143 TUYẾN THƯỢNG THẬN 1. VỊ TRÍ, CHỨC NĂNG Tuyến thượng thận (glandula suprarenalis) gồm hai tuyến nhỏ mầu vàng nhạt, dẹt theo chiều trước sau, nằm áp lên mặt trước trong cực trên mỗi thận, được bao quanh bởi mô mỡ quanh thận cùng với thận trong mạc thận, song được ngăn cách với thận bởi một chế mỏng mạc thận. Tuyến gồm 2 phần vỏ và tủy, thực ra là 2 tuyến nội ti ết khác nhau bởi nguồn gốc phát triển và chức năng. - Vỏ thượng thận giàu lipid, không chứa mô ái crôm, tiết các nội tiết tố loại steroid. Có chức năng duy trì nước - điện giải trong cơ thể và liên quan đến chuyển hoá carbohydrat; đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng bình thường của cơ thể với “stress”. - Tủy thượng thận ngấm nhiều muối crôm, phát triển từ cùng những tế bào sinh ra hệ thần kinh giao c ảm, được coi như một cơ quan hậu hạch giao cảm, vì chỉ nhận các sợi chi phối thần kinh trước hạch. Nó tiết ra epinephrin và norepinephrin, đưa vào máu có tác dụng giống như các chất sinh ra do hoạt hoá phần thần kinh giao cảm. 2. HÌNH THỂ, KÍCH THƯỚC Tuyến có hình gần giống tam giác hay hình dấu phẩy, đầu tuyến ở gần cuống thận, đuôi thì ôm lấy cực trên của thận. Tuyến cao 3-5 cm, rộng 2-3 cm, và dày tới 1 cái. Nặ ng khoảng 5g; (trong đó tuỷ thượng thận chiếm 1/10 tổng trọng lương tuyến). Hình 3.26. Tuyến thượng thận Thực tế kính thước tuyến khá thay đổi theo các thời kỳ phát triển. Khi mới sinh kích thước thượng thận bằng khoảng 1/3 kích thước thận, còn ở người lớn chỉ bằng 1. TM thượng thận 2. Vùng gan 3. Vùng TMCD 4. Vùng tuỵ 5. Vùng dạ dày 6. Vùng cơ hoành 7. Vùng thận A. Mặt trước B. Mặt a1. Tuyến thượng thận phải a2. Tuyến thượng thận trái 144 khoảng 1/30. Tuyến ở người lớn, lớn hơn mới đẻ một ít. Sự thay đổi về tỷ lệ đó không chỉ do sự phát triển của thận mà còn vì tuyến thượng thận sau khi sinh đã bắt đầu giảm kích thước, do sự phát triển của vỏ lúc phôi thai. Đến cuối tháng thứ hai trọng lượng chỉ bằng khoảng 1/2 lúc mới sinh. Đến nửa sau của năm thứ hai tuyến m ới lại tăng kích thước và dần dần lấy lại trọng lượng lúc mới sinh vào tuổi dậy thì hoặc trước đó một ít. Sau đó nó chỉ tăng rất nhẹ ở tuổi trưởng thành. 3. LIÊN QUAN Mỗi tuyến có 3 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt thận, và 2 bờ: trên, trong. 3.1. Tuyến thượng thận phải Nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và thùy phải gan, trước cơ hoành và cực trên thậ n phải. Tuyến có hình gần tam giác, đáy ở dưới úp lên phần trên bờ trong thận hơn là cực trên của thận phải. Mặt trước hơi hướng ra ngoài, có một diện hẹp thẳng đứng ở trong nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và một diện ngoài gần tam giác giáp với gan, phần trên áp trực tiếp vào vùng trần của gan, phần dưới có phúc mạc phủ lật xuống từ lá dưới dây chằng vành. Gi ữa 2 diện có rốn tuyến, từ đó thoát ra tĩnh mạch thượng thận phải, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Mặt sau: rộng hơi lồi áp vào cơ hoành. Mặt thận: hẹp, úp lên cực trên và một phần mặt trước thận phải. Bờ trong mỏng, liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới và hạch bụng phải, nằm ở trong và dưới nó. Bờ trên áp vào diện trần của gan và liên quan vớ i động mạch hoành dưới phải chạy lên trên, ra ngoài ở trước trụ phải cơ hoành. 