Y Học Hạt Nhân 2005 xâm nhập vào đợc trong tế bào đích nên nồng độ của chúng chỉ phản ánh gián tiếp hoạt động của tuyến giáp. 7.2.2. Định lợng hormon giáp tự do ( FT 3 , FT 4 ): Hiện nay kỹ thuật RIA vẫn thờng đợc dùng để định lợng FT 3 , FT 4 . Định lợng FT 3 , FT 4 là cách trực tiếp và tốt nhất để đánh giá chức năng tuyến giáp vì chỉ FT 3 , FT 4 mới xâm nhập qua màng tế bào và phát huy tác dụng sinh học tại tế bào đích. Hơn nữa những yếu tố làm thay đổi nồng độ các protein mang, một số thuốc lại ít làm ảnh hởng tới hàm lợng của các hormon tự do này. Chính vì vậy những thay đổi nồng độ của chúng trong máu thờng phản ánh trung thực hoạt động chức năng tuyến giáp. Do nồng độ của FT 3 , FT 4 trong máu ở mức rất thấp cũng nh sự cân bằng động giữa hormon dạng tự do và hormon dạng liên kết nên việc định lợng FT 3 , FT 4 bằng phơng pháp nào cũng đều gặp nhiều khó khăn. Trong những năm gần đây kỹ thuật định lợng các hormon giáp này đ có nhiều tiến bộ song cũng chỉ dựa trên nguyên tắc tách lý hoá hoặc tách hoá miễn dịch các hormon tự do bằng kỹ thuật RIA. Chính vì vậy việc định lợng các hormon giáp dạng tự do thờng khó khăn để đảm bảo độ chính xác về mặt kỹ thuật so với định lợng các hormon giáp dạng kết hợp. 7.2.3. Định lợng TSH: TSH là tham số nhạy nhất trong việc đánh giá chức năng tuyến giáp vì nó phản ánh những thay đổi nhỏ nhất về nồng độ FT 4 , FT 3 trong máu. Định lợng TSH là xét nghiệm hàng đầu để phát hiện các bệnh tuyến giáp. Các phơng pháp định lợng TSH trong thời gian qua đ có những tiến bộ vợt bậc. - Định lợng TSH thế hệ 1: Định lợng TSH bằng kỹ thuật RIA đ đợc ứng dụng từ những năm 60 của thế kỷ trớc. Phơng pháp này có ngỡng phát hiện ở mức thấp nhất khoảng 1 mU/l. - Định lợng TSH thế hệ 2 hoặc siêu nhạy bằng kỹ thuật IRMA vào những năm 1980 nhờ việc sử dụng các kháng thể đơn dòng và kỹ thuật Sandwich đ làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu lên nhiều lần với ngỡng phát hiện < 0,1 mU/l. - Định lợng TSH thế hệ 3 bằng kỹ thuật IRMA đợc áp dụng vào những năm 1990 với ngỡng phát hiện đến 0,001 mU/l. 7.2.4. Định lợng các tự kháng thể: Những tự kháng thể nh anti Thyroglobulin (anti TG), anti Thyroperoxydase (TPO), anti TRAb, anti T 3 , anti T 4 , thờng đợc tìm thấy trong viêm tuyến giáp, Basedow, suy giáp, 7.2.5. Định lợng các chất liên quan đến khối u: Thyroglobuline (TG), Thyrocalcitonine (TCT) đợc coi nh những chất chỉ điểm khối u. 7.3. Nồng độ các hormon trong một số bệnh tuyến giáp 7.3.1. Bệnh cờng giáp và Basedow: Phần lớn các bệnh nhân Basedow có tăng đồng thời cả hai loại T 3 , T 4 toàn phần và FT 3 , FT 4 . Tỷ số T 3 / T 4 tăng cao rõ rệt do nồng độ T 3 tăng mạnh hơn T 4 . Bên cạnh những trờng hợp Basedow có tăng đồng thời cả T 3 , T 4 toàn phần và tự do, cũng có một số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình nhng chỉ tăng hoặc T 3 hoặc T 4 . Đó là những trờng hợp nhiễm độc do T 3 (T 3 -Thyrotoxicosis) hoặc nhiễm độc do T 4 (T 4 -Thyrotoxicosis). Nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow, nhiễm độc do T 3 hoặc T 4 đều giảm hơn so với ngời bình thờng. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm độc giáp do T 3 chiếm khoảng 14 %, tỷ lệ nhiễm độc giáp do T 4 chiếm khoảng 4,5 %. Nh vậy trong chẩn đoán bệnh cờng giáp cần lu ý là không phải mọi trờng hợp đều có tăng đồng thời cả T 3 và T 4 mà vẫn có một tỷ lệ chỉ tăng đơn độc T 3 hoặc T 4 . Tỷ lệ bệnh nhân Basedow tăng T 3 đơn thuần cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân tăng T 4 đơn thuần. Do vậy không nên chỉ định lợng một loại hormon tuyến giáp mà cần cả phức hợp T 3 , T 4 (hoặc FT 3 , FT 4 ) và TSH để có chẩn đoán chính xác. Hiện nay theo quan điểm miễn dịch học thì bệnh Basedow đợc coi là một rối loạn tự miễn dịch có kháng thể kháng receptor của TSH (TRAb: TSH recepter antibodies). Kháng thể này kích thích tuyến giáp nh sự kích thích đặc hiệu của TSH. Nhiều nghiên cứu cho thấy cờng chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự là do TRAb. Nồng độ TRAb của các bệnh nhân Basedow thờng tăng rất cao (nhiều khi tăng gấp hàng trăm lần so với ngời bình thờng). TRAb ít có giá trị trong chẩn đoán cờng giáp trạng nhng rất có giá trị trong đánh giá hiệu quả và theo dõi sau điều trị. Nồng độ TRAb ở ngời bình thờng rất thấp, ở giới hạn không phát hiện đợc hoặc có giá trị trung bình là 1,4 0,6 U/l. Giá trị này tơng đối khác nhau tuỳ theo từng tác giả ở các quốc gia và các phòng xét nghiệm khác nhau. 7.3.2. Suy giáp: Trong suy giáp trạng tiên phát nồng độ các hormon giáp, TSH đều giảm. Chỉ có khoảng 60 - 70% các trờng hợp suy giáp thực sự có giảm T 3 , nhng có tới hơn 80% có giảm T 4 , số còn lại thay đổi không rõ rệt trong khi lâm sàng của suy giáp trạng là điển hình. Nh vậy trong suy giáp, T 4 có tỷ lệ phù hợp với lâm sàng và giá trị chẩn đoán cao hơn T 3 . Do vậy cần chú ý đến đặc điểm này khi chỉ định xét nghiệm và nhận định các kết quả. 7.3.3. Bớu cổ đơn thuần: Những ngời sống ở vùng bớu cổ địa phơng có nồng độ T 4 giảm, nồng độ T 3 , TSH tăng cao hơn so với ngời bình thờng. Tuy nhiên những thay đổi này thờng nhỏ và nồng độ các hormon giáp vẫn nằm trong giới hạn của ngời bình thờng, do đó những ngời có bớu cổ địa phơng vẫn ở trạng thái bình giáp. 7.4. Định lợng một số loại hormon và hợp chất sinh học khác 7.4.1. Kích tố phát triển (Growth hormone: GH): GH là một loại protein đợc tổng hợp bởi tế bào của thuỳ trớc tuyến yên. Việc định lợng GH trong máu có giá trị lớn trong chẩn đoán và theo dõi điều trị một số bệnh nh: bệnh to đầu chi, chứng khổng lồ, bệnh lùn yên Nồng độ GH rất thấp ở trong máu và có thể thay đổi nhiều ngay cả ở ngời bình thờng. Vì vậy định lợng GH bằng kĩ thuật IRMA có một giá trị lớn trong chẩn đoán. 7.4.2. Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone: PTH): PTH là một loại hormon đợc bài tiết bởi tuyến cận giáp. Bản chất hoá học là một loại polipeptit. Nó có vai trò quan trọng trong chuyển hoá Calci, Phospho. Ngày nay định lợng PTH bằng kĩ thuật IRMA đang đợc sử dụng rộng ri do kĩ thuật này có thể định lợng đợc PTH ở miền nồng độ rất thấp và đạt độ chính xác cao. 7.4.3. Một số các hormon khác: Ngoài những hormon kể trên, hiện có nhiều hormon khác đợc định lợng bằng kĩ thuật IRMA nh Cortisol, Insulin, Calcitonin, Osteocalcin, Prolactin, ACTH, 7.5. Định lợng một số chất chỉ điểm khối u (Tumor marker) Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Tumor marker là các đại phần tử, phần lớn là các protein với thành phần carbohydrat hay lipid. Sự có mặt hoặc thay đổi nồng độ của chúng trong máu ngoại vi hay trong một số dịch của cơ thể thờng liên quan tới sự có mặt cũng nh sự phát triển của các khối u ác tính. Các chất này đợc hình thành bên trong hoặc ngay trên các tế bào ung th hoặc bằng cách kích thích các tế bào khác sinh ra. Hiện nay kỹ thuật IRMA thờng đợc sử dụng để định lợng các loại tumor marker trong nhiều bệnh ung th. Việc sử dụng các chất chỉ điểm khối u vào mục đích sàng lọc, phát hiện và chẩn đoán bệnh còn hạn chế vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp nhng lại rất có giá trị trong việc theo dõi diễn biến bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lợng bệnh cũng nh phát hiện sớm di căn và tái phát. Vai trò của các chất chỉ điểm khối u trong một số bệnh ung th: Bảng 5.1: Nồng độ một số hormon và tumor maker ở ngời Việt nam bình thờng (định lợng bằng kĩ thuật RIA và IRMA) Loại chất Đơn vị Giới hạn bình thờng T3 (toàn phần) nmol/l 1 - 3 T4 (toàn phần) nmol/l 50 - 150 FT3 pmol/l 3 - 7 FT4 pmol/l 9 - 25 TSH mU/l 0,25 - 4 PTH pg/ml 8 - 76 GH mg/ml Nam : 5 Nữ : 10 ACTH pg/ml 8 - 76 Osteocalcin ng/ml Nam: 22,65 Nữ : 19,4 AFP ng/ml < 20 CEA ng/ml < 10 CA15 - 3 U/ml < 30 CA19 - 9 U/ml < 37 CA72 - 4 U/ml < 10 PSA ng/ml < 10 7.5.1. Ung th tuyến giáp: Thyroglobulin (TG) là một glucoprotein của tuyến giáp. Trong ung th tuyến giáp, TG đợc coi nh một tumor marker về sự tồn tại của mô giáp bình thờng hoặc mô giáp bệnh lý (ung th giáp tái phát và di căn ). Định lợng TG trong huyết thanh thờng đợc tiến hành cho các bệnh nhân ung th tuyến giáp thể biệt hoá. Ung th giáp thể tuỷ và thể không biệt hoá (Medullary and Anaplastic cancer) không tiết TG. Vì vậy không dùng TG để theo dõi, đánh giá sau điều trị đối với 2 loại ung th này. Thyrocalcitonin (TCT) phối hợp với các kháng nguyên ung th phôi thai (ACE) đợc sử dụng để phát hiện, chẩn đoán và theo dõi các ung th giáp biệt hoá thể tuỷ. 7.5.2. Ung th vú: Không có loại tumor marker nào dùng đợc trong phát hiện hoặc chẩn đoán sớm ung th vú. Ngợc lại CA - 15 có thể giúp theo dõi sau điều trị và phát hiện tái phát hoặc di căn. Cũng có thể dùng phối hợp với ACE. 7.5.3. Ung th phế quản: Hai chất chỉ điểm khối u đợc đánh giá tốt để tiên lợng và theo dõi đối với phế quản: Neuro Specifique Enolase (NSE) trong ung th phế quản tế bào nhỏ và Cyfra 21 Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 trong ung th không phải tế bào nhỏ. Trong thời kỳ đầu của bệnh nên định lợng cả hai loại trên. 7.5.4. Ung th tiêu hoá: AFP giúp phát hiện và theo dõi ung th tế bào gan sau khi bị xơ hoá do siêu vi trùng hoặc do rợu. ACE và CA 19 - 9 lại rất có giá trị trong chẩn đoán ung th đại - trực tràng. Trong ung th dạ dày, CA 72 - 4 có giá trị hơn ACE để theo dõi hiệu quả điều trị. Khi chẩn đoán ung th tuỵ, CA 19 - 9 đạt đợc độ nhạy 70%. 7.5.5. Ung th tuyến tiền liệt: Chất chỉ điểm khối u PSA đợc dùng với 3 mục đích: giúp chẩn đoán chính xác, đánh giá đáp ứng trong điều trị tiệt căn hay điều trị tạm thời, theo dõi diễn biến bệnh. Nếu nồng độ PSA trong khoảng 4 - 10 ng/ ml, cần định lợng PSA tự do (PSAL) để tránh làm sinh thiết vô ích. 7.5.6. Ung th sinh dục: Với ung th tinh hoàn AFP, HCG và đặc biệt là tự do HCG có thể giúp chẩn đoán phân biệt về mô bệnh học, xác định hiệu quả điều trị và theo dõi sau điều trị. Ba loại trên cũng đợc dùng cho ung th buồng trứng nguồn gốc tế bào mầm. Với ung th buồng trứng nguồn gốc liên bào nên dùng CA 12 - 5 phối hợp với siêu âm trớc phẫu thuật, sau đó theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật và hiệu quả của hoá trị liệu. Câu hỏi ôn tập 01. Trình bày nguyên lý của phơng pháp định lợng miễn dịch phóng xạ RIA ? 02. Trình bày cách xây dựng đồ thị chuẩn của RIA ? 03. Trình bày kháng nguyên đánh dấu trong RIA ? 04. Trình bày kháng thể (kháng huyết thanh) trong RIA ? 05. Trình bà y hệ thống tách phần tự do (F) và phần phức hợp (B) trong RIA ? 06. Trình bày nguyên lý của phơng pháp đo phóng xạ miễn dịch IRMA ? 07. Trình bày những điểm khác nhau cơ bản giữa phơng pháp RIA và IRMA ? 08. Nêu một số u, nhợc điểm của phơng pháp định lợng miễn dịch phóng xạ ? 09. Nêu ứng dụng của phơng pháp miễn dịch phóng xạ trong định lợng các hormon liên quan đến một số bệnh tuyến giáp ? 10. Nêu ứng dụng của phơng pháp miễn dịch phóng xạ trong định lợng một số chất chỉ điểm khối u (Tumor marker) ? Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Chơng 6: y học hạt nhân Điều trị MụC TIÊU: 1. Nắm vững các nguyên tắc chung của xạ trị và cơ sở khoa học của nó. 2. Hiểu rõ nguyên lý, chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật tiến hành điều trị các bệnh tuyến giáp bằng 131 I, nhất là đối với bệnh cờng giáp và ung th giáp thể biệt hoá.,bệnh đa hồng cầu. 3. Biết chỉ định điều trị bằng các dợc chất phóng xạ nguồn hở đối với một số bệnh xơng khớp , điều trị giảm đau do di căn ung th vào xơng và một số bệnh ung th khác. 1. đạI CƯƠNG Các đồng vị phóng xạ (ĐVPX) đ đợc ứng dụng rộng ri đa lại nhiều lợi ích trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị bệnh và nghiên cứu y sinh học. Hiện