và dẫn đến tử vong

Đông Y mô tả Viêm cầu thận cấp trong phạm trù “Thuỷ thũng” : Đa phần là do ngoại tà xâm phạm, ăn uống thất thường, lao quyện nội thương; bệnh lâu ngày thường ảnh hưởng đến các tạng phế, tỳ, thận, luỵ đến bàng quang, tam tiêu; do tiên thiên bẩm thụ bất túc, hoặc do thể chất hư nhược, cảm thụ ngoại tà, phong tà, thuỷ thấp, nhiệt độc, …; sau khi cảm phải tà yểm ở trong, có thể phát bệnh sau 1-4 tuần Nguyên nhân, cơ chế bệnh lý tóm tắt như sau :

1.Phong hàn xâm lăng, phong thuỷ tương bác : Phong hàn thì phế khí uất kiệt; phong nhiệt thì phế khí mất thăng thanh, tuyên giáng, trên không thể tuyên phát thể tân, dưới không thông điều thuỷ đạo xuống bàng quang dẫn đến phong cát

thuỷ trở, phong thuỷ tương bác, bên trong phạm vào tạng phủ kinh lạc, bên ngoài thấm ra thịt da mà sinh bệnh

2.Thuỷ thấp nội đình, tỳ mất kiện vận : Khí hậu và môi trường tiền thấp hoặc vũ thuỷ, thuỷ thấp xâm tập vào trong, làm khốn khổ tỳ dương, tỳ mất vận chuyển không thể thanh thăng trọc giáng, dẫn đến thuỷ thấp không thể đi xuống dưới, nằm lại ở thịt da mà sinh ra thuỷ thũng

3.Sang thương nội độc tạng phủ : Da nhiều mụn nhọt, tà độc xâm phạm vào bên trong, tạng phủ bị hại dẫn đến phế mất thông điều, tỳ mất kiện vận, thận không thể chủ thuỷ, ảnh hưởng đến công năng chuyển hoá tân dịch, thuỷ thấp lưu trệ ở thịt

da mà thành thuỷ thũng Nếu như nhiệt độc tổn thương đến hạ tiêu sẽ gây nên huyết lạc, tiểu tiện có máu Ngoài ra, nhiệt độc uất ở kinh can gây hao tổn can âm, can dương nghịch lên trên dẫn đến đau đầu, hoa mắt chóng mặt (huyễn vậng), thậm chí kinh quyết, hôn mê, hồi hộp, đánh trống ngực, hoặc thấp tà thịnh ở trong,

tỳ thận suy kiệt, khí cơ của tam tiêu trở tắc, thăng dương không điều hoà mà sinh

ra thiểu niệu, vô niệu, nôn khan hoặc nôn mửa, thậm chí hôn mê là chứng thuỷ độc

bế tắc ở bên trong

CHẨN ĐOÁN

Để chẩn đoán xác định, cần dựa vào :

1.Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng :

-Phù : Đa số các trường hợp phù nhẹ, bắt đầu từ mặt đến chân

-Tăng huyết áp : Cả huyết áp tâm thu và tâm trương; thông thường huyết áp tăng lên 10-20mmHg

-Đái ít và đái máu đại thể hoặc vi thể

-Ngoài ra bệnh nhân có thể sốt, mệt mỏi, đau bụng

2.Cận lâm sàng :

-Phân tích nước tiểu có tính chất quyết định :

+Hồng cầu niệu rất nhiều, trụ hồng cầu

+Trụ hạt

+Protein niệu tăng nhưng ít khi quá 2g/m2/24 giờ Chú ý trong giai đoạn thiểu niệu, nồng độ protein niệu đôi khi rất cao, làm cho ta nghĩ đến một hội chứng thận

hư Cho nên chính xác nhất là định lượng protein niệu trong 24 giờ

-Xét nghiệm máu :

+Bổ thể toàn phần và nhất là yếu tố 3 của bổ thể (C’3) giảm hoặc gần như không

có trong 2 tuần lễ đầu, sau đó tăng dần vào tuần thứ 3-4

+Nếu bổ thể tiếp tục giảm có khả năng thành mạn tính

+Urê, creatinin có thể bình thường hoặc tăng

-Bằng chứng của một nhiễm khuẩn do liên cầu khuẩn

+Trong tiền sử và bệnh sử, bệnh nhân đã bị viêm họng hoặc nhiễm khuẩn da (lở)

+Cấy nhớt họng tìm thấy liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A hoặc xết nghiệm kháng thể kháng liên cầu trong máu tăng (ASLO tăng)