3.2. Tuyến thượng thận trái Hình bán nguyệt, chiều lõm úp vào bờ trong cực trên thận trái. Mặt trước có hai diện: diện trên được phủ bởi phúc mạc của túi mạc nối, ngăn cách nó với đầu tâm vị dạ dày; diện dưới không có phúc mạc phủ dính trực tiếp với tuỵ và động mạch tỳ. Rốn tuyến quay v ề phía trước dưới, nằm gần phần dưới của mặt trước; từ đó thoát ra tĩnh mạch thượng thận trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. Mặt sau giáp với trụ trái cơ hoành. Mặt thận úp vào thận trái. Bờ trong lồi, liên quan với hạch bụng trái nằm ở dưới và trong nó. Bờ trên là một đường cong liên tiếp với bờ trong, liên quan ở trên với các động mạch dưới hoành dưới trái và vi trái đi lên ở trước trụ trái cơ hoành. 4. CẤU TRÚC CỦA TUYẾN THƯỢNG THẬN Cắt ngang tuyến bằng mắt thường nhìn thấy tuyến bao gồm: ngoài là vỏ, màu vàng tạo nên khối chính của tuyến, trong mỏng là tuỷ, gồm khoảng 1/10 tuyến, màu đỏ xám hoặc xám ngọc tuỳ theo lượng máu chứa bên trong. Tuỷ được bọc kín trong vỏ 145 trừ ở rốn tuyến, từ đó có tình mạch thượng thận thoát ra. Tuyến được bọc trong một bao collagen dày, từ đó có những bè ăn sâu vào trong vỏ ở độ sâu thay đổi. Bao chứa đựng đám rối động mạch phong phú phân nhánh vào trong tuyến. 5. MẠCH VÀ THẦN KINH 5.1. Động mạch Là tuyến nội tiết nên được cấp mạch rất phong phú. So với kích thước tuyến lượng máu tương đối nhiều hơ n các cơ quan khác trong cơ thể (trừ tuyến giáp). Có 3 loại động mạch thượng thận cấp huyết cho tuyến. - Động mạch thượng thận trên gồm 6-8 nhánh tách từ động mạch hoành dưới, chủ yếu từ các ngành sau của nó đi thẳng xuống bờ trên tuyến như hình răng lược, có một số nhánh phân trước khi chui vào tuyến. Một hoặc vài nhánh ở ngoài cùng tận hết ở mỡ cạnh thận. - Độ ng mạch thượng thận giữa tách từ động mạch chủ bụng chạy ngang tới phía trong tuyến chia thành nhiều nhánh tới mặt trước trong tuyến và nối tiếp với các động mạch thượng thận trên và dưới. - Động mạch thượng thận dưới tách ra từ động mạch thận, đi lên trên ngoài dọc bờ thận của tuyến và cho nhiều nhánh chui vào mặt dưới tuyến. Ba động mạch trên cho nhiều nhánh vào tuyế n. Động mạch thượng thận trên tương đương với sự đóng góp phối hợp của cả hai động mạch thượng thận giữa và dưới. Có nhiều nhánh nhỏ cho bao mỡ quanh thận, đám rối thần kinh và các hạch lân cận. Thường có một vòng mạch quanh thận-thượng thận, tạo nên bởi sự tiếp nối giữa các nhánh bên của các động mạch thượng thận ở trên với các động m ạch thận, gian sườn, thắt lưng và các động mạch khác ở dưới. 5.2. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch thượng thận nhỏ tương ứng với các động mạch đi theo các nhánh động mạch tuyến. Trong đó, tĩnh mạch trung tâm lớn nhất thoát ra từ rốn tuyến, có đường kính khoảng 5mm. Ở bên trái tĩnh mạch trung tâm thường hợp với tĩnh mạch hoành dưới để đổ vào tĩnh mạch thậ n. Còn ở bên phải nó thường đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới (hoặc đôi khi vào một tĩnh gan phải phụ giữa, trước khi tĩnh mạch này đỏ vào tĩnh mạch chủ dưới). 