viêm đường tiết niệu

VIÊM ĐƯỜNG TIẾT NIỆU. Bình thường hệ tiết niệu có thể có vi khuẩn nhưng không nhất thiết bị viêm do hang rào chống đỡ: - Hệ MD của cơ thể ngăn các tb bám dính vào tb biểu mô hệ tiết niệu. - Lưu thông nước tiểu tống Vk ra ngoài. - Sự toàn vẹn của tb biểu mô. - Bình thuuwonfg về cấu trúc giải phẫu và chức năng hệ tiết niệu. Nên các yếu tố thuận lợi gồm:  Suy giảm miễn dịch.  Tình trạng ứ trệ.  Tình trạng tổn thương niêm mạc hệ tiết niệu.  Bất thường cấu trúc bẩm sinh. Chẩn đoán xác định viêm đường tiết niệu: - Hội chứng bang quang: tiểu buốt, tiểu dắt. - Có thể tiểu máu, tiểu mủ, nước tiểu đục, có mùi hôi. Chẩn đoán vị trí nk: - NKTN cao: viêm thận bể thận: cấp và mạn. - NKTN thấp: viêm bang quang, viêm niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến cấp. Chẩn đoán phân biệt: Vk niệu không triệu chứng. Các thể: VIÊM BÀNG QUANG I. Định nghĩa: là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tại bang quang. Biểu hiện lâm sang có hội chứng bang quang rõ với tiểu buốt, tiểu dắt, có thể tiểu máu, tiểu mủ, nước tiểu mùi hôi cuối bãi. Xét nghiệm thấy tình trạng NKTN với bạch cầu niệu tăng cao trên 10000/ml và cấy nước tiểu có VK. Bệnh thường gặp ở nữ hơn ở nam ( tỉ lệ 9/1), và thường là nhiễm khuẩn ngược dòng từ ngoài vào. II. Nguyên nhân: hầu hết là vk gram âm, trong đó hầu hết là E. coli ( 70-80%). Sau đó là proteus mirabilis ( 10-15%), klebsiella ( 5-10%), pseudomonas (1-2%), tụ cầu vàng ( 1-2%). III. Yếu tố thuận lợi: + Giới: Phụ nữ dễ bị hơn nam giới do: - Niệu đạo của nữ ngắn hơn => đường vào bang quang ngắn hơn. - Niệu đạo của phụ nữ gần âm đạo và hậu môn.  Vk thường là gram âm ( vk đường ruột).  Một nửa số phụ nữ bị nhiễm ít nhất một lần trong đời.  Viêm niệu đạo ở phụ nữ cồ do các vk đường sinh dục: herpes simplex víu, Chlamydia. Còn ở nam giới, vk gây viêm niệu đạo cũng alf các vk lây qua quan hệ tình dục từ nữ. + Quan hệ tình dục: phụ nữ hay quan hệ tình dục nguy cơ cao hơn vì sau quan hệ tình dục, niêm mạc niệu đạo có thể bị tổn thương => dễ nk. + Phụ nữ mãn kinh, nguy cơ cao hơn do giảm oestrogen làm mỏng niêm mạc niệu đạo, âm đạo => dễ nk. + Cản trở dòng tiểu: phì đại tiền liệt tuyến worn am giới hay sỏi thận, tiết niệu. Phụt ngược bang quang- niệu quản. + Đái tháo đường và các tình trạng bệnh lý mạn tính gây suy giảm miễn dich: xơ gan, nghiện rượu, thể trạng gầy yếu, ứ đọng dịch do kém vận động…. + Dùng ức chế miễn dịch, HIV/AIDS, điều trị hóa chất chống ung thư… + Sử dụng ống thông lưu bang quang lâu, các can thiệp bang quang. + Thận đa nang. + Mang thai. Hệ thống miễn dịch có vai trò quan trong trong việc viêm bang quang tái đi tái lại do khi md suy giảm, vk có thể bám dính vào niêm mạc bang quang lâu hươn àm binfht hường có thể loại bỏ được => tìm các yếu tố suy giảm miễn dịch ở người tái đi tái lại. IV. Chẩn đoán: a. Lâm sang: 1. Viêm đường tiết niệu: - Hội chứng kích thích: + Tiểu dắt: buồn đi tiểu và đi tiểu nhiều lần ( > 7 lần/ngày), mỗi lần số lượng nước tiểu ít. + Tiểu buốt: Cảm giác bỏng rát hoặc đau khi đi tiểu. - Tiểu máu: cuối bãi hoặc toàn bãi, nước tiểu có thể đục và có mùi hôi. 2. Loại trừ dấu hiệu viêm đường tiết niệu trên: - Không sốt hặc chỉ sốt nhẹ (< 38 độ). - Không đau tức vùng thắt lưng. 3. Dấu hiệu chỉ điểm vị trí tổn thương: +Nếu viêm bang quang: Cảm giác tức nặng vùng bụng dưới hoặc đau tức khó chịu vùng hạ vị. + Nếu viêm niệt đạo: Cảm giác bỏng rát khi đi tiểu, nam giới có thể thấy dịch mủ chảy ra từ niệu đạo. b. Xét nghiêm: 1. Xét nghiệm nước tiểu: - Tình trạng NKTN: + Bạch cầu niệu cao: >10000/ ml (với nam giới hoặc phụ nữ có thai có thể chỉ cần 1000-9999), có bc đa nhân thoái hóa hoặc > 3 bc/ vi trường. + Cấy nước tiểu có vk. - Loại trừ NKTN trên: + XNNT: Không có protein niệu hoặc protein niệu vết, trừ khi có đái máu hoặc đái mủ đại thể. (gọi là protein niệu khi có > 150 mg/ 24h). + Xét nghiệm máu (thường không cần xét nghiệm): Bach cầu và bạc cầu đa nhân không tăng. V. Biến chứng: - Viêm thận bể thận => tổn thương thận mạn tính => Suy thận mạn. VI. Điều trị: gồm diệt vk gây bênh (dùng kháng sinh) + loại bỏ yếu tố gây bệnh nếu có thể (giáo dục người bệnh) a. Ở người khỏe mạnh, không có yếu tố thuận lợi, không có thai. - Trimethoprim - sulfamethoxazol: VD biseptol, lyseptol viên 480 mg, ngày 2l, mỗi lần 1.5v, uống trong năm ngày. - Beta lactam: amoxicillin 500 mg ngày 4-6 viên, chia 4 lần, uống trong 5 ngày. - Cephalosporin thế hệ 2: cefalexin 500 mg, ngày 3-4 viên, chia 3 lần, uống trong 5 ngày. - Uống đủ nước: lượng nước tiểu trên 24 giờ duy trì khoảng 2 lít. - Nếu sau 3 ngày, bệnh không đỡ, cần thay đổi phác đồ điều trị. Có thể dùng nhóm fluoroquinolon: Noloxin, Floxin viên 400 mg, ngày 2 viên. Thời gian từ 3-5 ngày. b. Ở người có yếu tố thuận lợi, không có thai. - Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ đồng thời loại bỏ yếu tố thuận lợi. - Thời gian từ 10- 14 ngày. - Có thể dùng kháng sinh đường tiêm hoặc đường uống. - Nếu bằng đường tiêm thì nên dùng 3-5 ngày sau đó chuyển sang đường uống. - Uống đủ nước. c. Điều trị ở phụ nữ có thai. - Lựa chọn kháng sinh không ảnh hưởng đến thai nhi, điều trị 7-10 ngày, có thể lựa chọn những kháng sinh sau: + Cephalosporin thế hệ 2:  Cephalexin viên 500 mg, ngày 4 viên, chia 4 lần, uống trong 7- 10 ngày.  Cefuroxim lọ 750 mg, ngày 3 lọ, chia 3 lần, tiêm bắp sâu hoặc tmc trong vòng 3-5 phút, tiêm trong 3- 5 ngày sau đó chuyển sang thuốc uống vừa đủ 10 ngày. + Betalactam:  Augmentin, Amoxiclav, Amoclavic: 500 mg, ngày 3 viên chia 3 lần, uống trong 7-10 ngày.  