BIẾN CHỨNG

1.Suy tim cấp

-Khó thở, tím tái

-Diện tim to, tiếng tim nhanh và đôi khi có tiếng ngựa phi

-Gan to

-Phù phổi cấp là giai đoạn muộn

2.Phù não cấp hay bệnh não huyết áp cao

Bệnh nhân nhức đầu nhiều, buồn nôn, chóng mặt, mờ mắt và có thể co giật toàn thân và hôn mê

3.Suy thận cấp

Tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu kéo dài quá 3 ngày, xét nghiệm urê, crêatinin máu tăng, có tình trạng nhiễm toan chuyển hoá và rối loạn điện giải

XỬ LÝ

Trước hết phải chú ý phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng và đánh giá mức

độ tổn thương thận

Tất cả bệnh nhân viêm cầu thận có biến chứng phải được được điều trị tại bệnh viện để theo dõi sát Các bệnh nhân nhẹ có thể điều trị ngoại trú taị nhà

Tất cả bệnh nhân viêm cầu thận cấp cần được theo dõi trong thời gian ít nhất 1 năm sau khi khỏi bệnh, để phát hiện kịp thời biến chứng viêm cầu thận mạn

ĐIỀU TRỊ

1.Thể thông thường

-Chế độ ăn và nghỉ ngơi :

+Ăn nhạt trong 3 tuần

+Hạn chế nước, số lượng nước uống có thể tính bằng số lượng nước tiểu ngày hôm trước +200ml

-Thuốc : Penicilline G : 500 000 hoặc 1 000 000 đơn vị/ngày tiêm bắp, 7-10 ngày; hoặc Penicilline V : 50mg/kg/ngày, uống, 7-10 ngày

Không dùng các kháng sinh nhóm aminosid

Thuốc lợi niệu : Furosemid (Lasix) : 1-2mg/kg/ngày hoặc Hypothiazid 2mg/kg/ngày, uống

-Chăm sóc, theo dõi :

+Hàng ngày cân, đo huyết áp, đo số lượng nước tiểu

+Giữ ấm và vệ sinh răng miệng, thân thể

2.Viêm cầu thận cấp có biến chứng tim mạch

-Chế độ ăn và nghỉ ngơi :

+Ăn nhạt trong 3 tuần

+Hạn chế nước, số lượng nước uống có thể tính bằng số lượng nước tiểu ngày hôm trước +200ml

-Thuốc :

+Thuốc lợi niệu : Furosemid 2mg/kg, tiêm tĩnh mạch

+Thuốc hạ huyết áp : Diazoxid 3-5mg/kg, tiêm nhanh vào tĩnh mạch Sau 30 phút không có kết quả có thể tiêm nhắc lại Hoặc :

Reserpin liều 0,02-0,04 mg/kg 1 lần, tiêm bắp

Hydralazin (Apresolin) 0,1-0,2 mg/kg/1 lần (1,7-3,5mg/kg/24 giờ), tiêm tĩnh mạch, cách 6 giờ 1 lần

Có thể phối hợp Reserpin với Hydralazin

Sau cơn huyết áp cao cấp, nên cho uống :

*Propanolon 1mg/kg/1 lần x 3 lần/ngày; hoặc

*Hydralazin 1mg/kg/1 lần x 3 lần/ngày; hoặc

*Reserpin 0,04mg/kg/ngày chia 2 lần

+Thuốc trợ tim : Digoxin p,04mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch ½ liều tiêm lần lượt, sau 8 giờ tiêm ¼ liều

+Thở oxy

+Nếu có phù phổi cấp **

3.Thể có biến chứng phù não cấp

-Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi :

+Ăn nhạt trong 3 tuần

+Hạn chế nước, số lượng nước uống có thể tính bằng số lượng nước tiểu ngày hôm trước +200ml

-Thuốc :

+Thuốc hạ huyết áp : như đối với thể tim mạch

+Thuốc lợi tiểu : như đối với viêm cầu thận có biến chứng tim mạch

+Chống phù não và co giật :

*Magiê sunfat 15%-o,3ml/kg, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc có thể tiêm bắp

Diazepam 0,2-0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm (1mg/1 phút) Đối với trẻ em, liều tối đa một lần là 10mg

-Chăm sóc :

+Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh, thoáng mát, tránh mọi kích thích

+Để đầu nghiêng về một bên đề phòng tắc đờm dãi

+Nới rộng quần áo, tã lót

+Với trẻ lớn, cần chèn một cục gạc giữa hai hàm răng đề phòng cắn phải lưỡi

+Làm thông đường thở, thở ôxy Cần nhớ hồi sức thần kinh thực chất là hồi sức thần kinh hô hấp

+Theo dõi mạch, nhịp thở, thân nhiệt

4.Thể vô niệu hoặc suy thận

-Chế độ ăn : Ngoài việc hạn chế muối và nước, cần hạn chế protein 1g/kg/ngày, nhưng vẫn phải bảo đảm nhu cầu năng lượng, bằng cách cho tăng khẩu phần glucid và lipid

-Thuốc lợi niệu : Chỉ có thể cho Furosemid, hoặc acid ethacrinic với liều cao, 10mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch.Phải theo dõi sự bài niệu

-Các biện pháp khác : Xem Suy thận cấp.**

ĐIỀU TRỊ THEO ĐÔNG Y

Phép chữa ở thời kỳ cấp, tà thực chính thịnh :

-Phù to là chủ yếu, phải tuyên phế lợi thuỷ hoặc kiện tỳ thẩm thấp

-Nếu đái máu là chính, phải thanh nhiệt lợi thấp kết hợp với lương huyết chỉ huyết

-Nếu hư phải bổ hư, ôn bổ tâm dương, tả phế lợi thuỷ, bình can thanh nhiệt, thông phủ tả trọc

1.Triệu chứng (TC) : Khởi phát đột ngột, phù mí mắt, chân tay và toàn thân; phù

thũng, sắc da khô sáng, ấn lõm, tiểu tiện ngắn và ít, sợ lạnh, sợ gió, phần nhiều có phát sốt, các khớp đau mỏi, mũi tắc, hoặc ho, hụt hơi, lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù khẩn

Chẩn đoán (CĐ) : Viêm cầu thận cấp Phong hàn thúc phế

Phép chữa (PC) : Sơ phong tán hàn, thông dương lợi thuỷ

Phương (P) : Việt tỳ thang [1] hợp Ngũ linh tán [2] gia giảm

Dược (D) : Ma hoàng, Phục linh, Bạch truật đều 6g, Phòng phong, Hạnh nhân, Quế chi, Trạch tả đều 10g, Trư linh 12g, sinh Thạch cao 15g, Gừng tươi 3 lát

Gia giảm (GG) :

-Ho ngày càng tăng, thêm : Tang bạch bì, Đình lịch tử, Tô tử đều 10g, Trần bì 6g

-Ra mồ hôi, sợ gió, tiểu tiện không lợi, phù thũng nặng không rút là khí ở biểu đã

hư, thuỷ thấp đình lại bên trong, phải dùng Phòng kỷ hoàng kỳ thang [3] gia giảm

2.Triệu Chứng : Đột nhiên mí mắt và mặt phù thũng, phát sốt, ra mồ hôi, hầu họng sưng đau, miệng khô khát, tiểu tiện sẻn đỏ, rìa lưỡi và đầu lưỡi hơi đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch phù sác

CĐ : Viêm cầu thận cấp Phong nhiệt phạm phế

PC : Sơ phong thanh nhiệt, lương huyết giải độc

P : Ngân kiều tán [4] gia giảm

D : Kim ngân hoa, Liên kiều, Cát cánh, Xa tiền thảo đều 10g, Hoạt thạch, Bạch mao căn đều 15g, Bạc hà, sinh Cam thảo đều 6g Sắc uống

GG :

-Hầu họng sưng đau, thêm : Sơn đậu căn, Xạ can, Ngưu bàng tử đều 10g

-Tiểu tiện ngắn ít, thêm : Phục linh bì, Trư linh đều 10g

-Đái ra máu, thêm : Đại kế, Tiểu kế đều 6g, Hạn liên thảo, Ngẫu tiết, Cam thảo đều 10g

-Nôn mửa, thêm : Trúc Nhự, Khương Bán hạ đều 6g

-Đau đầu, thêm : Câu đằng 10g, Địa long, Cúc hoa đều 6g

-Đại tiện bí kết, thêm Toàn Qua lâu 15g

-Miệng đắng, khát nhiều, thêm : sinh Thạch cao 20g, Lô căn 10g

3.Triệu Chứng : Nhọt lở, mí mắt phù nề, rồi phù toàn thân, đái ít, nước tiểu đỏ, miệng đắng, khát, tâm phiền, đại tiện bế, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng hoặc vàng nhờn, mạch phù sác hoặc hoạt sác

