- điều trị ngoại trú hoặc nhập viện nếu trầm cảm thể nặng nhập viện theo yêu cầu của một đệ tam nhân nếu cần thiết - cấp cứu tâm thần nếu là bệnh u sầu mélancolie hoặc nếu có nguy cơ tự
Trang 1HỘI CHỨNG TRẦM CẢM
(DEPRESSION)
Phần 2
20/ KỂ NHỮNG PHÉP ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH TRẦM CẢM
thuốc chống trầm cảm, tâm lý trị liệu (psychotherapy) và sốc điện (electroconvulsive therapy)
21/ KỂ NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CỦA MỘT HỘI
CHỨNG TRẦM CẢM?
- điều trị ngoại trú hoặc nhập viện nếu trầm cảm thể nặng (nhập viện theo yêu cầu của một đệ tam nhân nếu cần thiết)
- cấp cứu tâm thần nếu là bệnh u sầu (mélancolie) hoặc nếu có nguy cơ tự tử
- phòng ngừa nguy cơ tự tử
Trang 2- loại bỏ nguyên nhân thực thể (étiologie organique)
- điều chỉnh rối loạn điện giải , bù nước (réhydratation)
- loại bỏ những chống chỉ định khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm (đặc biệt là đối với thuốc chống trầm cảm ba vòng )
- điều trị chống trầm cảm : thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricycliques) hay IRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine)
- kê toa cho thuốc trong 6 đến 12 tháng
- điều trị bằng liệu pháp chấn động (sismothérapie) nếu là bệnh u sầu (mélancolie) hay nếu có chống chỉ định dùng thuốc chống trầm cảm
- điều trị triệu chứng lo âu và mất ngủ
- theo dõi hiệu quả và độ dung nạp của điều trị
- tâm lý trị liệu (psychothérapie)
22/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA MỘT HỘI CHỨNG TRẦM
CẢM?
- nguy cơ tự tử
Trang 3- nghiện rượu (alcoolisme)
- nghiện ma túy (toxicomanie)
- lo âu (anxiété)
- cô lập về mặt xã hội và nghề nghiệp (isolement socioprofessionnel)
23/ BIẾN CHỨNG NGHIÊM TRỌNG NHẤT CỦA BỆNH
TRẦM CẢM?
- Tự tử Những trường hợp trầm cảm thể nặng (major depression) chịu trách nhiệm khoảng 50% các trường hợp tự tử
24/ CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG
ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM?
- thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA : tricyclic antidepressant)
và MAOI (monoamine oxidase inhibitor) là hai loại thuốc tương đối bị bỏ đi không dùng đến do khả năng có tác dụng phụ nghiêm trọng và do việc hạn chế ăn uống (trường hợp của MAOI)
- các thuốc mới hơn, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) (hay IRS : inhibiteurs de la recapture de la sérotonie), bây giờ là
Trang 4những thuốc chống trầm cảm chiếm ưu thế và được cho toa thường nhất, chủ yếu do hiệu quả giống nhau nhưng dễ sử dụng hơn nhiều Những thuốc thuộc loại này gồm có fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil, Seroxat, Aropax), sertraline (Zoloft, Serlain), citalopram (Celexa, Cipramil) và fluvoxamine (Luvox, Floxyfral) Những thuốc mới hơn và đắt tiền hơn tác dụng lên nhiều chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitter) nhưng với ít tác dụng phụ hơn so với TCAs và MAOI Những thuốc này gồm có venlafaxine (Effexor), bupropion (Wellbutrin ), nefazodone (Serzone ) và mirtazapine (Remeron ) Lithium, các thuốc kích thích tâm thần (psychostimulant) và hormone tuyến giáp (thyroid hormone) là những thuốc điều trị bổ sung thông thường
25/ NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TỐI THIỂU TRƯỚC
KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM BA
VÒNG?
