TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SA SÚT TRÍ TUỆ : Có đúng bệnh nhân bò sa sút trí tuệ không ? và nguyên nhân là gì ? Sa sút trí tuệ có thể bắt đầu cấp tính, ví dụ sau một tai biến mạch máu não. Khởi phát có thể bán cấp như trong CJD. Nhưng điển hình nhất là sa sút trí tuệ khởi phát từ từ mãn tính như trong bệnh Alzheimer. Trong giai đoạn sớm của quá trình sa sút trí tuệ, các thay đổi thường nhẹ và do đó chẩn đoán thường bò trễ cho đến khi bệnh tiến triển sang giai đoạn trung bình (moderately). Do đó, một bệnh sử được hỏi cẩn thận và đầy đủ từ bệnh nhân, vợ chồng, người thân và bạn bè là điều rất cần thiết. CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ ♦ Các thay đổi nhận thức: Quên (mới xuất hiện), khó hiểu trong giao tiếp bằng lời nói và chữ viết, khó khăn trong việc tìm từ để dùng, rối loạn đònh hướng, không biết các sự kiện phổ biến. ♦ Các triệu chứng tâm thần: Chứng tự kỷ hoặc lãnh đạm, trầm cảm, nghi ngờ, lo âu, mất ngủ, chứng sợ, hoang tưởng, ảo giác hoặc kích động. ♦ Thay đổi nhân cách: Các mối quan hệ không thích hợp, bàng quan, tránh các sinh hoạt xã hội, bởn cợt tán tỉnh quá mức, dễ thất vọng, có các cơn giận dữ. ♦ Có vấn đề về hành vi: Đi lang thang, kích động, làm ồn, đứng ngồi không yên. ♦ Thay đổi các hoạt động hàng ngày: Khó khăn trong chạy xe, bò lạc đường, quên công thức nấu ăn, thờ ơ chăm sóc bản thân, gia đình, khó khăn trong quản lý tiền bạc, sai lầm trong công việc. KHÁM LÂM SÀNG Các dấu hiệu phát hiện được trong thăm khám có thể giúp gợi ý nguyên nhân của sa sút trí tuệ. Ví dụ sa sút trí tuệ kèm dấu thần kinh khu trú có thể do nguyên nhân bệnh lý mạch máu não. Khám lâm sàng bao gồm đánh giá sự thức tỉnh, các chức năng nhận thức, khám thần kinh và khám tổng quát các cơ quan khác. Các chức năng nhận thức cần đánh giá bao gồm: lời nói (mất ngôn ngữ), trí nhớ vận động (mất thực dụng), nhận biết đồ vật (mất nhận biết đồ vật) và khả năng thực hiện các hoạt động kết hợp (chức năng thực hiện, quản lý), sự đánh giá và cảm nhận. Các test đánh gía nhận thức có thể hổ trợ cho việc thăm khám này. Các test đánh giá nhận thức Việc phát hiện sự suy giảm nhận thức và trí nhớ có thể sớm hơn nếu chúng ta dùng những phương tiện đánh giá chuẩn trên những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ sa sút trí tuệ nêu trên. Có rất nhiều test dùng để đánh giá chức năng nhận thức và trí nhớ, nhưng hai test đơn giản nhất hiện nay đang thường được sử dụng là MMSE (Mini Mental Status Examination) và test vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test). Thậm chí nếu các test này cho kết quả bình thường thì cũng không sao, vì nó sẽ làm cơ sở cho việc đánh giá lại bệnh nhân sau đó. Trong các nghiên cứu về sa sút trí tuệ hoặc trong các khoa điều trò bệnh sa sút trí tuệ, một số test chi tiết hơn được dùng để đánh giá và theo dõi bệnh như: PDS (Progressive Deterioration Scale), DAD (Disability Assessment for Dementia), … để đánh giá hoạt động sống hàng ngày; CDR (Clinical Dementia Rating Scale), GDS (Global Deterioration Scale), … để đánh giá chức năng trí tuệ toàn bộ; ADAS-Cog và ADAS-NonCog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Non-cognitive), BEHAVE- AD, NPI, … để đánh giá các vấn đề về thay đổi hành vi tâm thần của bệnh nhân sa sút trí tuệ. MMSE (Mini Mental Status Examination): MMSE đã được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước để phát hiện và theo dõi sự suy giảm nhận thức ở người già. Cần khoảng 10-15 phút để phỏng vấn làm test