Chứng Khó Tiêu (Dyspepsia) docx

Chứng Khó Tiêu (Dyspepsia) Chứng khó tiêu gặp ở khoảng 25% dân số. Bệnh kéo dài và thường hay tái phát, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động. Theo tiêu chuẩn Rome II : Khó tiêu (KT) được định nghĩa là đau hoặc khó chịu ở vùng thượng vị. Triệu chứng khó chịu này đi kèm với đầy bụng, đầy hơi, buồn nôn, ăn mau no. Bệnh nhân KT có thể bị ợ nóng sau, đau rát sau xương ức, nhưng nếu ợ nóng là triệu chứng nổi bật thì nên nghĩ đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản(GERD). I-Nguyên Nhân Nguyên nhân chỉ được tìm thấy ở < 40% bệnh nhân khó tiêu đến khám, thường là do viêm loét dạ dày hoặc trào ngược dạ dày thực quản (GERD). Đa số trường hợp còn lại thường không tìm thấy nguyên nhân. A.Không dung nạp thực phẩm Chưa chứng minh được các chất gia vị, cà fê hoặc bia rượu là nguyên nhân gây khó tiêu. Các cơ chế sau đây có thể gây không dung nạp thực phẩm: niêm mạc bị kích thích, ổ loét bị kích thích, căng trướng dạ dày quá mức, thay đổi tốc độ tống xuất thức ăn khỏi dạ dày, khí được tạo ra nhiều trong dạ dày, kém hấp thu, dị ứng thức ăn, không dung nạp lactose. B.Không dung nạp thuốc 10-25% bệnh nhân dùng aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) kéo dài sẽ bị khó tiêu. Một số thuốc khác như viên Kali, viên sắt, kháng sinh (nhất là các macrolides, sulfonamides, imidazole, quinolones), digitalis, glucocorticoids, gemfibrozil, các fibrates, thuốc ngủ, estrogen, thuốc ngừa thai uống, theophylline, sildenafil, acarbose, levodopa, vitamin C liều cao v.v. cũng có thể gây KTCN. C.Viêm loét dạ dày tá tràng Hầu như tất cả bệnh nhân viêm loét dạ dày đều bị khó tiêu (KT), nhưng ngược lại đa số bệnh nhân KT lại không bị viêm loét. Cần lưu ý loại trừ viêm loét dạ dày trước khi khám một bệnh nhân KT. Tần suất loét dạ dày tá tràng tăng lên ở người trên 40t, nhiễm H.pylori, đang dùng NSAID, khó tiêu về đêm, cơn đau giảm sau khi ăn hoặc uống thuốc kháng acid, có tiền sử loét tiêu hoá, nam giới, hút thuốc lá. Tần suất loét dạ dày tá tràng chỉ là 5-15% ở những bệnh nhân KT. Nếu không nhiễm H.pylori và không dùng NSAIDs thì tần suất loét là 1%. D.Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) Khoảng 30% bệnh nhân khó tiêu có các triệu chứng của trào ngược. Khoảng 5- 15% bệnh nhân KT có dấu hiệu viêm thực quản qua chẩn đoán nội soi (nội soi thường bỏ sót trong những trường hợp trào ngược thực quản không kèm thương tổn trợt=nonerosive-GERD). 50% bệnh nhân GERD có thêm triệu chứng khó tiêu ngoài triệu chứng ợ nóng. 20% bệnh nhân bị GERD nhưng không có triệu chứng ợ nóng hay ợ chua. E.Ung thư thực quản, dạ dày 1-3% bệnh nhân khó tiêu trên 45 tuổi được chẩn đoán là ung thư qua nội soi. Đa số ung thư đã ở giai đoạn xâm lấn, và <5% trường hợp ung thư xảy ra ở người dưới 45 tuổi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử cắt đoạn dạ dày, tiền sử gia đình bị ung thư dạ dày, nhiễm H. pylori. Ung thư dạ dày gặp ở khoảng 0,3% bệnh nhân khó tiêu dưới 45 tuổi, không đi kèm với các triệu chứng báo động. F.Các rối loạn ở đường mật và tuyến tụy Triệu chứng là cơn đau quặn mật điển hình. Sỏi mật không gây khó tiêu. Cơn đau trong bệnh lý tụy cũng có thể gây nhầm lẫn với chứng khó tiêu, nhưng thường có thêm các triệu chứng gợi ý như vàng da, đặc điểm của cơn đau, sụt cân, chán ăn. G.Bệnh hệ thống Thiếu máu cơ tim có thể gây đau ở thượng vị. Có thai, suy thận, cường hoặc nhược giáp, suy thượng thận, và cường tuyến cận giáp cũng có thể gây KT. H.Các bệnh đường tiêu hóa khác Nhiễm Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis có thể gây KT. KT còn gặp trong liệt dạ dày (gastroparesis) do tiểu đường, do xơ cứng bì, do cắt dây thần kinh X, do cắt dạ dày, sau nhiễm siêu vi, hoặc KT vô căn. Xoắn dạ dày, bệnh celiac, bệnh Crohn, lymphoma, lao, giang mai, nấm, các hình thái viêm dạ dày, thiếu máu mạc treo cũng có thể gây KT. I.Khó tiêu chức năng Khoảng 50-70% bệnh nhân khó tiêu mạn tính (ít nhất 12 tuần) qua nội soi không tìm thấy có tổn thương (mặc dù có thể sẽ tìm ra nguyên nhân thực thể với các phương tiện chẩn đoán khác). Những bệnh nhân này được chẩn đoán là “khó tiêu chức năng” hoặc “khó tiêu không loét”. Đây là nhóm bệnh nhân khó điều trị. Khó tiêu chức năng (KTCN) là một chẩn đoán lọai trừ . KTCN ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Sinh lý bệnh của KTCN chưa được hiểu biết rõ ràng. Nhiều bệnh nhân có các triệu chứng chồng lấp lên các triệu chứng của ợ nóng, IBS, đau ngực không do tim. 2/3 bệnh nhân IBS có KTCN, và ngược lại 2/3 bệnh nhân KTCN có triệu chứng của IBS. Ngoài ra còn một số bệnh nhân có các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa như nhức đầu migraine, triệu chứng về đường niệu, sinh dục… Người ta đã đưa ra các giả thiết sau đây: -Bất thường vận động dạ dày tá tràng: 60% bệnh nhân KTCN có bất thường này, bao gồm: * Chậm làm rỗng dạ dày * Sức chứa của dạ dày giảm * Bất thường về điện cơ * Tăng độ nhạy cảm của các nội tạng -Nhiễm Helicobacter pylori: Tần suất nhiễm H.pylori ở những bệnh nhân KTCN tương đương với dân số chung (20-50%). 2/3 bệnh nhân nhiễm H.pylori có KTCN, nhưng khi diệt xong H.pylori thì chỉ 8% hết triệu chứng khó tiêu mà thôi. Nhiễm H.pylori mạn gặp ở >80% bệnh nhân loét dạ dày tá tràng và >50% bệnh nhân ung thư dạ dày -Yếu tố tâm lý xã hội II- Tiếp Cận Một Bệnh Nhân Khó Tiêu (KT) Năm 2006, theo Hội Khoa Học Tiêu Hoá Hoa Kỳ AGA (American Gastroenterological Association), KT được định nghĩa là đau bụng trên rốn tái phát hoặc mãn tính (không kể các bệnh nhân bị ợ nóng hoặc ợ chua khiến nghĩ nhiều đến chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản, cho đến khi chứng minh được là do bệnh lý khác). Loét dạ dày tá tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10% trong số các bệnh nhân có các triệu chứng của đường tiêu hóa trên. Tại Bắc Mỹ, nguyên nhân chính gây ra loét dạ dày tá tràng là H. pylori và các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs). Tổng hợp các y văn, AGA đã đề nghị tiếp cận một bệnh nhân khó tiêu như sau: 1. Ở người bệnh <55 tuổi, không có các triệu chứng báo động (sụt cân, ói mửa tái diễn, khó nuốt, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu, tiền sử gia đình bị ung thư dạ dày): nên xét nghiệm H. pylori và điều trị tiệt trừ nếu H.pylori dương tính, tiếp theo là dùng ức chế bơm proton (PPI). Trường hợp H.pylori âm tính, nên dùng PPI trong 4-8 tuần. Trong các quần thể dân số ít bị nhiễm H.pylori thì có thể dùng PPI theo kinh nghiệm. Ít khi cần nội soi ở những bệnh nhân có đáp ứng với điều trị H.pylori hoặc PPI. 2. Giá trị của các triệu chứng báo động trong việc hướng dẫn xử trí ở những bệnh nhân trẻ vẫn chưa được thống nhất. Đối với các bệnh nhân >55 tuổi hoặc <55 tuổi có kèm theo triệu chứng báo động thì nên nội soi trước khi điều trị mặc dù hiệu suất chẩn đoán còn thấp. Nên xét nghiệm tìm H.pylori và điều trị nguyên nhân. Thuốc ức chế tiết acid nên dành cho những bệnh nhân khó tiêu chức năng. 3. Đối với những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau khi đã được xét nghiệm và điều trị thích hợp, thì nên xem xét đến việc sử dụng các thuốc điều hòa nhu động (prokinetics), thuốc chống trầm cảm, hoặc liệu pháp tâm lý mặc dù cho đến nay hiệu quả cũng chưa được chứng minh. 4. Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng Với việc khai thác bệnh sử tỉ mỉ và khám lâm sàng cẩn thận có thể giúp phân biệt giữa KT và các cơn đau do mật tụy trong đa số trường hợp. Nhưng nếu chỉ đơn thuần dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng thì sẽ chẩn đoán sai đến 50% các trường hợp loét dạ dày tá tràng hoặc GERD, và mức độ chẩn đoán đúng khó tiêu chỉ đạt 9-25%. Cũng nên khai thác thêm các triệu chứng của đường tiêu hóa dưới và các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa. Khó tiêu cũng thường xảy ra trên các bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích (IBS) và các bệnh lý chức năng khác của đường tiêu hóa. Đối với các bệnh nhân khó tiêu mạn tính không ảnh hưởng đến tổng trạng chung có kèm theo đau hoặc khó chịu ở phần bụng dưới và thay đổi thói quen đi tiêu thì nên được chẩn đoán sơ bộ là IBS (chứ không chẩn đoán là khó tiêu). Nếu có nhiều triệu chứng ngoài đường tiêu hóa như mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, và tiểu lắt nhắt thì nên nghĩ nhiều đến tình trạng rối loạn chức năng, như hội chứng rối loạn lo âu (anxiety) chẳng hạn Phải chú ý đến các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng, như Aspirin, NSAIDs, ức chế COX-2, và nên ngưng dùng nếu có thể được. Nếu không thể ngưng các thuốc này thì cần dùng thêm PPI. Chỉ định nội soi đối với những bệnh nhân vẫn phải tiếp tục dùng thuốc NSAIDs hay vẫn còn triệu chứng sau khi đã ngưng các thuốc này. 5. Nội soi đường tiêu hóa trên Nội soi được chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng báo động để loại trừ ung thư thực quản hoặc ung thư dạ dày. Các triệu chứng này bao gồm sụt cân (ít nhất khoảng 3kg), nuốt khó tiến triển, ói dai dẳng, XHTH rỉ rả hoặc ồ ạt, thiếu máu, vàng da, nổi hạch ngoại vi, hoặc có khối u bụng. Trên 90-95% bệnh nhân ung thư thực quản hoặc dạ dày đều có ít nhất một triệu chứng báo động, nhưng thường khi xuất hiện triệu chứng báo động thì ung thư đã đến giai đoạn xâm lấn. 6. Những xét nghiệm có thể được chỉ định tùy trường hợp lâm sàng là: huyết đồ, ion đồ, xét nghiệm chức năng gan, chức năng tuyến giáp, amylase máu, KST đường ruột trong phân, xét nghiệm thử thai… III- Chiến Lược Điều Trị Ban Đầu Đối với các bệnh nhân khó tiêu không có triệu chứng báo động, có 3 cách tiếp cận như sau: 1. Nội soi chẩn đoán đường tiêu hóa trên, sau đó điều trị tùy theo nguyên nhân. 2. Test H.pylori không xâm lấn, sau đó điều trị theo kết quả xét nghiệm. 3. Điều trị kháng tiết acid theo kinh nghiệm từ 2-4 tuần. Nội soi được chỉ định cho các bệnh nhân bị khó tiêu kéo dài hoặc tái phát nhiều lần. Tuy nhiên chỉ tìm thấy loét qua nội soi ở 0,2-1% số bệnh nhân này. Khoảng 40-70% bệnh nhân sẽ giảm nhẹ triệu chứng sau khi dùng kháng tiết acid theo kinh nghiệm. PPI được ưa chuộng hơn kháng H2 vì làm giảm đau nhiều hơn (24% so với 11% tương ứng). PPI làm giảm đau trong vòng 2 tuần nhiều hơn so với placebo (2/3 so với 1/3 tương ứng). Tuy vậy, PPI có bất lợi là sau khi ngưng thuốc sẽ xảy ra hiện tượng tái phát triệu chứng trong vòng 3 tháng ở 2/3 bệnh nhân đã có đáp ứng lúc đầu. Đối với viêm dạ dày H. pylori dương tính, dùng PPI lâu dài có thể gây ra chuyển sản ruột và teo dạ dày, đây là yếu tố nguy cơ phát triển ung thư dạ dày. Tóm lại, dù có nhiều hướng dẫn điều trị (guidelines), nhưng cách thức xử trí khó tiêu không triệu chứng báo động vẫn chưa thống nhất và do đó việc xử trí sẽ tùy thuộc vào khả năng lâm sàng của bác sĩ, phương tiện chẩn đoán sẵn có, và hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh nhân. Việc cân nhắc giữa nội soi sớm và điều trị theo kinh nghiệm sẽ tùy thuộc vào các yếu tố như sau: tuổi tác của bệnh nhân, mức độ quan tâm của người bệnh về tình trạng bệnh lý của mình, khả năng nhiễm H. pylori, chi phí chẩn đoán và điều trị. Cách tiếp cận tốt nhất là cách mà thầy thuốc và bệnh nhân cùng cảm thấy an tâm nhất, hiệu quả nhất. IV- Điều Trị Khó Tiêu Chức Năng Thông thường một số lớn bệnh nhân sẽ không giảm được đau, hoặc tái phát đau sau khi áp dụng cách tiếp cận và điều trị ban đầu, đa phần trong số họ cũng không thể tìm thấy sang thương qua chẩn đoán nội soi tiêu hóa trên và được chẩn đoán là khó tiêu chức năng. Hầu hết bệnh nhân khó tiêu chức năng đều có những triệu [...]... thuốc nếu bệnh nhân được hiểu rõ ràng về bệnh sinh của khó tiêu chức năng Trong một số trường hợp có khi chỉ cần điều chỉnh lối sống cũng giảm nhẹ triệu chứng Có thể cần phải hội chẩn thêm với bác sĩ chuyên khoa tâm thần kinh đối với một số trường hợp kháng trị B-Thuốc điều trị khó tiêu chức năng Hiện nay hiệu quả điều trị của các thuốc vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, và vẫn còn nhiều kết quả nghiên.. .chứng nhẹ, không thường xuyên và sẽ đáp ứng với các thay đổi về lối sống, tuy nhiên một số khác lại có các triệu chứng kháng trị kéo dài, khó xử trí A- Các điểm cần lưu ý: Chú ý về bệnh sử dùng thuốc, thức ăn, stress, có thể là nguyên nhân gây khó tiêu chức năng Tránh cho xét nghiệm lập lại, nội soi nhiều lần một cách không... serotonin chọn lọc (SSRI) V-Tóm Tắt +Bệnh nhân khó tiêu nhẹ, không thường xuyên có thể sẽ đáp ứng với sự trấn an của thầy thuốc, với tư vấn y khoa, với thay đổi khẩu phần ăn uống và thay đổi lối sống, chỉ khi không hiệu quả mới nên dùng đến thuốc +Nên xét nghiệm và điều trị tiệt trừ H pylori nếu dương tính +Những bệnh nhân có triệu chứng ợ nóng và khó tiêu nên được điều trị thử với PPI trong 2-4 tuần... trội hơn ở một số bệnh nhân có những triệu chứng do trào ngược gây ra Đối với các bệnh nhân có đáp ứng với PPI thì nếu cần, có thể dùng lại khi triệu chứng tái phát 2-Các thuốc cải thiện vận động ống tiêu hóa (prokinetics): Hiện nay domperidone (thuốc đối vận dopaminergic ngoại biên) được công nhận là an toàn và hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có các triệu chứng buồn nôn, mau no, chướng bụng, đau thượng... một cách không cần thiết, vì có tác động hai mặt, có thể làm mất lòng tin của bệnh nhân vào thầy thuốc Trấn an bệnh nhân rằng khó tiêu chức năng là một bệnh lý thật sự do rối loạn các chức năng ở đường tiêu hóa gây ra (chứ không phải giả vờ) Tìm ra các yếu tố khởi phát triệu chứng như thức ăn, stress, môi trường v.v Nên tránh cà-fê, rượu quá độ Đối với bệnh nhân đầy hơi, mau no, buồn nôn thì khẩu phần... simethicone, hoặc muối bismuth +Nếu kháng trị có thể thử dùng liều thấp thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc SSRI (amitryptiline 10mg, sertralone 20mg hay escitalopram 10mg mỗi ngày) ngay cả khi không có hội chứng lo âu hoặc trầm cảm +Có thể hội chẩn thêm với bác sĩ tâm thần kinh, tâm lý, tập thiền, Yoga, thôi miên liệu pháp nếu cần thiết Bs Đồng Ngọc Khanh . đúng khó tiêu chỉ đạt 9-25%. Cũng nên khai thác thêm các triệu chứng của đường tiêu hóa dưới và các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa. Khó tiêu cũng thường xảy ra trên các bệnh nhân bị hội chứng. Chứng Khó Tiêu (Dyspepsia) Chứng khó tiêu gặp ở khoảng 25% dân số. Bệnh kéo dài và thường hay tái phát, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động. Theo tiêu chuẩn. đoán khác). Những bệnh nhân này được chẩn đoán là khó tiêu chức năng” hoặc khó tiêu không loét”. Đây là nhóm bệnh nhân khó điều trị. Khó tiêu chức năng (KTCN) là một chẩn đoán lọai trừ . KTCN