Augmentin: tiêm 1.5 – 2g trong 3-5 ngày, sau đó chuyển sang uống cho đủ 10 ngày. + Lưu ý,  với phụ nữ có thai, cần điều trị ngay viêm bang quang cấp, kể cả trường hợp vk niệu chưa có biểu hiện lâm sang để đề phòng biến chứng viêm thận- bể thận cấp => có thể dẫn đến sảy thai hoặc đẻ non.  Không dùng kháng sinh quinolon cho phụ nữ có thai vì ảnh hưởng tới sự pt của sụn ở trẻ. d. Điều trị viêm bang quang cấp hay tái phát. Bệnh nhân được coi là tái phát khi có từ 3-4 đợt nhiễm khuẩn tiết niệu trở lên trong 1 năm. Sau điều trị tấn công cần tiếp tục điều trị duy trì. Có thể dùng một trong các phác đồ sau: - Dùng một liều kháng sinh trước hoặc sau khi quan hệ tình dục nếu nhiễm khuẩn liên quan đến quan hệ tình dục: + Biseptol: 480 mg * 1 viên trước khi ngủ. + Noroxin: 400 mg * ½ viên viên trước khi ngủ. - Dùng liều thấp kháng sinh ( thường bằng 1/3 liều), uống vào buổi tối trước khi đi ngủ, kéo dài 3-6 tháng. VD: + Biseptol: 480 mg * 1 viên trước khi ngủ. + Noroxin: 400 mg * ½ viên viên trước khi ngủ. - Cephalexin: 250 mg * 1 viên trước khi đi ngủ. - Nitrofurantoin: 50 mg * 1 viên trước khi đi ngủ. VII. Phòng bệnh: - Uống nhiều nước mỗi ngày: > 1.5 l/ 24h. - Không nhịn tiểu mỗi khi buồn tiểu, thường xuyên đều đặn 4-5 giờ/ lần. - Mỗi khi tiểu tiện hay đại tiện cần lau từ trước ra sau tráng sự lan truyền vk từ âm đạo, hậu môn vào niệu đạo. - Đi tiểu ngay sau quan hệ tình dục. - Tránh kích thích niêm mạc đường sinh dục nhưu việc dùng các sp xịt thơm, vòi xịt… - Sinh hoạt tình dục an toàn cũng là một yếu tố quan trọng giúp giảm nguy cơ mắc bệnh. VIII. Câu hỏi thêm: - Làm thế nào để biết viêm bang quang có liên quan ddeensquan hệ tình dục: + Hỏi bệnh? + xét nghiệm VK? - Làm thế nào biết viêm đường tiết niệu tái phát: 3 hay 4 lần? VIÊM THẬN- BỂ THẬN CẤP I. Định nghĩa: VTBT cấp là tình trạng viêm cấp của các đài thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận hay còn gọi là NK đường tiết niệu trên. II. Nguyên nhân: - Chủ yếu là Nk ngược dòng từ bang quang lên:  Chủ yếu là các vk gây viêm bang quang và tỉ lệ vẫn giữ nguyên: hầu hết là vk gram âm, trong đó hầu hết là E. coli ( 70-80%). Sau đó là proteus mirabilis ( 10-15%), klebsiella ( 5-10%), pseudomonas (1- 2%), tụ cầu vàng ( 1-2%). - VK theo đường máu do NKH: Thường gặp ở những cơ địa già yếu hoặc trẻ nhỏ, suy giảm miễn dịch, phải nằm bất động hoặc bị bệnh mạn tính, dùng thuốc ức chế miễn dịch. VK từ các ổ nhiễm trùng có thể theo máu đến thận. - Xét tổng thể, nguyên nhân chủ yếu là vk gram âm (90%), chỉ 10% là gram dương. III. Yếu tố thuận lợi: - Tuổi: trẻ nhỏ hoặc người già. - Tắc nghẽn đường tiết niệu: dị vật, sỏi, van niệu đạo sau, chịt hẹp niệu đạo, phì đại tiền liệt tuyến hay