- khám lâm sàng
- điện tâm đồ
- thăm khám trực tràng (toucher rectal)
- khám mắt (examen ophtalmologique)
Trang 526/ CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC CHỐNG TRÂM
CẢM BA VÒNG (ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES) ?
- bệnh tăng nhãn áp góc đóng (glaucome à angle fermé)
- phì đại tiền liệt tuyến (hypertrophie prostatique)
- suy tim, rối loạn nhịp, bloc nhĩ thất (BAV), nhồi máu cơ tim
- thai nghén, cho con bú
- tính quá nhạy cảm
- dùng phối hợp với IMAO
27/ CÁC TÁC DỤNG PHỤ CHÍNH CỦA THUỐC CHỐNG
TRẦM CẢM BA VÒNG?
- tim đập nhanh, hạ huyết áp thế đứng (hypotension orthostatique)
- run, loạn vận ngôn (dysarthrie)
- khô miệng
- táo bón
- khó tiểu, bí tiểu
Trang 6- rối loạn điều tiết
- lên cân
- lên cơn co giật , lú lẫn tâm thần (confusion mentale)
- khí chất chuyển hướng về hưng cảm
- tác dụng cản vận động tâm thần bị loại bỏ (nguy cơ tự tử)
28/ KỂ CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA SSRI (IRS) ?
- về tiêu hóa : nôn, đi chảy, chán ăn, sụt cân
- rối loạn dục tình (bất lực, mất khoái dục)
- đau đầu
- mất ngủ
- run
29/ MÔ TẢ HỘI CHỨNG SEROTONINERGIQUE CÓ THỂ
THẤY LÚC SỬ DỤNG SSRI?
- xuất hiện đột ngột
Trang 7- trạng thái không yên, lú lẫn
- run, giật rung cơ (myoclonie), cứng cơ (rigidité musculaire)
- tăng thân nhiệt (hyperthermie)
- cao huyết áp kịch phát
- khả năng gây chết người
- xảy ra khi dùng kết hợp SSRI với MAOI, sumatriptan (Imigrane), lithium
30/ NHỮNG CẤP CỨU HAY NHỮNG THẬN TRỌNG VỀ
THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN?
MAOI phối hợp với các thuốc giống giao cảm (sympathomimetic) có thể gây nên cơn tăng giải phóng adrénaline (hyperadrenergic crisis) và phối hợp với meperidine hoặc dextromethorphan
có thể gây nên tính không ổn định về tim mạch và tính dễ bị kích thích của
hệ thần kinh trung ương.Thuốc an thần kinh (neuroleptics) có thể gây nên loạn trương lực (dystonia), bao gồm co thắt thanh quản và hợp chứng an thần kinh ác tính (neuroleptic malignant syndrome) (mê sảng, cứng đơ, sốt
và bất bình thường hệ thần kinh tự trị), cả hai đều là cấp cứu nội khoa Độc
Trang 8tính chống tiết choline (anticholinergic) có thể xảy ra vì nhiều thuốc hướng tâm thần (psychotropics) có đặc tính chống tiết choline (anticholinergic) và thường được sử dụng phối hợp ; những thuốc này bao gồm benztropine mesylate (Cogentin), trihexyphenidyl (Artane), diphenydramine (Benadryl), TCAs và các thuốc an thần kinh có hiệu lực thấp hoặc trung bình
Nhiều tác nhân khác hay được sử dụng thường có những tác dụng phụ độc tính, đặc biệt là các thuốc làm ổn định tính khí (mood stabilizers), gồm
có lithium và các thuốc chống co giật valproic acid và carbamazepine
31/ KHI NÀO THẦY THUỐC PHÒNG CẤP CỨU NÊN BẮT
ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM?