nay các ĐVPX nhân tạo giữ vai trò chính trong điều trị ung th và một số bệnh khác. Với sự phát triển của khoa học vật lý hạt nhân, ngành điều trị học bằng phóng xạ đang mang lại nhiều triển vọng tốt đẹp. Cơ sở của việc dùng ĐVPX trong điều trị là hiệu ứng sinh vật học của các bức xạ ion hoá trên cơ thể sống. Ngay sau khi Becquerel và Marie Curie Sklodowka phát hiện ra hiện tợng phóng xạ, ngời ta đ biết đến tác dụng sinh học của các bức xạ ion hoá đó. Những kiến thức về hiện tợng ion hoá khi tác dụng đối với vật chất, về liều lợng và về hiệu ứng sinh vật học của các loại bức xạ ion hoá không đợc trình bày trong bài này. 1.1. Lịch sử phát triển và các loại hình điều trị bằng bức xạ ion hoá Từ đầu thế kỷ XX, sau khi ông bà Pierre và Marie Curie tìm ra Radium, chất phóng xạ thiên nhiên này đ sớm đợc áp dụng vào điều trị ung th. Tiếp theo đó, nhiều đồng vị phóng xạ thiên nhiên hoặc nhân tạo dới dạng nguồn chiếu ngoài nh: nguồn 60 Co, 137 Cs, hoặc áp lên da (applicator) nh tấm áp 32 P để điều trị các u máu nông và kim đặt vào các hốc tự nhiên của cơ thể nh: kim Ra đặt vào hốc mũi, miệng, âm đạo Gần đây còn có phơng pháp đa nguồn phóng xạ tới sát vị trí cần chiếu qua một hệ thống ống dẫn. Phơng pháp đó đợc gọi là điều trị áp sát nạp nguồn sau (after loading brachytherapy). Vào khoảng những năm 40 của thế kỷ XX, ngành vật lý hạt nhân phát triển mạnh, nhiều ĐVPX nhân tạo ra đời, phạm vi ứng dụng phóng xạ trong điều trị mới đợc mở rộng. Đó là kỹ thuật y học hạt nhân điều trị thực hiện bằng phơng pháp chiếu trong, đa hẳn ĐVPX vào trong cơ thể ngời bệnh bằng đờng uống hoặc đờng tiêm. 1.2. Nhiệm vụ của điều trị bằng y học hạt nhân Y học hạt nhân sử dụng tác dụng sinh học của bức xạ ion hoá lên các mầm bệnh, các tổ chức bệnh. Điều đó đ làm cho y học hạt nhân trở thành chuyên khoa lâm sàng, có thể vừa điều trị ngoại trú vừa điều trị nội trú. Có 3 phơng thức điều trị bằng bức xạ iôn hoá (Radio therapy) : - Điều trị chiếu ngoài (Teletherapy): sử dụng các máy chiếu tia X, tia Gamma cứng và cả các máy gia tốc để huỷ diệt các tổ chức bệnh. - Điều trị áp sát (Brachytherapy): Dùng lỡi dao Gamma (Gamma Knife) để chữa các bệnh mạch máu trong sọ, ứng dụng để điều trị các tổ chức ngoài da nh các u máu Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m . trứng nguồn gốc liên bào nên dùng CA 12 - 5 phối hợp với si u âm trớc ph u thuật, sau đó theo dõi và đánh giá sau ph u thuật và hi u quả của hoá trị li u. C u hỏi ôn tập 01. Trình bày nguyên. nhau tuỳ theo từng tác giả ở các quốc gia và các phòng xét nghiệm khác nhau. 7.3.2. Suy giáp: Trong suy giáp trạng tiên phát nồng độ các hormon giáp, TSH đ u giảm. Chỉ có khoảng 60 - 70% các. MụC TI U: 1. Nắm vững các nguyên tắc chung của xạ trị và cơ sở khoa học của nó. 2. Hi u rõ nguyên lý, chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật tiến hành đi u trị các bệnh tuyến giáp bằng 131 I,