bang quang thần kinh. - Có thai. - Các bất thương về cấu trúc cùng như chức năng của hệ tiết niệu: thận đa nang, thận móng ngựa, niệu quản đôi, giãn niệu quản, phụt ngược bang quang niệu quản. - Dị vật đường tiết niệu: thông bang quang, niệu quản, bể thận, sỏi. - Tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch: đái tháo đường, dunfgt huốc ức chế miễn dịch, chống ung thư, cơ địa yếu, nằm nhiều ít vận động, HIV/ AIDS - Các can thiệp đường tiết niệu: phẫu thuật tán sỏi, lấy sỏi, nối thông… - Các ổ viêm khu trú: viêm bang quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ…. IV. Chẩn đoán: 1. Chẩn đoán có NK tiết niệu: a. Lâm sang: - Hội chứng kích thích: + Tiểu dắt: buồn đi tiểu và đi tiểu nhiều lần ( > 7 lần/ngày), mỗi lần số lượng nước tiểu ít. + Tiểu buốt: Cảm giác bỏng rát hoặc đau khi đi tiểu. - Tiểu máu: cuối bãi hoặc toàn bãi, nước tiểu có thể đục và có mùi hôi. b. Xét nghiệm: + Bạch cầu niệu cao: >10000/ ml (với nam giới hoặc phụ nữ có thai có thể chỉ cần 1000-9999), có bc đa nhân thoái hóa hoặc > 3 bbc/ vi trường. + Cấy nước tiểu có vk. 2. Đáp ứng viêm toàn thân: a. Lâm sang: - HCNT: + Môi khô lưởi bẩn. + Sốt: có thể nhẹ đến nặng. Điển hình sốt rầm rộ, liên tục, có thể kèm theo rét run, thể trạng suy sụp, kèm theo các dấu hiệu mất nước. Tuy nhiên, ở người già yếu có thể sốt nhje hoặc không sốt. b. Xét nghiệm: + Bạch cầu tăng, chủ yếu tăng bc đa nhân trung tính. + CRP, VSS tăng. 3. Các dấu hiệu chỉ điểm tổn thương: a. Lâm sang: - Đau: đau vùng hông lưng, góc sườn cột sống, thường đau một bên, có thể cả hai bên, thường đau tức, âm ỉ, liên tục, khu trú hoặc lan xuống dưới, có thể có cơn đau quặn thận. - Có thể có đau tức ở bang quang chỉ điểm viêm bang quang. - Thận có thể to, chạm thận, bập bềnh thận (+), đau, chạm thắt lưng (+) khi có ứ mủ, ứ nước bể thận. - Có thể nôn, buồn nôn. b. Xét nghiệm: + Protein niệu (+) ( tức trên 150 mg/ 24), nhưng thường không nhiều (< 1g/24h).  Chẩn đoán viên thận- bể thận cấp. 4. Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: a. Các xét nghiệm tìm vk: + Cấy nước tiểu tìm Vk. + Cấy máu khi sốt trên 38.5C. b. Các xét nghiệm tìm nguyên nhân nguyên phát: Các thăm dò này là chỉ định bắt buộc cho: - Trẻ em, nam giới bị NKTN lần đầu. - Các bệnh nhân bị NKTN nhưng có biến chứng hoặc NKH. - Các bệnh nhân nghi ngờ có sỏi hay tắc nghẽn đường TN. - Các bn đái máu có NKTN. - Các bn không đáp ứng với điều trị thường quy. - Các bn có NKTN tái đi tái lại.  Chỉ định đầu tay là siêu âm và chụp XQ bụng không chuẩn bị, sau đó là chuoj UIV, CT, MRI. ( phát hiện sỏi, u, bất thuwongf bẩm sinh).  Ngoài ra có thê thăm dò động học- bang quang- niệu đạo ( bang quang- niệu đạo đồ), đo nước tiểu tồn dư để đánh giá chi tiết bang quang niệu đạo và vùng nối. Soi bang quang khi cần. => trào ngược bang quang niệu quản. Chú ý: cần tránh các thủ thuật tiêm thuốc cản quang cho bn có creatinin > 130 để tránh biến chứng suy thận cấp. V. Chẩn đoán phân biệt: Đợt cấp của viêm TBT mạn. Các chẩn đoát ít pb hơn: - Viêm các cơ quan ở tiểu khung. - Viêm túi mật. - Viêm ruột thừa. - Viêm phổi thùy dưới. - Thủng tạng rỗng. VI. Biến chứng: + Mạn tính: Viêm TBT mạn => suy thận mạn. + Cấp tính: NKH, sốc nk. VII. Điều trị: 1. Điều trị nội hay ngoại ( có nhập viện không?) - Điều trị nội trú trong các TH: + Bn là pn có thai. + Bn có các triệu chứng sốt rầm rộ, cầm dùng k/s đường tiêm truyền. + bn tái phát nhiều lần. - Nếu tình trạng nhẹ, không sốt cao, thể trạng tốt có thể cho điều trị và theo dõi ngoại trú. 2. Nguyên tắc điều trị: - Cấy vk niêu, máu ( khi sốt cao) trước khi dùng ks. - Trong khi chờ đợi kết quả cấy máu, nước tiểu, cần dùng ks ngay. Nếu sau 3-5 ngày điều trị, triệu chứng ls không cải thiện, cần điều chỉnh theo kết quả ks đồ hoặc đổi thuốc. 3. Điều trị cụ thể. a. Với thể nhẹ: triệu chứng nhẹ wor cơ thể khỏe mạnh, không có biến chứng.  Dùng kháng sinh đường uống: + Amoxicillin 250-500 mg * 3-6 viên/ ngày, chia 3 lần. + Augmentin 500 mg*3 viên/ ngày, chia 3 lần. + Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3: Zinat ( cefuroxim) 250 mg* 2 viên/ ngày, chia 2 lần cách nhau 12h. + Trimethoprim- sulfamethoxazol: biseptol 400 mg* 4 viên chia 2 lần cách nhau 12h. + Fluoroquinolon: lưu ý không dùng cho phụ nữ có thai và đang cho con bú, trẻ dưới 15 tuổi, giảm liều ở bn suy thận, thận trọng wor bn suy gan. - Ciprofloxacin 250-500mg* 2 viên, chia 2 lần haowcj norfloxacin 400 mg* 2 viên chia 2 lần hoặc orfloxacin 200 mg * 2 viên, chia 2 lần.  Kết hợp với giảm đau, chống co thắt: Nospa, buscopan…  Uống nhiều nước hoặc truyền đủ dịch để đảm bảo lượng nước tiểu >= 1500- 2000 ml/ 24h.  Nếu tình trạng tiến triển xấu thì chuyển điều trị nội trú hoặc chuyển tuyến trên. b. Với thể nặng hơn: có sốt cao.  Dùng kháng sinh đường tiêm: - Cefuroxim 750 mg * 3 lọ chia 3 lần/ ngày tiêm t/m. - Cefotaxim / ceftriaxon 1g*3lan/ ngày, tiêm t/m. - Fluoroquinolon đường uống trong 3-7 ngày, có thể đến 10 ngày. + Ciprofloxacin 250-500mg* 2 viên, chia 2 lần haowcj norfloxacin 400 mg* 2 viên chia 2 lần hoặc orfloxacin 200 mg * 2 viên, chia 2 lần. Có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp. Cần lưu ý, thuốc có thể gây ra rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn, không dùng cho pnct và cho con bú, trẻ < 15 tuổi.  Kết hợp một trong các thuốc trên với nhóm aminozid ( phòng vk đường ruột) tiêm t/m hoặc tiêm bắp: gentamicin hoặc tobramycin 4-6 mg//kg/ 24 giờ. Chú ý thận trọng với người già, giảm ½ liều ở người suy thận có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút. Khi có kháng sinh đồ • Nếu cấy nước tiểu có vk gram (-) => Cephalosporin thế hệ 3 hoặc fluoroquinolon. • Nếu cấy nước tiểu có vk gram (+) => amoxicillin/ ampicillin 1g* 6 lân/ mỗi lần 4 giờ tiêm t/m.  Nếu không có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 chuyển sang kháng sinh đường uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tuần kể cả khi diễn biến lâm sang đã được cải thiện nhanh chóng. Cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau 1 tuần ngừng thuốc.  Nếu vẫn sốt, vk còn tồn tại 48-72 giờ hoặc tiếp tục có dấu hiệu nhiễm trùng sau 3 ngày điều trị, cần tìm kiếm tắc nghẽn, ổ nhiễm trùng lan rộng, apxe thận => SÂ, CT. Ngoài ra: Bù dịch bằng đường uống haowcj truyền t/m: nacl 0.9% hoặc ringer lactate 5%, glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu > 50 ml/ giờ. Giảm đau, giãn cơ khi đau: Spasfon, visceralgine. c. Một số th không điển hình:  Cấy vk không mọc: có thể do tắc nghẽn hoàn toàn vk không xuống hoặc dùng ks trước đó => chụp UIV để xác minh chẩn đoán.  Diễn biến ls không thuận lợi dù điều trị: tình trạng toàn thân không cải thiện, vẫn sốt cao => UIV. d. Một số TH cần chú ý: 1. VTBT ở phụ nữ có thai: - Thường gặp wor tháng thứ ba. - Không chụp XQ. - Thận trọng khi dùng ks. - Khi không đáp ứng với thuốc cần xét chụp UIV tìm nguyên nhân tắc cơ giới và thận trọng chỉ đinh ngoại khoa. - Mọi thăm dò hình thái khác sau khi đẻ. 2. VTBT cấp tái phát nhiều lần: - Mỗi lần tái phát sẽ làm biến dạng đài bể thận, dần dẫn đến xơ hóa và teo nhu mô thận. - Nên điều trị ks kéo dài để phòng tái phát avf tìm nguyên nhân. VIII. Theo dõi sau giai đoạn điều trị:  Nếu đáp ứng tốt với thuốc, và không còn triệu chứng lâm sang, cấy vk sau 5 ngày ngừng thuốc nếu không mọc coi như đã khỏi.  Nếu không đáp ứng tốt, sau 2 tuần điều trị, cần chụp XQ, cấy nước tiểu để xét can thiệp sỏi và apxe thận nếu có.  Nếu không có bất thường hệ tiết niệu, điều trị lại bằng kháng sinh khác phối hợp trong hai tuần.  Nếu bn tái hát với vk cùng loại=> điều trị 6 tuần. IX. Phòng bệnh Như trên. Chú ý điều trị triệt để viêm đường tiết niệu dưới. VIÊM TBT MẠN . VIÊM ĐƯỜNG TIẾT NIỆU. Bình thường hệ tiết niệu có thể có vi khuẩn nhưng không nhất thiết bị viêm do hang rào chống đỡ: - Hệ MD của cơ thể ngăn các tb bám dính vào tb biểu mô hệ tiết niệu. -. AIDS - Các can thiệp đường tiết niệu: phẫu thuật tán sỏi, lấy sỏi, nối thông… - Các ổ viêm khu trú: viêm bang quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ…. IV ngựa, niệu quản đôi, giãn niệu quản, phụt ngược bang quang niệu quản. - Dị vật đường tiết niệu: thông bang quang, niệu quản, bể thận, sỏi. - Tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch: đái tháo đường,