Bởi vì các thuốc chống trầm cảm thường cần nhiều tuần để bắt đầu có tác dụng và thường cần theo dõi các tác dụng phụ và điều chỉnh liều lượng, do đó nên tránh cho thuốc chống trầm cảm ở phòng cấp cứu chừng nào có thể được Những ngoại lệ là những bệnh nhân đang được điều trị và cần cho lại toa hoặc một bệnh nhân bắt đầu một điều trị mới sau khi được đánh giá cấp cứu bởi một thầy thuốc chuyên khoa tâm thần Lý tưởng là trong cả hai trường hợp, có thể cho toa thuốc đủ dùng trong 2 đến 4 ngày và bệnh nhân có thể tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú tâm thần
Trang 9Nguyên tắc cổ điển là không cho thuốc chống trầm cảm ở phòng cấp cứu trước khi thực hiện tổng kết đầy đủ về tình trạng của bệnh nhân và trước khi một khung điều trị được xác định một cách dứt điểm Như vậy, nếu bệnh nhân được nhập viện thì điều trị sẽ được thiết lập trong lúc bệnh nhân nằm viện Nếu bệnh nhân được theo dõi điều trị ngoại trú thì chính người thầy thuốc sẽ đảm nhận việc khởi đầu điều trị này.Tuy nhiên chúng ta biết rằng nhiều bệnh nhân không theo đề nghị điều trị được đề nghị ở phòng cấp cứu
32/ CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC AN THẦN Ở
PHÒNG CẤP CỨU KHÔNG?
Điều trị bằng thuốc an thần đặc biệt hữu ích trong điều trị cấp cứu bệnh trầm cảm Mục đích của điều trị bằng thuốc an thần trong khung cảnh này là để ngăn ngừa nguy cơ tự tử trong lúc chờ đợi tác dụng của thuốc chống trầm cảm
Một điều trị như vậy có thể được thực hiện rất sớm, ngay khi chuyển bệnh nhân đến khoa tâm thần Việc lựa chọn thuốc an thần được thực hiện tùy theo tầm quan trọng của tác dụng an thần được đòi hỏi Có thể chọn hoặc thuốc an thần (tranquillisants) hoặc thuốc an thần kinh có tác dụng an thần (neuroleptiques sédatifs) Việc cho benzodiazépines song song với việc
Trang 10tiến hành một điều trị chống trầm cảm là một vấn đề còn đang được tranh cãi
vì lẽ benzodiazépines có thể có tác dụng làm mất ức chế (effet désinhibiteur)
và do đó làm cho bệnh nhân dễ chuyển qua hành động tự tử Trong cấp cứu
và để ngăn ngừa khả năng một hành động tự tử có thể xảy ra, lựa chọn tốt hơn hết là hướng về một thuốc an thần không phải benzodiazépine, ví dụ thuốc an thần kinh có tác dụng an thần
33/ BỆNH NHÂN TRẦM CẢM NÀO CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN?
- nói chung là những bệnh nhân trầm cảm biểu lộ ý định tự tử (suicidal intent) hoặc có một kế hoạch tự tử và những bệnh nhân trầm cảm
có triệu chứng loạn tâm thần (psychotic depressed patients)
- những bệnh nhân vừa thực hiện một toan tính tự tử hung bạo, những bệnh nhân trong lúc toan tính tự tử đã cố tránh sự cứu thoát và từ chối sự giúp đỡ
- việc nhập viện những bệnh nhân bị trầm cảm trong môi trường tâm thần được khuyên trong trường hợp có nguy cơ tự tử và trong vài thể nặng của bệnh (có những triệu chứng loạn tâm thần hoặc thân thể kết hợp hoặc không đáp ứng điều trị đầy đủ trong lúc cơn trầm cảm nặng)
Trang 1134/ NÊU LÊN NHỮNG LÝ LẼ ĐỂ NHẬP VIỆN MỘT BỆNH
NHÂN TRẦM CẢM?
- nguy cơ tự tử (risque suicidaire)
- nguy cơ sinh tồn (risque vital) : bệnh nhân hoàn toàn chán ăn (anorexie totale)
- ảnh hưởng lên tình trạng thân thể (gầy ốm)
- trầm cảm u sầu (dépression mélancolique)
- trầm cảm hoang tưởng (dépression délirante)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH