Bàn Và Điều Trị Bệnh Cao Huyết Áp Pharmacorama số tháng 12/08 đã nêu ra hai vấn đề về điều trị bệnh cao huyết áp. Thứ nhất, có cần thiết dùng beta-blocker cho bệnh cao huyết áp đơn độc không, thứ hai là với người cao tuổi, có nên đưa huyết áp xuống mục tiêu như người trẻ tuổi không. 1/ Có nên tiếp tục kê đơn beta-blocker cho người cao huyết áp không? Báo của bác sĩ chuyên khoa bệnh tim số tháng 10/08 có 1 bài “ liên quan giữa giảm nhịp tim do beta-blocker và bảo vệ tim ở người cao huyết áp” phân tích liên hệ giữa làm chậm nhịp tim và nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong do tất cả nguyên nhân ở người cao huyết áp điều trị bằng beta- blocker so với người điều trị bằng thuốc khác. Phân tích meta này đưa đến kết luận là ở người cao huyết áp, giảm nhịp tim do beta-blocker, đặc biệt là atenolol, liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong do tất cả nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tai biến tim mạch như nhồi máu cơ tim và suy tim. Những tác giả của bài này đưa ra một số bình luận về tần số tim: ở người mạnh khoẻ, nhịp tim tăng cao liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch; người bị bệnh tim cũng có kết quả như vậy. Nhưng với người cao huyết áp, thì mọi việc trở nên rắc rối hơn. Nếu những người này không điều trị, tăng nhịp tim là yếu tố xấu; trái lại, những người cao huyết áp điều trị bằng beta- blocker, chậm nhịp tim là yếu tố xấu! Tổng kết, bài này nêu lên nghi vấn là liệu dùng beta-blocker điều trị cao huyết áp có lợi không, và theo bài của ban biên tập, beta-blocker chỉ nên để giành cho suy tim, sau khi nhồi máu cơ tim, tim đập nhanh nhưng không dùng để trị cao huyết áp. Trong hướng dẫn điều trị cao huyết áp của JNC 7, beta-blocker chỉ bắt buộc dùng cho người cao huyết áp khi người đó có thêm bệnh suy tim, bệnh đau thắt ngực, sau khi bị nhồi máu cơ tim. Pharmacorama cũng nhắc nhở là nếu muốn ngưng beta-blocker thì phải ngưng từ từ và phải được theo dõi cẩn thận để tránh nguy hiểm cho bệnh nhân. Hiện nay trên thế giới có 14 beta-blocker và hơn 20 biệt dược, chưa kể những kết hợp với thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh calcium,v.v. Theo JACC 10/08 Trong tháng 12/08 có 2 bài báo trên Arch Inter Med cũng đề cập đến beta-blocker: Trong nghiên cứu thứ nhất, người lớn suy tim điều trị với beta- blocker, nguy cơ tử vong hơi cao hơn với metoprolol tartrate so với atenolol hay carvedilol. Tuy nhiên, điều trị với bất cứ beta-blocker nào kết quả sống sót cũng hơn là không điều trị. Cũng cần nhắc ở đây là hiện nay chỉ có 4 beta-blocker được khuyên dùng trong suy tim, và atenolol không có trong danh sách này. Kết quả của một nghiên cứu khác, những beta-blocker có chứng cứ (EBBB: Evidence-based Beta-blocker), gồm carvedilol,metoprolol succinate và bisoprolol fumarate, và non-EBBB, như atenolol, propranolol và timolol, cho kết quả sống sót giống nhau trong 1 năm. Tuy nhiên, EBBB liên quan đến tỷ suất nằm bệnh viện cao hơn. Nhóm nghiên cứu từ Kaiser Permanente Bắc California so sánh hiệu quả của nhiều beta-blocker khác nhau lên