NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP pdf

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Nguyên nhân - Xơ vữa động mạch à vỡ màng xơ vữa à tác động mạch vành. - Co thắt động mạch vành (bao gồm cả do cocaine). - Bóc tách động mạch chủ lan đến động mạch vành (thường động mạch vành P à NMCT vùng hoành). - Thuyên tắc động mạch vành (vd, do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo, huyết khối thành tim, u nhầy). - Viêm mạch máu (vd: bệnh Takayasu, hội chứng Kawasaki). - Viêm cơ tim (hoại tử cơ tim, dù không gây bệnh động mạch vành). Biểu hiện lâm sàng - Cơn đau thắt ngực (điển hình là cảm giác bị đè ép sau xương ức có thể lan đến cổ, hàm, vai, hoặc cánh tay ) kéo dài > 30 phút. - Triệu chứng đi kèm: khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn , đánh trống ngực. - Khoảng 32% NMCT không được nhận biết ngay từ đầu bởi vì thật sự yên lặng hoặc có biểu hiện đau ngực không điển hình hoặc có triệu chứng không đặc hiệu như cảm giác khó ở hoặc như “ bị cảm”. Khám thực thể. - Dấu hiệu của thiếu máu cơ tim: T4, tiếng thổi của hở van 2 lá mới xuất hiện do rối loạn chức năng cơ nhú, T2 nghịch đảo. - Dấu hiệu của suy tim:á áp lực tĩnh mạch cảnh, rales ở phổi, T3 (+) - Dấu hiệu xơ vữa động mạch ở nơi khác: tiếng thổi ở động mạch đùi hoặc động mạch cảnh, â mạch ở phần xa. Xét nghiệm chẩn đoán - ECG - Men tim / huyết thanh: á troponin tim phát hiện được mức độ nhỏ của hoại tử cơ tim, vì vậy có lợi để chẩn đoán vì nhồi máu ở bệnh nhân bị CĐTN không ổn định có CPK-MB (-) để chấn đoán NMCT nghi ngờ đã xảy ra khoảng 2-10 ngày trước đó và nếu nghi CPK-MB á (+) giả. - Siêu âm tim: bất thường vận động vùng mới xuất hiện (nhưng phụ thuộc rất nhiều vào người đọc và người làm siêu âm). Hình 1-4: Tiến triển ECG trong NMCT cấp Hình 1-5: Sư phóng thích men tim vào trong dòng máu sau NMCT cấp. Độ nhạy cảm của CPK-MB và Troponin trong việc phát hiện NMCT không rõ có ST chênh lên. Men tim Trước 6 giờ Hơn 6 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu CPK-MB > 4.7ng/ml 53% 91% Troponin T >= 0.18 ng/ml 51% 94% Troponin I >= 0.1 ng/ml. 66% 100% Điều trị tiêu huyết khối Chỉ định Chống chỉ định Các triệu chứng của NMCT kéo dài >= 30 phút và 1mm ở >=2 chuyển đạo liên tiếp hoặc các triệu chứng của NMCT ở trên phổi hợp với block nhánh T mới xuất hiện. Tuyệt đối Bất cứ một trường hợp xuất huyết nội sọ n ào trư không xuất huyết trong vòng một năm.  U tân sinh nội sọ, túi phình ho ặc dị dạng động nội sọ.  Xuất huyết nội đang diễn ra  Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ. Giới hạn về tuổi: Bệnh nhân trên 75 tuổi thì tiêu huyết khối được sử dụng là hợp lý nhưng tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ. Giới hạn về thời gian: Dùng thuốc tiêu huyết khối càng sớm thì lợi ích càng lớn. Lợi ích của thuốc sau 12 giờ thì không rõ nhưng nên xem xét để bệnh nhân đau ngực đã 12-24 giờ Tương đối: HA tâm thu >180 INR >2, cơ địa dễ chảy máu Chấn thương hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 2- 4 tu Hồi sức tim – phổi kéo dài (>10 phút) Mới bị xuất huyết nội (trong vòng 2-4 tuần). Đâm thủng mạch máu không đè ép được mà ST vẫn còn chênh lên. Tiếp xúc với Streptokinase trư ớc đó (khi dự định d Streptokinase) Thai kỳ Thuốc tiêu huyết khối Liều Alteplase (TPA) Streptokinase (SK) 15mg bolus tĩnh mạch, sau đó 0.75mg/kg (tối đa 50mg) trong 30 phút rồi 0.5mg’kg (tối đa 35mg) trong 60 phút. 1.5 triệu đơn vị, tĩnh mạch trong 30-60 phút. Reteplase (RPA) 10 U tĩnh mạch, lập lại trong 30 phút, chỉ 1 lần. Tái tạo lòng mạch máu tiên phát (primary angioplasty). Việc lự chọn “tái tạo lòng mạch máu tiên phát” hay dùng thuốc tiêu huyết khối vẫn còn đang tranh luận. Các nghiên cứu phân tích – tổng hợp cho thấy: thủ thuật này làm giảm được 20% tử vong hoặc bị NMCT và giảm đột quỵ 65% nếu do thầy thuốc có kỹ năng tốt thực hiện trong vòng 60-120 phút sau đau ngực. Vì vậy, nên xem xét đây là một điều trị thay thế cho thuốc tiêu sợi huyết nếu bệnh viện có phòng và các bác sĩ về tim mạch học can thiệp có kinh nghiệm, nếu bệnh nhân có chống chỉ định điều trị tiện sợi huyết, có choáng tim, có nhồi máu cơ tim trước rộng, hoặc đã có phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành trước đây. Tuy nhiên không được để việc xem xét chọn lựa phương pháp tái tưới máu nào làm chậm trễ thời gian bắt đầu điều trị tái tưới máu. Điều trị chống huyết khối Thuốc Lời bàn Aspirine 162 đến 325mg uống mỗi ngày Gỉam 23% tử vong do mạch máu Gỉam 49% tái nhồi máu không gây tử vong. Liều đầu tiên: nhai nát hoặc nghiền Heparine tĩnh mạch Tiêm thẳng tĩnh mạch 60đv/kg (tối đa là 4000 đơn vị) 12đv/kg/giờ truyền tĩnh mạch (tối đa 1000đv/giờ), điều chỉnh liều sao cho a PTT từ 50-70 giây. Chưa chứng minh được hiệu quả về tỉ lệ tử vong. Làm tăng sự thông động mạch vùng nhồi máu khi điều trị sau Alteplase. Vì vậy chỉ được chỉ định trong điều trị phối hợp với Alteplase (BMj 313:652, 1996 and AJC 77:551, 1996) Thuốc ức chế GP IIb/IIIa Có hiệu quả trong trường hợp điều trị tái tạo lòng mạch máu tiên phát. (TIMI-14, Circulation 99:2720, 1999). Điều trị bổ sung Thuốc Lời bàn Thuốc chẹn Bêta Metoprolol 5mg tiêm tĩnh mạc mỗi 5 phút x 3 lần, rồi 25mg uống mỗi 6 giờ, điều chỉnh liều tùy theo sự dung nạp. â 15% tử vong do mạch máu. Chống chỉ định nếu tần số tim < 60, HA tâm thu < 100, suy tim trung bình hoặc nặng, block nhĩ thất độ II, III, bệnh lý co thắt phế quản trầm trọng Nitrates Trinitroglycerine (TNG) tĩnh mạch 10-1000 µg/phút Dùng TNG tĩnh mạch trong 24-48 giờ đầu dựa trên sự phân tích tổng hợp cho thấy 35% tử vong (Lancet 1:1088,1988) Chống chỉ định trong nhồi máu thất P và giảm thể tích máu. Thuốc ức chế men chuyển angiotensine captopril 6.25mg, 3 lần trong ngày hoặc lisinopril 5mg mỗi ngày, rồi điều chỉnh tùy theo sự dung nạp của bệnh nhân. â tử vong 10% ở 4-6 tuần, â 19% tử vong sau 4 năm (SAVE, N Engl J Med 327:669, 1992; GISS- 3, Lancet 343:1115, 1994; ISIS-4. Lancet 345:669, 1995) hiệu quả nhiều nhất ở bệnh nhân bị NMCT trước đó, chống chỉ định khi â HA nặng hoặc suy thận. Oxygen Morphine â đau, â lo lắng, dãn tĩnh mạch àâ tiền tải. Biến chứng cơ học sau NMCT Biến chứng Biểu hiện lâm sàng điều trị Choáng tim tỉ lệ gặp: < 5% điển hình trong vòng 48 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim Catheter động mạch phổi, thuốc tăng co sợi cơ, thuốc vận mạch, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, tái tạo động mạch vành. Vỡ thành tự do Tỉ lệ gặp: < 6% điền hình là trong 2 – 3 ngày sau nhồi máu cơ tim ¯ huyết áp và tần số tim Khôi phục thể tích, thuốc tăng sợi cơ, chọc dò màng ngoài tim, phẫu thuật. [...]