CĐ : Viêm cầu thận cấp Nhiệt độc ngấm vào

PC : Thanh nhiệt, giải độc, hoá thấp tiêu thũng

P : Ngũ vị tiêu ẩm [5] gia giảm

D : Kim ngân hoa, Bồ công anh, Thanh đại diệp, Tử hoa địa đinh đều 10g, Bạch hoa xà thiệt thảo, Bạch mao căn đều 15g, Xích tiểu đậu 12g, Thu Cúc hoa, Râu ngô đều 6g Sắc uống

GG :

-Sang độc, lở, ngứa, loét, thêm : Thương truật, Khổ sâm, Thổ phục linh đều 10g

-Cục bộ sưng đỏ, thêm : Đan bì, Xích thược đều 10g

-Da mọc mụn,ngứa, hoặc thấp chẩn, thêm : Bạch tiên bì 12g, Địa phu tử 10g, Dây Kim ngân 8g, Phù bình 6g

4.Triệu Chứng : Chân tay và người phù thũng, chân và thắt lưng trở xuống nặng hơn, thân nặng khó hoạt động, tức ngực, kém ăn, rêu lưỡi trắng nhờn, mạch trầm hoãn

CĐ : Viêm cầu thận cấp Thuỷ thấp thấm trong

PC : Thẩm thấp lợi thuỷ, thông dương tiêu thũng

P : Ngũ linh tán [2] hợp Ngũ bì ẩm [6] gia giảm

D : Trư linh 12g, Bạch truật, Trạch tả, Đại phúc bì, Tang bạch bì đều 10g, Phục linh, Trần bì, Quế chi đều 6g Sắc uống

GG :

-Nửa trên thân người phù nặng, có thể có ho, thêm : Ma hoàng 6g, Hạnh nhân, Tô diệp đều 10g

-Nửa dưới thân người phù nặng hơn, mệt mỏi, miệng nhạt, bụng trướng, bỏ Tang bạch bì, thêm : Hậu phác, Phòng kỷ đều 10g

-Thân lạnh, chân tay lạnh, mạch trầm trì, thêm : Phụ tử chế, Can khương đều 6g

5.Triệu Chứng : Đau đầu, hoa mắt chóng mặt, phiền táo, miệng đắng, tiểu đỏ, nặng thì kinh quyết, co giật, hôn mê, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng thô, mạch huyền

CĐ : Viêm cầu thận cấp biến chứng Can dương thượng nghịch, can phong nội động

PC : Bình can tả hoả, tiềm dương tức phong, lợi niệu khai khiếu

P : Linh dương câu đằng thang [7] gia giảm Kèm Tử tuyết đan [8] 1 viên/ngày

D : Linh dương giác bột 3g (chia uống với nước thuốc), Câu đằng 15g, Thạch quyết minh, Sinh địa đều 12g, Phục thần, Bạch thược, Cúc hoa, Xa tiền tử, Trạch

tả, Tang diệp đều 10g, Đạm trúc nhự, sinh Cam thảo đều 6g, Trân châu mẫu 5g Sắc uống

6.Triệu Chứng : Người mình chân tay phù thũng, ho nấc, thở gấp, đánh trống ngực, tức ngực, phiền táo không thể nằm ngửa được, miệng môi xanh tím

CĐ : Viêm cầu thận cấp biến chứng Thủy khí thượng phiếm, lăng tâm sạ phế

PC : Tả phế lợi thuỷ, định tâm an thần

P : Kỷ tiêu lịch hoàng hoàn [9] gia giảm

D : Phòng kỷ, Đình lịch tử đều 15g, Xuyên tiêu, Đại hoàng, Hồng hoa đều 6g, Nhân sâm, Trạch tả đều 10g, Tang bạch bì, Long cốt đều 15g

7.Triệu Chứng : Toàn thân phù thũng, đái ít hoặc vô niệu, đầu choáng, nôn khan hoặc nôn mửa, hôn mê hoặc bán hôn mê, chất lưỡi nhợt bệu, rêu lưỡi nhờn, mạch huyền hoạt sác

CĐ : Viêm cầu thận cấp biến chứng Thấp trọc trữ lưu, thuỷ độc nội đình, tam tiêu trở tắc

PC : Thông phủ, giáng trọc

P : Ôn đởm thang [10] hợp Phụ tử tả tâm thang [11] gia giảm

8.Triệu Chứng : Chi dưới phù thũng, lưng mỏi, gầy gò, mệt mỏi, đái ít, ăn kém, đại tiện lỏng nát, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng mà nhờn, mạch nhu tế

