NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 3) B- MỘT SỐ DẤU HIỆU LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG KHÁC Đó là những dấu hiệu tuy không xếp vào 3 vấn đề của “tiêu chuẩn” chẩn đoán nêu trên, nhưng khi thăm khám thường nhận thấy, và cần tìm: 1. Huyết áp tâm thu hạ thấp dần, hạ khoảng 10% HA ban đầu (cũng có thể 30 mmHg so với trước); cùng với những dấu hiệu của huyết động không ổn định. 2. Sốt nhẹ sau 48 giờ, bạch cầu tăng nhẹ (không quá 12.000-15.000/ml) trong 3 - 4 ngày, khi bạch cầu hạ xuống về bình thường thì sẽ “bắt chéo” với sự bắt đầu tăng lên nhẹ của tốc độ lắng hồng cầu (sẽ kéo dài sang tuần thứ 2), (3 điều này cần phân biệt với biến chứng bội nhiễm phổi, nhiễm trùng tiểu …). 3. Tăng nhẹ đường huyết (chớ vội quy ngay tiểu đường vào chẩn đoán). 4. Nghe tim: hay có T 1 , T 2 nhỏ, có thể có âm TTT ngắn do rối loạn chức năng cơ nhú (trụ cho các dây chằng bờ lá van); (đồng thời tìm tiếng ngựa phi (T3) của Killip II, và luôn cảnh giác tìm thổi tâm thu lớn, mới sinh, tức dấu hiệu của biến chứng nặng là vỡ tim tại vách liên thất hoặc sa van hai lá); tìm tiếng cọ màng ngoài tim. 5. Loạn nhịp ngoại tâm thu rải rác (thưa). 6. Mỏm tim đập khó sờ, loạn động hoặc thêm vùng đập của chỗ thành thất bị hoại tử chuyển động nghịch thường. 7. Nghe phổi tìm ran ứ đọng đáy phổi (có thể 1/3 dưới). 8. Kiểm tra không có TM cổ nổi (cảnh giác NMCT thất phải). C- SIÊU ÂM TIM DOPPLER MÀU Nay cần làm (tại giường) cho tất cả BN NMCT, không phải để có chẩn đoán dương tính mà để đánh giá chức năng thất, tầm soát biến chứng, hướng dẫn sử dụng thuốc UCMC, chẹn bêta … Ví dụ: 1. Rối loạn chuyển động vùng ở mức nào, nhất là ở BN đau ngực kiểu MV mà cứ kháng trị, có tăng áp ĐM phổi chưa, phân suất tống máu (EF) của thất trái bắt đầu tụt chưa?. 2. Tầm soát biến chứng sa van hai lá, biến chứng thủng vách liên thất, biến chứng mỏng, giãn, phình thất, biến chứng huyết khối bám mặt trong thành thất, biến chứng tràn dịch màng ngoài tim … 3. Nếu EF < 35% chống chỉ định dùng chẹn bêta, mà cần UCMC mãi cho tới khi nâng được EF lên > 60%. D- THĂM KHÁM Ở TRƯỜNG HỢP KHÓ 1. Xạ hình tưới máu tim (y học hạt nhân) ít xâm lấn: “nhấp nháy đồ” với đồng vị phóng xạ Technetium pyrophosphat (Tc - 99m) bắt mạnh vào các chỗ đang hoại tử (tạo nên các “điểm nóng”) rất rõ ở ngày từ 2 - 7: hữu ích khi men tim tăng không rõ hoặc quá ngắn mà bệnh nhân nhập viện quá trễ. Nhưng phóng xạ cũng không hiện hình nổi NMCT những ổ nhỏ, lại phía sâu tức sát nội tâm mạc (không ST ↑, thường cũng không sóng Q). 2. Chụp động mạch vành và thất trái - Khi đã hướng về chỉ định Can thiệp khẩn (tiên phát) và có điều kiện can thiệp. - Khi đau ngực kháng trị mà “rối loạn chuyển động vùng” trên siêu âm tim không rõ, nếu chụp thất trái giúp xác định rõ hơn. E- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 1. Chẩn đoán phân biệt “NMCT có ST chênh lên” này với 2 thể bệnh khác cùng nằm chung trong hội chứng động mạch vành cấp (HCVC) (nội dung của bài sau) là ĐTNKOĐ và NMCT không ST ↑. a- Đau thắt ngực không ổn định: - Không tăng Troponin T hoặc I (chú ý phải làm Troponin! vì các chất đánh dấu tim khác kể cả CK-MB đôi khi vẫn ↑ trong ĐTNKOĐ). - Không có động học điện tim. b- NMCT không ST ↑ - Khác cơ bản là không ST ↑, và tất nhiên làm gì có cái động học rất điển hình của ST. (Tuy nhiên cũng có cái động học của sóng T). - Tuy cũng phải có tăng Troponin T hoặc I và CPK (thì mới gọi NMCT) nhưng mức tăng không lớn bằng: - Thường vắng sóng Q (và tất nhiên làm gì có Q động học tăng dần độ sâu và rộng). . NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 3) B- MỘT SỐ DẤU HIỆU LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG KHÁC Đó là những dấu hiệu tuy không. vào chẩn đoán). 4. Nghe tim: hay có T 1 , T 2 nhỏ, có thể có âm TTT ngắn do rối loạn chức năng cơ nhú (trụ cho các dây chằng bờ lá van); (đồng thời tìm tiếng ngựa phi (T3) của Killip II, và. hiệu của biến chứng nặng là vỡ tim tại vách liên thất hoặc sa van hai lá); tìm tiếng cọ màng ngoài tim. 5. Loạn nhịp ngoại tâm thu rải rác (thưa). 6. Mỏm tim đập khó sờ, loạn động hoặc thêm