5.3. Bạch huyết Các bạch huyết của tuyến xuất phát từ đám rối dưới bao xơ và trong tuỷ thượng thận, chúng đi theo các mạch của tuyến, chủ yếu theo tĩnh mạch th ượng thận và tận hết ở các hạch trên của chuỗi thắt lưng (hạch bên động mạch chủ). 5.4. Thần kinh Là các nhánh thần kinh nhỏ đi từ đám rối bụng và từ dây thần kinh tạng lớn. Chủ yếu đó là các sợi giao cảm tiền hạch từ dây tạng lớn và tận hết ở các tế bào chế tiết của tuỷ thượng thận. Chỉ có một thầ n kinh vận mạch cung cấp cho vỏ thượng thận. 146 NIỆU QUẢN 1. ĐẠI CƯƠNG Niệu quản (ureter) là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và áp sát vào thành bụng sau. Đường kính khi căng khoảng 5 mm, đều từ trên xuống dưới trừ 3 chỗ hẹp: một ở chỗ nối niệu quản - bể thận, một ở nơi niệu quản bắt chéo bó m ạch chậu (nơi niệu quản đi ngang qua eo trên) và một ở trong thành bàng quang. Do những chỗ hẹp này mà trong các trường hợp có sỏi thận hay sỏi bể thận khi rơi xuống niệu quản có thể bị kẹt ở đó gây nên cơn đau quặn thận. Trên lâm sàng khi khám có thể tìm thấy các điểm đau niệu quản trên, giữa và dưới ứng với các chỗ hẹp này. Chiều dài của niệu quả n thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí của thận và bàng quang. Trung bình niệu quản dài 25 - 28 cm, tiếp theo từ bể thận đi chếch xuống dưới, vào trong và ra trước để tới đổ vào mặt sau dưới của bàng quang. Như vậy, ở trên 2 niệu quản cách xa nhau (khoảng 5 - 7 cm). Ở dưới 2 niệu quản gần nhau (cách nhau 2 - 3 cm). 2. PHÂN ĐOẠN, LIÊN QUAN Niệu quản đi từ bể thận, qua chậu hông để tớ i bàng quang nên có thể chia ra làm 2 đoạn liên quan. Mỗi đoạn dài 12,5 - 14 cm, niệu quản trái dài hơn niệu quản phải, nam dài hơn nữ và có thể thấy được trên phim chụp X-quang chụp bể thận - niệu quản có bơm thuốc cản quang. 2.1. Đoạn bụng Đi từ bể thận tới cung xương chậu (mào eo trên). Niệu quản đoạn này đi chếch xuống dưới, vào trong và có liên quan: - Ở phía sau liên quan với cơ th ắt lưng, mỏm ngang của 3 đốt sống thắt lưng cuối. Niệu quản còn bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi và ở dưới bắt chéo trước với động mạch chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái), cách nơi phân chia của động mạch chậu 1,5 cm. Chỗ bắt chéo cách góc nhô khoảng 4,5 cm. Muốn tìm niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch. - Ở phía trước niệu quả n có phúc mạc phủ, có động mạch sinh dục bắt chéo trước. Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với khúc II tá tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và các nhánh của động mạch kết tràng phải. Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và động mạch kết tràng trái. - Ỏ phía trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, mếu quản trái . a1. Tuyến thượng thận phải a2. Tuyến thượng thận trái 144 khoảng 1/30. Tuyến ở người lớn, lớn hơn mới đẻ một ít. Sự thay đổi về tỷ lệ đó không chỉ do sự phát triển của thận mà còn vì tuyến. 143 TUYẾN THƯỢNG THẬN 1. VỊ TRÍ, CHỨC NĂNG Tuyến thượng thận (glandula suprarenalis) gồm hai tuyến nhỏ mầu vàng nhạt, dẹt theo chiều trước sau, nằm áp lên mặt trước trong cực trên mỗi thận, . tới mặt trước trong tuyến và nối tiếp với các động mạch thượng thận trên và dưới. - Động mạch thượng thận dưới tách ra từ động mạch thận, đi lên trên ngoài dọc bờ thận của tuyến và cho nhiều