này. Thang điểm từ 0 đến 30 điểm này đánh giá được các vùng chức năng: đònh hướng về thời gian và không gian (10 điểm), sự ghi nhận (3 điểm), sự chú ý và làm toán (5 điểm), trí nhớ gấn (3 điểm), ngôn ngữ và chức năng thực hiện các hoạt động kết hợp (8 điểm) và cấu trúc thò giác (1 điểm). Bảng 3: Thang điểm MMSE ĐỊNH HƯỚNG Hôm nay là thứ mấy 1đ Hôm nay là ngày bao nhiêu 1đ Tháng mấy 1đ Năm nào 1đ Bây giờ là mấy giờ 1đ Ông/bà đang ở chỗ này là chỗ nào (bệnh viện, tên) 1đ Ở khoa nào 1đ Thành phố nào 1đ Miền nào: Nam, Trung, Bắc? 1đ Nước nào 1đ TRÍ NHỚ: Tiếp nhận, ghi nhớ *Cho nhắc lại ba từ: Con mèo 1đ Chìa khóa 1đ Khu rừng 1đ (Mỗi từ/1 giây, 1 đ cho mỗi từ đúng) *Cho lặp lại 1 lần nữa để chắc chắn đã hiểu SỰ CHÚ Ý: Tính toán Làm test 100 trừ 7: 100 – 7 = ?(93) 1đ 93 – 7 = ?(86) 1đ 86 – 7 = ?(79) 1đ 79 – 7 = ?(72) 1đ 72 – 7 = ?(65) 1đ TRÍ NHỚ: nhớ lại Nhắc lại 3 từ đã ghi nhớ ở trên: Con mèo 1đ (không cần đúng thứ tự) Chìa khóa 1đ Khu rừng 1đ NGÔN NGỮ Đưa BN xem và bảo BN nói tên của: Đồng hồ 1đ Cây viết 1đ Cho lặp lại cụm từ: “Không có nếu và hoặc nhưng” 1đ HIỂU NGÔN NGỮ NÓI bảo bệnh nhân làm theo lệnh -Dùng tay phải 1đ -Chạm vào đầu mũi 1đ -Sau đó chạm vào tai bên trái 1đ HIỂU NGÔN NGỮ VIẾT Cho đọc thầm (không thành tiếng) và thực hiện: “ NHẮM MẮT LẠI” 1đ CHỮ VIẾT: Cho viết một câu đúng ngữ pháp và có nghóa. 1đ THỊ GIÁC KHÔNG GIAN Vẽ chép lại hai ngũ giác giao nhau. 1đ Tổng cộng: 30đ Có 3 mức đôï gợi ý đánh giá tình trạng nhận thức: ♦ Từ 24 – 30: không suy giảm nhận thức. ♦ Từ 18 – 23: suy giảm nhẹ hoặc trung bình. ♦ Dưới 18 : suy giảm nặng Test vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test) Test vẽ đồng hồ được dùng để tầm soát suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ. Một người có khả năng vẽ đồng hồ bình thường có thể loại trừ bò suy giảm nhận thức. Test vẽ đồng hồ và MMSE dễ thực hiện và có giá trò theo dõi bệnh trong chẩn đoán và điều trò. Test vẽ đồng hồ đỏi hỏi bệnh nhân phải thông hiểu lời nó, có trí nhớ, và chức năng thò giác không gian còn tốt. Phương pháp đơn giản là yêu cầu bệnh nhân vẽ một mặt đồng hồ có đầy đủ số và đặt kim để chỉ giờ (ví dụ như 2giờ 45 phút). Có nhiều cách đánh giá, như thang điểm 10 dưới đây. Hình 2: Các mẫu vễ đồng hồ của bệnh nhân Alzheimer được đánh giá từ tốt (10) đến xấu (1) Từ 10-6: vẽ mặt đồng hồ hiønh tròn và số nhìn chung còn đủ. 10 Kim đồng hồ chỉ đúng vò trí (2h45’) 9 Hơi sai vò trí kim đồng hồ 8 Sai nhiều nhưng có ý nghóa giữa kim giờ và phút 7 Đặt kim sai giờ hoàn toàn 6 Dùng mặt đồng hồ không thích hợp (số của đồng hồ kim nhưng hiện giờ bằng số). Từ 5-1: vẽ mặt đồng hồ và số không trọn vẹn 6 Đổi vò trí số trên mặt đồng ho, còn kim đồng hồà 4 Mặt đồng hồ không còn nguyên vẹn, số vẫn còn trong đồng hồ nhưng vô trật tự. 3 Số và mặt đồng hồ tách biệt nhau, không còn kim đồng hồ 2 Vẫn còn cấu trúc đồng hồ, nhưng hình tượng rất mơ hồ 1 Không cố gắng để vẽ . TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SA SÚT TRÍ TUỆ : Có đúng bệnh nhân bò sa sút trí tuệ không ? và nguyên nhân là gì ? Sa sút trí tuệ có thể bắt đầu cấp tính, ví dụ sau một tai biến mạch. thường thì cũng không sao, vì nó sẽ làm cơ sở cho việc đánh giá lại bệnh nhân sau đó. Trong các nghiên cứu về sa sút trí tuệ hoặc trong các khoa điều trò bệnh sa sút trí tuệ, một số test chi. quản lý tiền bạc, sai lầm trong công việc. KHÁM LÂM SÀNG Các dấu hiệu phát hiện được trong thăm khám có thể giúp gợi ý nguyên nhân của sa sút trí tuệ. Ví dụ sa sút trí tuệ kèm dấu thần kinh