ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (phần 5) potx

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (phần 5) 2. Điều trị ĐTĐ týp 2. 2.1. Mục tiêu điều trị: - Kiểm soát glucose máu tốt như đã nói ở trên - Điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp (thuốc lá, HA. Rối loạn lipid máu) 2.2. Các phương tiện điều trị: - Giáo dục bệnh nhân - Tiết thực và vận động thểø lực, giảm cân nặng. - Thuốc hạ glucose máu: Gồm các nhóm thuốc uống chống đái tháo đường sau: + Thuốc tăng tiết insulin Sulfamides (Sulfonyl Uréase) Metiglinide (Repaglinide) và D. phenylalanine (Nateglinide) + Biguanide: Tăng sử dụng glucose ở mô (cơ, tế bào mỡ). + Ức chế α-glucosidase + Các nhóm thuốc khác: cũng tạo điều hoà glucose máu tốt qua cơ chế tại ruột, và giảm tăng glucose máu sau ăn. Hoặc nhóm Thiazolidinedione giúp cải thiện đề kháng insulin 2.3. Áp dụng thực tế Đối với ĐTĐ týp 2, nhất là đối với người trẻ tuổi hơn, tiết thực và vận động thểø lực là được chọn lựa đầu tiên. Ở bệnh nhân có glucose máu tăng nhẹ < 200 mg/dl và HbA1c < 8.5% nên áp dụng 4-6 vận động và tiết thực, nếu không cải thiện được glucose máu tốt thì mới sử dụng thuốc uống hạ glucose máu 2.3.1. Tiết thực: * Khẩu phần thức ăn hàng ngày: - Tiết thực giảm calo ở bệnh nhân béo phì (20 kcalo/kg/ngày) - Duy trì calo ở bệnh nhân có trọng lượng bình thường (30 kcalo/kg/ngày). - Tăng calo ở bệnh nhân gầy (40 kcalo/kg/ngày) * Tôn trọng cân bằng tiết thực giữa 3 loại thức ăn sau - Glucide: 50-55% (50%) khẩu phần calo hàng ngày (đó là khẩu phần căn bản). Dùng trái cây trong mỗi bữa ăn, nhưng cũng hạn chế. Đường chậm hay đường đa (loại có bột) và những loại có sợi (légume khô) làm chậm tăng đường sau ăn vì hấp thu chậm. Hạn chế dùng đường đơn (hấp thu nhanh). Có thể sử dụng các chất ngọt nhân tạo như đường saccharine, Aspartam - Lipide: 30-35% (trung bình 35%) khẩu phần calo hàng ngày. Ưu tiên là dầu thực vật - Protide: 15% khẩu phần calo hàng ngày. - Rượu: uống bia rượu với lượng vừa ở bệnh nhân ĐTĐ có thể chấp nhận được, với điều kiện phải tính calo/ngày (1g rượu cho 7 Calo) và không nên dùng khi bụng đói, dễ hạ glucose máu. 2.3.2. Vận động, tập thể dục: Giảm cân; cải thiện được đường máu trong và sau khi vận động thể lực (giảm đề kháng insulin, tăng tính nhạy cảm insulin ngoại biên). Giảm LDL-C, tăng HDL-C. Tác dụng có lợi trên tim mạch. Tăng khả năng tối đa sử dụng oxy, làm chậm lại nhịp tim lúc nghĩ ngơi và lúc gắng sức, giảm vừa phải HA 2.3.3. Các thuốc uống hạ glucose máu: * Thuốc có tác dụng kích thích tiết insulin: - Nhóm Sulfonyl Uréase: Chuyển hoá ở gan, 1/2 đời khác nhau, thải theo đường mật hay thận, liên kết proteine máu cao, nguy cơ hạ glucose máu vì kích thích tuỵ tiết insulin. + Tác dụng của Sulfonyl uréase (S.U). S.U. có tác dụng chủ yếu là kích thích tuỵ tiết insulin Hoạt động ngoài tuỵ-trên tổng hợp glucose tại gan, vận chuyển glucose, giải phóng glucagon S.U giảm đề kháng insulin và giảm glucose máu sau ăn do giảm độc tính glucose, và tăng tiềm lực trực tiếp trên gan, khi glucose máu giảm thì tế bào gan nhạy cảm hơn đối với insulin S.U còn có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thểø. + Các nhóm thuốc S.U. * Thế hệ I: có 1/2 đời kéo dài: hiên nay ít dùng - Chlorpropamide: Diabénèse 500mg/viên (thời gian 1/2 đời là 36 giờ) - Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, Tác dụng 1/2 đời là 45 giờ. Tác dụng kéo dài 24 - 60 giờ. Liều dùng 1/2 - 1 viên/ng, dùng 1 liều duy nhất. * Thế hệ II: gồm: - Gliclazide: Diamicron 80 mg, Prédian, Glucodex, Clazic, viên 80mg. Tác dụng 1/2 đời là 12 giờ. Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ. Liều dùng 1-3 viên/ng. Dùng 2 lần/ng (trước hoặc trong bữa ăn sáng và trong bữa ăn tối). Đối với người lớn tuổi, giảm 1/2 liều. Diamicron MR 30 mg, Clazic SR 30mg, tác dụng chậm, uống 1 lần buổi sáng, liều 1-2 viên/lần - Glibenclamide: Daonil 5mg, Hémi-Daonil 2,5mg, Daonil faible 1,25mg (5 giờ). Tác dụng 1/2 đời 6 - 16 giờ. Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ. Liều dùng thông thường 1-2viên/ng, có thểø tăng 3v/ng. Uống ngay trước bữa ăn chính. 1 - 3 lần/ng - Glipizide: Glibénèse, Minidiab: tác dụng 1/2 đời là 3-7 giờ; tác dụng kéo dài 6- 12 giờ; 5mg/viên; liều 5 - 20mg/ngày, 2 lần/ng. * Thế hệ III: Glimepiride (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg. Tác dụng 1/2 đời là 5 - 8 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ, Liều dùng là 1mg/ng, có thểø tăng dần theo bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 1-2 tuần; thông thường liều 1-4 mg/ng. Uống trước bữa ăn điểm tâm hoặc bữa ăn chính, uống một liều duy nhất trong ngày. - Glinide: có tác dụng kích thích tiết insulin khi glucose máu cao, nên điều hoà được glucose trong bữa ăn, kiểm soát được đường máu sau ăn. Gồm: + Répaglinide (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều 4mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút. Kéo dài 3 giờ +ì D-phenylalanine (Natéglinide). Starlix*, viên 60-120mg, liều 60-120mg/lầnx 3 lần/ngày, cho trước ăn; kéo dài 1 giờ 30 phút * Biguanides: a. Metformin (Dimethylbiguanide): - Metformine tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg, -Metformine tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCL) 850mg; Siofor 850mg; Fordia 850mg Glucophage cho liều đầu tiên 500mg, 2-3 lần/ng; uống trong lúc ăn hoặc sau khi ăn; sau 10-15 ngày có thểø thay Glucophage retard 850mg, 2 lần/ng. - Glucinan, Stagid: liều 2-3 viên/ng, uống trong lúc ăn. - Tác dụng: không kích thích tiết insulin, nên không có tác dụng phụ hạ đường máu. Tuy vậy do nhiều cơ chế tác dụng nó vẫn làm giảm tác dụng đường máu lúc đói, đặc biệt là sau ăn; thuốc có tác dụng ưu thế trên gan, giảm tân sinh đường ở gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose ở tế bào đích, điều hoà được rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng. Chỉ định ưu tiên cho ĐTĐ týp 2 béo * Thuốc ức chế (-Glucosidase: ức chế hấp thu glucose ở ruột a. Acarbose: Glucobay, Glucor*. Viên 50mg, 100mg. Liều cho tăng dần 50 mg (3 lần/ng, uống ngay khi bắt đầu ăn. b. Voglibose (Basen*) Thểú hệ thứ 2. Viên 0.2mg, 0.3mg. Liều 0.2mg, 3 lần/ng, ngay trước ăn * Benfluorex: (Mediator): - Tác dụng: tác dụng giống Metformine, viên 150 mg. Liều: 1-3 viên/ngày (tăng dần liều), bắt đầu 1-2, 3 viên/ngày. * ThiazolidineDione - Chỉ định tốt trong ĐTĐ týp 2 không béo có đề kháng insulin. - Tác dụng: Tăng tính nhạy cảm insulin, Giảm glucose, TG, tăng HDL. * Các nhóm thuốc mới: Glitazones tác dụng lên thụ thể, giảm được tính đề kháng insulin một cách trực tiếp ở mô đích, giảm glucose máu, nhưng dễ tăng cân. Gồm Rosiglitazone (Avandia) và Pyoglitazone bắt đầu dùng tại Pháp năm 2000. Avandia (Rosiglitazone maleate): liều 4mg/ngày, sau 12 tuần nếu cần kiểm soát đường huyết tốt hơn, có thể tăng 8 mg/ngày. Dùng lúc đói hoặc no. Chỉ định: - ĐTĐ týp 2 không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực và tập thể dục. - Phối hợp với SU hoặc metformine khi ĐTĐ2 được điều trị bằng tiết chế và thuốc SU hoặc metformine mà chưa ổn định glucose máu tốt CCĐ trong suy tim độ 3-4 (NYHA), suy gan hoặc bệnh gan có ALT >2,5 lần BT. Tác dụng phụ: phù do giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứng trở