tử suất ở 7976 người lớn sống sót sau khi điều trị tại bệnh viện do suy tim, trong đó 43.2% dùng metoprolol tartrate, 38.5% dùng atenolol, 11.6% dùng carvedilol và 6.7% điều trị bằng những beta-blocker khác. Trong 12 tháng theo dõi, tử suất trên 100 người mỗi năm là 17.7 với carvedilol, 20.1 với atenolol , 22.8 với metoprolol tartrate và 37.0 cho người không dùng beta-blocker. Phân tích nhiều biến số, metoprol tương đối cao hơn atenolol (tỷ số nguy cơ 1.16) nhưng không khác carvedilol. Trong nghiên cứu thứ hai ở viện nghiên cứu lâm sàng Duke, North Carolina so sánh hiệu quả của EBBB và non-EBBB ở 11 959 bệnh nhân cao tuổi suy tim., trong đó 23% dùng EBBB và 18% dùng non-EBBB, và 59% không dùng beta-blocker. Tử suất trong 1 năm ở nhóm EBBB và non-EBBB là 24.2% và 22.8% theo thứ tự, trong khi nhóm không dùng beta-blocker cao hơn đáng kể (p=0.002). Khác biệt giữa EBBB và non EBBB không đáng kể. Số trung bình nhập viện trở lại do suy tim tái phát trong 12 tháng cao hơn ở nhóm EBBB so với nhóm non-EBBB hay nhóm không dùng beta- blockers. Chúng ta không biết người bệnh có dùng thêm những thuốc nào nữa không, có thêm những bệnh kèm theo nào để xem 2 nghiên cứu này giá trị đến đâu. Một nghiên cứu khác tên OPTIMIZE-HF (organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart failure) tạm dịch là chương trình có tổ chức khởi sự điều trị cứu mạng bệnh nhân nằm bệnh viện có bệnh suy tim, đăng trên báo Journal of the American College of Cardiology số ngày 01.13.09 cho biết: Tuổi trung bình bệnh nhân là 80. Tử suất trong vòng 1 năm bệnh nhân xuất viện với beta-blocker giảm đáng kể 23% ở những người rối loạn chức năng tâm thu, nhưng không có tác dụng với bệnh nhân còn giữ được chức năng tâm thu. Tỷ số tái nhập viện ở bệnh nhân dùng beta-blocker cũng giảm đáng kể khi chức năng tâm thu suy yếu và không có tác dụng khi còn giữ được chức năng tâm thu. Do đó tác giả nghiên cứu bảo beta-blocker không phải là đáp số cho suy tim vẫn còn giữ chức năng tâm thu mặc dầu những bệnh nhân vẫn thấy có lợi nếu họ có thêm bệnh tiểu đường, cao huyết áp hay những chỉ định khác cho nhóm thuốc này. 2/ Điều trị cao huyết áp ở người cao tuổi Một nghiên cúu mới đây ở Thụy-điển, năm 2008, điều tra liên quan giữa huyết áp và tử suất ở người rất cao tuổi, một nửa trên 85 tuổi và những người từ 90 đến 95 tuổi trong vùng phía bắc của Thụy-điển. Họ đo huyết áp khi nằm, thang điểm nhận thức MMSE, chỉ số Barthel hoạt động hàng ngày, dinh dưỡng, chỉ số trọng khối cơ thể,thông tin về chẩn đoán, thuốc men và tử vong trong 4 năm được thu thập. Kết quả cho thấy mức huyết áp căn bản tâm thu và tâm trương, huyết áp mạch (pulse pressure hay hiệu số giữa huyết áp tâm thu và tâm trương) tỷ lệ nghịch với tử suất trong vòng 4 năm dùng phân tích 1 biến số. Huyết áp tâm thu là yếu tố tiên đoán mạnh nhất. Trong phân tích hồi qui COX, huyết áp tâm thu thấp (≤ 120 mm Hg) liên quan đến tử suất trong 4 năm cao hơn. Kết luận của nghiên cứu là những người từ 85 tuổi trở lên, tử suất thấp hơn khi huyết áp thế nằm cao (đến một mức nào đó), huyết áp tối ưu cho tâm thu có vẻ trong khoảng 165 mm Hg). Một nghiên cứu năm 2001 đã chứng minh lớp tuổi từ 65 đến 84 tuổi , những người huyết áp dưới 130 mm Hg có tử suất không cao bằng người huyết áp trên 180 mm Hg.Trái lại, từ 85 tuổi trở lên, tử suất thấp hơn ở người huyết áp > 185 mm Hg so với những người < 130 mm Hg. Cũng trong nghiên cứu này, phụ nữ từ 65 đến 85 tuổi, nguy cơ tử vong tăng với huyết áp tâm thu, và sau 85 tuổi thì không còn liên quan giữa huyết áp và tử suất nữa. Nghiên cứu này đưa ra nhiều câu hỏi cần suy nghĩ. Điểm chính là những bệnh nhân rất cao tuổi từ 85 trở lên, có cần dùng hai hay 3 thuốc cao huyết áp để hạ huyết áp xuống mức bình thường không? Trong khi đó, kết quả nghiên cứu sơ khởi HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) tạm dịch là nghiên cứu cao huyết áp ở những người rất cao tuổi (Bullpitt và cộng sự J. Hypertension,2003;21:2409-2417) phù hợp với phân tích meta trước đó, cho thấy giảm đột quỵ nhưng có thể tăng tử vong do tất cả nguyên nhân, khi tránh được 1 ca đột quỵ thì có 1 ca tử vong do 1 nguyên nhân không phải đột quỵ. Các nhà nghiên cứu tuyển mộ 3845 bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên từ Âu châu, Trung quốc, Úc và Tunisie và sắp ngẩu nhiên nhận indapamide nhả chậm 1.5 mg hay giả dược. Ở mức ban đầu, bệnh nhân có mức huyết áp tâm thu ≥ 160 mm Hg. Thuốc chống men chuyển perindopril 2 mg hay 4 mg hay giả dược có thể thêm vào nếu cần để đạt mức huyết áp 150/80 mm Hg. Kết quả nghiên cứu chính là đột quỵ chết người hay không. Nhưng cũng có một số không đồng ý, bảo những bệnh nhân trong nghiên cứu HYVET là nhóm đặc biệt khoẻ mạnh trong lứa tuổi này và sống độc lập, khác với những người rất cao tuổi thường gặp. Tại hội nghị hội cao huyết áp quốc tế ở Berlin, phân tích nhóm phụ của HYVET được báo cáo là điều trị cao huyết áp có lợi cho nhận thức và thấy cả hai phái nam nữ, không kể tuổi tác, huyết áp ban đầu hay lịch sử bệnh tim mạch. Nghiên cứu này gọi là HYVET-COG đăng trên báo Lancet Neurology. Tóm lại, với những bệnh nhân trên 80 tuổi, điều trị cao huyết áp có lợi, nhưng không bắt buộc phải đưa huyết áp xuống mục tiêu như người trẻ tuổi. Trong nghiên cứu HYVET, chúng ta thấy mục tiêu là 150/80 mm Hg. Đó là lý do không cần thiết phải dùng nhiều thuốc khác nhau để điều trị cao huyết áp. JNC 7 vẫn khuyên dùng thuốc lợi tiểu để hạ huyết áp ở người rất cao tuổi nếu các cụ không có bệnh gì khác, và nếu huyết áp trên mục tiêu 20 mm Hg thì nên dùng 2 thuốc trong đó có thuốc lợi tiểu. Dược sĩ Lê-văn-Nhân . Bàn Và Điều Trị Bệnh Cao Huyết Áp Pharmacorama số tháng 12/08 đã nêu ra hai vấn đề về điều trị bệnh cao huyết áp. Thứ nhất, có cần thiết dùng beta-blocker cho bệnh cao huyết áp đơn. nhưng không dùng để trị cao huyết áp. Trong hướng dẫn điều trị cao huyết áp của JNC 7, beta-blocker chỉ bắt buộc dùng cho người cao huyết áp khi người đó có thêm bệnh suy tim, bệnh đau thắt ngực,. nhiều thuốc khác nhau để điều trị cao huyết áp. JNC 7 vẫn khuyên dùng thuốc lợi tiểu để hạ huyết áp ở người rất cao tuổi nếu các cụ không có bệnh gì khác, và nếu huyết áp trên mục tiêu 20 mm