... qua (rách màng ngoài tim) ® chèn ép tim hoặc đột tử Thông liên Tỉ lệ gặp: 2-4% điển hình là trong Thuốc tăng sợi cơ, đặt thất vòng 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim bóng dội nghịch nội động 90% có tiếng thổi mới xuất hiện, ± rung miêu Đứt cơ nhú mạch chủ, thuốc dãn mạch, lợi tiểu, phẫu thuật tỉ lệ gặp: 1% điển hình là trong vòng Thuốc dãn mạch, lợi tiểu, 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim 50% đặt bóng dội... thuật Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim rối loạn nhịp điều trị Rung nhĩ (tỉ lệ 10-16%) Shock điện chuyển nhịp nếu huyết động bất ổn hoặc có thiếu máu cục bộ Thuốc chẹn Bêta và / hoặc digoxin ± Procainamide hoặc amiodarone, heparin Nhịp nhanh thất hay rung thất Phức bộ Thuốc chống loạn nhịp và shock điện đơn dạng xuất hiện sớm (< 48 giờ sau chuyển nhịp hoặc hoặc khử rung phối nhồi máu) không có tiên... nguy cơ: nhồi máu ơc tim vùng trước – mỏm rộng Phình vách thất Thành thất T phình thành Phẫu thuật nếu có suy tim túi nhô ra ngoài, không ứ huyết tái diễn, có huyết co bóp khối thuyên tắc, có rối loạn nhịp tim Tỉ lệ gặp: 8-15% ST tăng kéo dài không phải luôn luôn là có phình vách thất Túi phình giả ở vách thất Thành thất bị vỡ ∆ bít lại Phẫu thuật được nhờ huyết khối và màng ngoài tim Viêm màng ngoài tim. .. kháng ngày sau nhồi máu cơ đông tim Tiếng cọ màng tim (+) Hiếm khi bằng ECG Hội chứng Dressler Tỉ lệ gặp: < 4% Aspirine liều cao, thuốc kháng viêm non-steroids Điển hình là xảy ra sau 2-10 tuần sau NMCT Có biểu hiện sốt, khó ở, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi Tiên lượng  Nói chung, tử vong trong vòng 30 ngày là 6.0 – 7.5% Phân loại Killip Nhóm Định nghĩa Tỉ lệ tử vong I Không có suy tim ứ huyết 6%... dạng xuất hiện sớm (< 48 giờ sau chuyển nhịp hoặc hoặc khử rung phối nhồi máu) không có tiên lượng xấu hợp với hồi sinh tim cao cấp Truyền tĩnh mạch lidocainetrong 6à 24 giờ rồi đánh giá lại Tăng liều thuốc chẹn Bêta nếu bệnh nhân dung nạp được, bồi phụ K và Mg, điều trị thiếu máu cơ tim Nhịp chậm xoang Nếu có triệu chứng à dùng atropine Nếu có triệu chứng và kháng trị à đặt máy tạo nhịp Vô tâm thu Atropine... độ 1) Khi có chỉ định đặt máy tạo nhịp, đặt máy qua da (tạm thời) được thực hiện trước tiên để kích thích tim trong khi chờ đợi, đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch Khi dùng tạo nhịp qua da như là một biện pháp nền thì chúng ta phải đảm bảo được rằng máy tạo nhịp này gây ra được nhát bắt được ở tim Đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch tốt nhất là dưới sự hướng dẫn của màng soi X-quang Biến chứng khác... 6.0 – 7.5% Phân loại Killip Nhóm Định nghĩa Tỉ lệ tử vong I Không có suy tim ứ huyết 6% II Có T3 và/ hoặc rale ở đáy 17% phổi III 30-40% Phù phổi IV 60-80% Choáng tim (Am J Caridiol 20:457, 1967) Phân loại Forrester Nhóm Chỉ số (L/phút/m2) tim P mao mạch phổi Tỉ lệ tử vong bịt (mmHg) ≠ >2.2 I < 18 3% II 18 9% III >2.2 . – 3 ngày sau nhồi máu cơ tim ¯ huyết áp và tần số tim Khôi phục thể tích, thuốc tăng sợi cơ, chọc dò màng ngoài tim, phẫu thuật. thoáng qua (rách màng ngoài tim) ® chèn ép tim hoặc đột. nhồi máu cơ tim. 50% có tiếng thổi mới xuất hiện, hiếm khi có rung miêu. Thuốc dãn mạch, lợi tiểu, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, phẫu thuật. Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ. (vd, do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo, huyết khối thành tim, u nhầy). - Viêm mạch máu (vd: bệnh Takayasu, hội chứng Kawasaki). - Viêm cơ tim (hoại tử cơ tim, dù không gây bệnh động mạch