Y Học Hạt Nhân 2005 ữ 3000 rad theo phơng pháp dùng cái áp. Với các tia tơng đối cứng của 90 Y và 90 Sr, ngời ta có thể đặt nguồn cách thơng tổn ở da 30 ữ 40mm để chiếu và ngời ta gọi đó là phơng pháp điều trị nguồn beta xa (Beta Ray Teletherapy). Từ năm 1950, Friedell, Thomas và Krohmer đ dùng cái áp bằng 90 Sr (Strontium - 90 Applicator) phát ra để điều trị trong nhn khoa. 90 Sr có chu kỳ bán r 25 năm và 2 loại tia 0,6 MeV và 2,2 MeV, cần lọc bỏ tia mềm. Cái áp bằng 90 Sr đợc dùng để điều trị các thơng tổn và các khối u nông, nhỏ ở giác mạc nh u gai (Papilloma), Intraepithelial Epitheliomata, Hemangiomata, mộng thịt và màng máu ở giác mạc Các DCPX còn đợc sản xuất thành dạng cái áp, dùng trong tai mũi họng, thần kinh Fruin cho chất phóng xạ Rutheni - Rhodi - 106 phát ra tia vào các quả cầu nhỏ và đa vào dạ dày, gây nên những liều hấp thụ cao ở niêm mạc dạ dày để điều trị các ổ loét và ung th dạ dày. Simon dùng các cầu bọc có chứa dung dịch 32 P liều thấp để làm giảm khả năng tiết xuất axit của niêm mạc dạ dày. Ngời ta còn dùng cái áp tử cung (Intrauterine Applicator) bằng 90 Sr để điều trị chứng xuất huyết trong tử cung nặng không cầm đợc. Vì vậy, ngời ta còn gọi đó là phơng pháp nạo bằng phóng xạ (Radiation Curettage). Với liều dùng từ 7000 ữ 10000 r có thể thu đợc kết quả và không gây hại cho buồng trứng. Để điều trị ung th niêm mạc bàng quang, Hodt đ đa các hạt vàng phóng xạ ( 198 Au) vào trong lòng bàng quang. Hạt vàng đợc sản xuất thành những viên đạn nhỏ hình trụ dài 2,5mm, đờng kính 0,8mm, đợc bọc bằng một lớp Platin dày 0,15mm để lọc tia . Cũng dựa trên nguyên lý đó, Wallace dùng Tantan - 182 phóng xạ bọc bằng Platin để điều trị ung th niêm mạc bàng quang. Tantan - 182 có chu kỳ bán r T 1/2 là 115 ngày và các tia Gamma năng lợng 0,066 ữ 1,29 MeV. Nh vậy, phơng pháp điều trị nguồn gần và sử dụng các tia hoặc để điều trị các thơng tổn bề mặt da, niêm mạc, các phủ tạng đ đa một liều hấp thụ lớn vào tận tổ chức bệnh. Liều hấp thụ đó hầu nh chỉ tập trung vào khối lợng bé nhỏ bị bệnh. Cùng với các phơng pháp sử dụng phóng xạ khác, nó cung cấp cho ngời thầy thuốc phóng xạ y học thêm một phơng tiện để chọn lựa tuỳ từng trờng hợp bệnh lý cần điều trị . 4.3. Điều trị chiếu trong (Đây là nội dung chính của YHHN điều trị) A. Điều trị một số bệnh tuyến giáp bằng thuốc phóng xạ 131 I a) Bệnh lý của tuyến giáp rất đa dạng và phức tạp có thể chia thành các nhóm sau: - Viêm tuyến giáp (do tự miễn, do vi khuẩn, do ký sinh trùng .). - Suy tuyến giáp - Bớu tuyến giáp đơn thuần (bớu cổ đơn thuần). - Bớu tuyến giáp độc, lan toả (bệnh Basedow). - Bớu nhân tuyến giáp các loại. - Ung th tuyến giáp. Trong thực tế lâm sàng để điều trị một bệnh của tuyến giáp có thể có nhiều phơng pháp khác nhau. Tuỳ theo bệnh, tình trạng bệnh nhân, điều kiện có thể và kinh nghiệm của thầy thuốc mà lựa chọn phơng thức điều trị thích hợp. b) Iốt phóng xạ 131 I có thể sử dụng để điều trị một số bệnh tuyến giáp sau đây: - Bớu giáp độc lan toả - Bớu nhân độc tuyến giáp - Ung th tuyến giáp biệt hoá. - Điều trị giảm thể tích bớu tuyến giáp đơn thuần - Điều trị loại bỏ tuyến giáp ở những bệnh nhân suy tim mất bù. Đây là các kỹ thuật điều trị chiếu trong bằng đồng vị phóng xạ nguồn hở 131 I. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 c) Iốt phóng xạ 131 I: Là đồng vị phóng xạ của Iốt thờng (không phóng xạ) 127 I. 131 I đợc sản xuất từ lò phản ứng hạt nhân (Reactor) bằng cách dùng dòng nơtron bắn phá hạt nhân nguyên tử Te, theo phản ứng : 130 Te (n, ) 131 I. 131 I có thời gian bán r vật lý T 1/2 = 8,04 ngày, đồng vị phóng xạ phát tia với mức năng lợng chủ yếu (80%) là 360 KeV và tia với mức năng lợng chủ yếu (87%) là 0,61MeV. Tia của 131 I có qung chạy trong tổ chức lớn thờng dùng cho ghi đo chẩn đoán, tia có qung chạy trong mô mềm (tổ chức tuyến giáp) một vài mm chính là phần đem lại hiệu quả điều trị. Dạng DCPX sử dụng là Sodium Iodide dung dịch uống hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc đóng thành capsule có hoạt độ phóng xạ theo yêu cầu. Kỹ thuật điều trị các bệnh tuyến giáp nói trên bằng 131 I đều có chung một nguyên lý là dựa trên cơ sở của định đề Hevesy. Iốt là một trong những nguyên liệu để tuyến giáp tổng hợp nên hormon giáp. Iốt có trong thức ăn và nớc uống sẽ đợc hấp thu vào máu rồi tập trung phần lớn vào tuyến giáp. Nh vậy khi ta cho bệnh nhân dùng một liều Iốt phóng xạ I-131 bằng đờng uống hoặc tiêm tĩnh mạch, I-131 vào máu sẽ đợc tế bào tuyến giáp hấp thu một cách tự nhiên theo cơ chế hoàn toàn sinh lý nh hoạt động chức năng của tuyến giáp. Khi đó hoạt độ I-131 trong tổ chức tuyến giáp cao gấp hàng ngàn lần so với tổ chức khác trong cơ thể, sẽ phát huy hiệu ứng sinh học của bức xạ chủ yếu là bức xạ huỷ diệt, giảm sinh tế bào tuyến, xơ hoá mạch máu trong tổ chức, tạo nên hiệu quả điều trị nh mong muốn. Tuy nhiên trong thực hành khi dùng 131 I để điều trị, với mỗi loại bệnh tuyến giáp lại có phơng thức tiến hành riêng nh phần trình bày dới đây. A.1. Điều trị bệnh bớu giáp độc lan toả (bệnh Basedow) bằng 131 I Bệnh bớu giáp độc lan toả là tình trạng bệnh lý biểu hiện bằng sự tăng sinh, phì đại lan toả tổ chức tuyến, cờng chức năng, chế tiết nhiều hormon quá mức bình thờng gây ra tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp. a) Mục đích điều trị bệnh Basedow bằng 131 I Làm cho bớu tuyến giáp nhỏ lại, đa chức năng tuyến giáp từ cờng năng về bình thờng (bình giáp). b) Cơ chế tác dụng của 131 I Dới tác dụng ion hoá của tia tế bào bớu tuyến bị huỷ hoại hoặc tổn thơng giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tới máu cho nhu mô tuyến hậu quả là bớu tuyến nhỏ lại, giảm chức năng. c) Chỉ định và chống chỉ định * Chỉ định: - Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow có thể đ qua điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc không thể điều trị tiếp do dị ứng thuốc, viêm gan , giảm sinh tuỷ - Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow mà không điều trị phẫu thuật đợc hoặc tái phát sau phẫu thuật. - Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow cha điều trị gì, chọn điều trị 131 I ngay từ đầu. - Bệnh nhân phải có độ tập trung 131 I tại tuyến giáp đủ cao: Độ tập trung 131 I sau 24 giờ: T 24 > 50%: Điều trị tốt; T 24 từ 30 đến 50%: Có thể điều trị đợc; T 24 < 30%: Phải cho liều cao, hiệu quả kém nên cha điều trị. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 - Bớu tuyến giáp không quá to, nếu bớu quá to gây nuốt nghẹn, sặc, khó thở thì nên chỉ định điều trị phẫu thuật để giải phóng trớc. - Tuổi bệnh nhân: Trớc đây do cha hiểu biết đầy đủ, ngại tác hại của bức xạ nên chỉ điều trị cho các bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng ri hơn. Gần đây chỉ định điều trị cho cả các bệnh nhân tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể áp dụng biện pháp điều trị nào khác. * Chống chỉ định: - Phụ nữ có thai: Vì 131 I qua rau thai sẽ tập trung vào tuyến giáp thai nhi gây tổn thơng. - Phụ nữ đang cho con bú: Vì 131 I cũng đợc bài tiết qua sữa, trẻ bú sữa sẽ bị hậu quả xấu. Nếu trờng hợp bệnh nặng cần phải điều trị bằng 131 I thì buộc phải cai sữa cho con trớc khi điều trị. - Bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bo giáp (thyroid storm), phải điều trị chuẩn bị nội khoa trớc, khi tình trạng bệnh nhân ổn định mới điều trị bằng I-131. - Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp thì phải ngừng thuốc trớc 1 ữ 2 tuần. Nếu bệnh nhân đ - đang dùng các thuốc, chế phẩm có Iốt thì phải ngừng tối thiểu 1 tháng để độ tập trung Iốt ở tuyến giáp tăng cao, điều trị mới hiệu quả. d) Các bớc tiến hành * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân đợc giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng thuốc phóng xạ 131 I để điều trị bệnh. Ngời bệnh làm giấy cam kết tự nguyện điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ. - Bệnh nhân đợc hớng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi điều trị bằng 131 I. - Điều trị nâng cao thể trạng, và các triệu chứng: tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh trớc khi uống thuốc phóng xạ. * Tính liều điều trị: Liều 131 I điều trị thay đổi tuỳ thuộc: trọng lợng bớu (xác định bằng siêu âm, xạ hình, CT hoặc sờ nắn bằng tay); mức độ cờng năng (dựa vào nồng độ hormon, triệu chứng lâm sàng); độ tập trung 131 I tuyến giáp; độ nhạy cảm phóng xạ của tế bào tuyến giáp ở mỗi bệnh nhân. Cần phải cân nhắc kỹ lỡng các yếu tố trên để chỉ định cho bệnh nhân một liều điều trị tối u. Có các cách tính liều hiện đợc áp dụng nh sau: - Phơng pháp cho liều cố định: Ngời thầy thuốc YHHN cân nhắc các yếu tố nêu trên rồi cho bệnh nhân liều 131 I theo kinh nghiệm. Liều trung bình cho một bệnh nhân cờng giáp mức độ vừa, bớu độ II là khoảng 6 mCi. Nếu bớu to, độ tập trung thấp thì tăng liều; nếu bớu nhỏ, cờng năng nặng độ tập trung cao thì giảm liều, hệ số điều chỉnh là thêm hoặc bớt 1 ữ 3 mCi. - Phơng pháp chỉ định liều theo liều hấp thụ bức xạ tại tuyến giáp: Qua các nghiên cứu thấy rằng, để đạt đợc hiệu quả điều trị bệnh Basedow thì liều cho phải đạt đợc mức hấp thụ tại tuyến giáp khoảng từ 6.000 ữ 10.000 rad với liều hấp thụ thấp 4.000 ữ 5.000 rad thì tỷ lệ nhợc giáp thấp, với liều hấp thụ cao 7.500 ữ 11.000 rad thì tỷ lệ nhợc giáp cao hơn song hiệu quả điều trị nhanh hơn. Quimby- Marinelli đề xuất công thức tính liều nh sau: Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 100 .90 . 24 x T mL D = Trong đó: D là liều 131 I chỉ định tính bằng àCi; L là liều hấp thụ cần thiết tại bớu giáp tính bằng rad; m là trọng lợng bớu giáp tính bằng gam; 90 là hằng số dựa trên hấp thụ phóng xạ của tuyến giáp với thời gian bán r hiệu ứng là 6 ngày; T 24 là độ tập trung 131 I tại tuyến giáp sau 24 giờ (%). - Phơng pháp chỉ định liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1 gam tuyến giáp: Phơng pháp này dựa trên các chỉ số của trọng lợng bớu, độ tập trung 131 I tại tuyến sau 2giờ, liều chỉ định cho 1 gam tuyến. Công thức tính liều điều trị đợc Rubenfeld đề xuất: 100 . 24 x T mC D = Trong đó: D là liều điều trị tính bằng àCi; C liều 131 I cho 1gam tuyến giáp thờng từ 80 ữ 160 àCi; m là trọng lợng bớu giáp tính bằng gam; T 24 là độ tập trung 131 I tuyến giáp sau 24 giờ (%). Đây là phơng pháp tính liều nhanh, dễ áp dụng, đáp ứng đợc yêu cầu cụ thể cho mỗi bệnh nhân, đợc áp dụng nhiều hiện nay. Bệnh nhân nhận liều bằng đờng uống hoặc tiêm tĩnh mạch, xa bữa ăn để tăng độ hấp thu 131 I vào tuyến giáp. e) Hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng 131 I Trên lâm sàng hiệu quả điều trị thờng bắt đầu thể hiện từ 2 đến 4 tuần sau khi bệnh nhân nhận liều điều trị. Hiệu quả đạt tối đa sau 8 đến 10 tuần, bởi vậy nên đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng. Hiệu quả điều trị đợc đánh giá dựa trên các chỉ tiêu về triệu chứng cơ năng, thực thể, tình trạng bớu tuyến giáp và các xét nghiệm siêu âm, xạ hình để đánh giá kích thớc, cấu trúc, trọng lợng tuyến giáp và các xét nghiệm định lợng hormon T 3 , T 4 và TSH để đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp sau điều trị. Tùy theo mức độ đáp ứng điều trị, 3 khả năng sau đây có thể xảy ra : - Kết quả tốt: bớu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp trở về bình thờng, không phải xử trí gì thêm. Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp 6 tháng ữ 1 năm/lần. - Bệnh nhân bị nhợc giáp: Cần bổ sung hormon tuyến giáp thay thế. - Bệnh nhân vẫn còn tình trạng cờng giáp: Nếu bớu còn to, mức độ cờng năng vừa hoặc nặng: cho liều bổ sung lần 2. Trờng hợp bớu đ nhỏ nhiều, mức độ cờng năng còn nhng nhẹ cần phải cân nhắc theo dõi thêm. Nếu cần thiết cho liều 131 I lần 2 sau 6 tháng. f) Các biến chứng điều trị bệnh Basedow bằng 131 I * Biến chứng sớm: - Viêm tuyến giáp do bức xạ: Tuyến giáp và tổ chức xung quanh sng nề, nóng, đỏ, đau - thờng nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau, corticoid, an thần, chờm lạnh vùng bớu giáp bị sng. - Cơn bo giáp kịch phát: Nguyên nhân là do tác dụng của tia bức xạ phá huỷ các tế bào, nang tuyến giải phóng ào ạt vào máu một lợng lớn hormon tuyến giáp. Thờng xảy ra sau khi nhận liều điều trị 48 ữ 72 giờ, ở những bệnh nhân bớu mạch, vốn ở tình trạng cờng năng giáp nặng. Bệnh nhân thấy buồn nôn, kích thích, nhức đầu, khó ngủ, sốt, tim nhanh, nhịp tim có thể lên đến 140 160 lần/phút. Nếu không xử trí kịp Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 thời bệnh nhân có thể bị shock, hôn mê và tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí tính cực theo phác đồ cấp cứu ngay khi phát hiện bệnh nhân có những dấu hiệu đầu tiên. * Biến chứng muộn: - Nhợc giáp là biến chứng hay gặp nhất, tỉ lệ thay đổi tuỳ liều 131 I đ sử dụng, mức độ nhạy cảm phóng xạ của ngời bệnh và thờng tăng dần theo thời gian. Liều càng cao, tỷ lệ nhợc giáp càng nhiều. Thời gian theo dõi càng dài tỉ lệ nhợc giáp càng tăng, tuy nhiên biến chứng này có thể giải quyết một cách đơn giản bằng cách