lại trong giai đoạn tiền mãn kinh 2.3.4. Điều trị insulin trong ĐTĐ týp 2. * Điều trị insulin tạm thời (còn gọi là đái tháo đường týp 2 cần insulin hoặc viện đến insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant): Điều trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi: - Triệu chứng nặng ra, mặc dù được điều trị tiết thực và thuốc uống hạ glucose máu. + Dấu 4 nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy rõ. + Có cétone niệu (+++) + Tăng glucose máu nhiều và trường diễn (>3g/l), (HbA1c >7% mặc dù điều trị thuốc uống tối đa (gây tăng độc tính đường). - Đau nhiều chi dưới. - Các tình huống cần insulin: - Các bệnh nhiễm trùng - Can thiệp phẫu thuật. (Mục đích nhằm tránh sự mất quân bình glucose máu do phối hợp với một số bệnh trầm trọng như nhiễm trùng hoặc can thiệp phẩu thuật). - Hoặc ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng các loại thuốc làm tăng glucose (như corticoides ) - Hoặc đái tháo đường thai nghén. Trong phần lớn các trường hợp này, sự sử dụng insulin được thực hiện tại bệnh viện hay tại nhà, glucose máu được theo dõi đều đặn để thích nghi liều insulin. Tùy đáp ứng mà bác sĩ sẽ quyết định ngưng insulin và trở lại điều trị thuốc uống chống ĐTĐ. Chỉ định insulin trong trường hợp này có thểø đơn độc hoặc cùng phối hợp với thuốc uống chống ĐTĐ. - Nếu insulin < 40UI, Glucophage 2 viên/ngày, buổi sáng và buổi tối, rồi 3v/ng, insulin giảm từ 2-4 UI mỗi 2 ngày. [...]... insulin có thểø thay thểú thuốc viên hoặc phối hợp 2 loại insulin và thuốc uống gọi là điều trị hổn hợp Liều insulin thích nghi theo glucose máu Số lần tiêm giống như trong týp 1 3 Điều trị biến chứng đái tháo đường Có rất nhiều biến chứng, cả cấp và mạn, một số biến chứng về tim mạch như THA, bệnh mạch vành, thận thì đã trình bày ở các phần điều trị theo chuyên khoa Ở đây chúng tôi chỉ nói sơ về điều trị... ĐTĐ 3.3.5 Điều trị liệt dạ dày: - Liệt dạ dày gây buồn nôn, hay nôn thì điều trị + Metoclopramid (primperan), chất đối kháng dopamin, viên 10mg, uống 4 lần/ngày, Nhưng nếu dạ dày liệt nặng thì phải dùng đường tiêm vì hấp thu thuốc tại dạ dày kém Các thuốc khác như: + Cisapride (prepulside*): có thể làm gia tăng phóng thích acetylcholine từ tùng thần kinh cơ ruột (plexux myenteric), kích thích vận động... bromid 1-2 mg/ngày, có thể làm giảm khô miệng + Erythromycin: kích thích thụ thể motilin, kích thích co thắt hang vị sau ăn và đói Nếu tất cả đều thất bại, có thể phẩu thuật cắt jujenum, và nuôi ăn qua đường ruột 3.3.6 Điều trị đi chảy ĐTĐ + Primperan, hay loperamid (imodium, 2-4mg x 4 lần/ngày) Tác dụng của loperamid làm giảm số lần đi cầu và cũng làm tăng áp lực cơ vòng hậu môn lúc nghĩ ngơi + Hoặc... bàng quang, nếu có cầu bàng quang, dùng thủ thuật Crede Nếu thất bại thì dùng thuốc giống phó giao cảm như bethanechol HCL 10mg, 2 lần/ngày, Có thể dùng alpha-bloquant (xatral) liều cao giảm đề kháng đường thoát tiểu, nhưng có thể gây hạ HA tư thế và rối loạn phóng tinh Nếu thất bại, thì phẩu thuật cắt đoạn cổ bàng quang để làm mất sự co thắt của cơ vòng ở đoạn dưới ở nam giới 3.3.8 Điều trị bất lực . ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (phần 5) 2. Điều trị ĐTĐ týp 2. 2.1. Mục tiêu điều trị: - Kiểm soát glucose máu tốt. mỗi bữa ăn, nhưng cũng hạn chế. Đường chậm hay đường đa (loại có bột) và những loại có sợi (légume khô) làm chậm tăng đường sau ăn vì hấp thu chậm. Hạn chế dùng đường đơn (hấp thu nhanh). Có. và vận động thểø lực, giảm cân nặng. - Thuốc hạ glucose máu: Gồm các nhóm thuốc uống chống đái tháo đường sau: + Thuốc tăng tiết insulin Sulfamides (Sulfonyl Uréase) Metiglinide (Repaglinide)