CĐ : Thấp nhiệt lưu trữ, tỳ thận hao hư Thời kỳ hồi phục

PC : Thanh nhiệt lợi thấp, ích tỳ bổ thận

P : Tứ diệu hoàn [12] hợp Lục vị địa hoàng hoàn [13] gia giảm

D : Thương truật, Ngưu tất đều 10g, Hoàng bá 6g, Ý dĩ 15g; Sinh địa, Sơn thù, Phục linh, Trạch tả đều 10g, Hoài sơn 15g, Đan bì 6g; + Hoàng kỳ, Bạch truật đều 6g, Hạn liên thảo, Nữ trinh tử đều 10g

GG :

-Sốt cao, thêm : Thanh cao, Miết giáp đều 10g

-Khí hư nặng, thêm : Tây dương sâm 12g, Hoàng kỳ 15g

-Bụng chướng, thêm La bặc tử 10g

9 Điều trị 153 bệnh nhân viêm cầu thận cấp đều phù, đái ít, tuổi từ 2-61, trong đó : Nam 92, Nữ 61; trước khi viêm cầu thận có viêm nhiễm đường hô hấp trên 105 bệnh nhân, có viêm nhiễm hoá mủ ở da là 42 bệnh nhân, không rõ nguyên nhân là

6 bệnh nhân; kiểm tra nước tiểu thường quy có hồng cầu là chính, có albumin máu bình thường là 88 bệnh nhân, bạch cầu tăng cao là 63 bệnh nhân, cao huyết áp có

147 bệnh nhân Kết quả điều trị : Khỏi hoàn toàn, hết phù, hết các triệu chứng, xét nghiệm bình thường 150 người; chuyển biến tốt 2; không hiệu quả 1 (Hoàng Kỳ, Tài liệu Trung Y Tứ Xuyên, 1997)

PC : Thanh nhiệt giải độc, lợi thuỷ tiêu thũng, chỉ huyết khứ ứ

P : Thận viêm linh hợp tễ

D : Đại kế căn, Quảng Quyển bá (Kim biện bá), Địa đởm thảo, Ngư tinh thảo, Ích mẫu thảo đều 15g Ngày 1 thang, sắc chia 2 lần uống,

GG :

-Phù rõ, thêm : Bạch mao căn, Hải kim sa đều 15g

-Phù ngực (hung thũng), thêm : Đình lịch tử, Tang chi đều 10g

-Nửa người dưới phù thũng, thêm : Sơn quất căn 30g, Đại phúc bì 12g

-Khí hư, thêm sinh Hoàng kỳ 20-30g

-Sợ lạnh, chân tay không ấm là dương hư, thêm : Lộc hành thảo 15g, Tiên mao 10g

Chú ý : 1)Liều lượng cho trẻ em và người lớn cho thích hợp; 2)Trước khi hết phù phải hạn chế muối ăm; 3)Cấm lao động nặng trong khi điều trị, nghỉ ngơi đến khi khỏi hoàn toàn

10.Ngũ vị tiêu độc hoá ứ thang

CD : Thanh nhiệt giải độc; kháng liên cầu khuẩn; giảm bớt hoặc tiêu trừ tổn hại của phản ứng miễn dịch-quá mẫn; thúc đảy và khôi phục công năng của thận, diều tiết quá trình thẩm thấu của mao tiểu động mạch tiểu cầu thận làm cho albumin nước tiểu giảm, tiêu trừ hết albumin niệu

D : Kim ngân hoa, Bồ công anh, Tử hoa địa đinh, Ích mẫu thảo đều 15g, Tử bối thiên quý, Đương quy, Xích thược, Thuyền y, Đan sâm, Địa long đều 10g, Hồng hoa 5g Trẻ em giảm liều Ngày 1 thang sắc chia 2 lần uống 40 ngày là một liệu trình

Kết quả điều trị 150 ca : khỏi 142 (94,6% , tốt 6, không kết quả 2

11.Ma hoàng liên kiều xích tiểu đậu thang gia giảm

Chủ trị : Viêm cầu thận cấp trẻ em

D : Ma hoàng 3-8g, Liên kiều 5-12g, Xích tiểu đậu 5-20g, Thuyền y 3-10g, Hạnh nhân, Thạch vĩ, Tang bạch bì đều 5-10g, Sa tiền tử 5-15g, Bạch mao căn 10-30g, Cam thảo 3-6g

GG :

-Phát sốt, thêm Thạch cao