cho bệnh nhân dùng chế phẩm hormon Thyroxine (Levothyrox) 2 - 4 microgam/ kg/ ngày là đủ thay thế. - Các rối loạn di truyền, sinh ung th do bức xạ: cho đến hiện nay sau hơn 50 năm sử dụng 131 I điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân theo tổng kết của WHO cũng nh tổng kết qua 20 năm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai cha có trờng hợp nào đợc ghi nhận. Điều trị Basedow bằng 131 I là phơng pháp điều trị an toàn, kinh tế, dễ thực hiện và rất hiệu quả, cần đợc phổ biến và áp dụng rộng ri đúng nh tổng kết và khuyến cáo của Uỷ ban năng lợng nguyên tử quốc tế IAEA và của Tổ chức y tế thế giới WHO. A.2. Điều trị bớu nhân độc tuyến giáp bằng 131 I Bớu nhân tuyến giáp là biểu hiện lâm sàng chung của nhiều bệnh lý tuyến giáp đó có thể là: viêm tuyến giáp khu trú (focal thyroiditis), bớu nhân tuyến giáp đơn thuần (simple nodular goiter), bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc (toxic nodular goiter), nhân ung th tuyến giáp (malignant thyroid nodule). Bớu có thể là đơn nhân (single nodular goiter) cũng có thể là nhiều nhân (multi nodular goiter). Nhân có khi là thể đặc (solid) cũng có thể là nhân lỏng dạng nang (cyst). Bài này chỉ đề cập đến một loại là bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc (toxic nodular goiter). Trên lâm sàng bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc có thể là đơn nhân (Single toxic nodular goiter) cũng có thể là đa nhân (multiple toxic nodular goiter). Với bệnh cảnh lâm sàng là ngời bệnh có bớu nhân tuyến giáp và có tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp. Điều trị bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc bằng 131 I a) Mục đích điều trị Mục đích điều trị bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc bằng 131 I là nhằm đa chức năng tuyến giáp trở về bình thờng, nhân cờng năng mất đi hoặc nhỏ lại. b) Cơ chế tác dụng Bệnh nhân dùng một liều 131 I bằng đờng uống hoặc tiêm tĩnh mạch, 131 I vào máu sẽ đợc tập trung tơng đối đặc hiệu vào nhân cờng năng của tuyến giáp và tia do 131 I phát ra với qung chạy trong tổ chức 1 ữ 2 mm sẽ phát huy tác dụng tại chỗ mà ít ảnh hởng đến nhu mô tuyến lành xung quanh. Các tế bào u năng của nhân sẽ bị phá huỷ, bị tổn thơng cấu trúc do tia bức xạ dẫn đến giảm sinh và chết dần, các vi mạch nuôi nhân sẽ bị xơ hoá giảm tới máu. Kết quả là nhân sẽ biến mất hoặc nhỏ lại, chức năng chung của tuyến giáp sẽ về bình thờng. c) Chỉ định và chống chỉ định * Chỉ định: - Bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc (bớu nhân độc tuyến giáp), đ loại trừ ung th. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m . B u tuyến giáp đơn thuần (b u cổ đơn thuần). - B u tuyến giáp độc, lan toả (bệnh Basedow). - B u nhân tuyến giáp các loại. - Ung th tuyến giáp. Trong thực tế lâm sàng để đi u trị một bệnh của. tuần sau khi bệnh nhân nhận li u đi u trị. Hi u quả đạt tối đa sau 8 đến 10 tuần, bởi vậy nên đánh giá kết quả đi u trị sau 3 tháng. Hi u quả đi u trị đợc đánh giá dựa trên các chỉ ti u về. capsule có hoạt độ phóng xạ theo y u c u. Kỹ thuật đi u trị các bệnh tuyến giáp nói trên bằng 131 I đ u có chung một nguyên lý là dựa trên cơ sở của định đề Hevesy. Iốt là một trong những nguyên