Chương IV: Dày nhỉ - dày thất pot

Chương IV : Dày nhĩ – Dày thất Đánh giá dày nhĩ – dày thất hay hội chứng tăng gánh nhĩ – thất không khó. Có thể nói đây là chương đơn giản nhất trong tất cả các chương điện tim bệnh lý đông thời bệnh lý tim mạch dẫn đến tình trạng này cũng phổ biến. Vì vậy không có gì lạ khi bài này thường được giảng dạy cho sinh viên đầu tiên. Tất nhiên điều này khả thi khi bạn đã nắm vững các chương trước. Điện tim đồ rất hữu ích trong chẩn đoán dày nhĩ – dày thất. Tuy nhiên có thể có trường hợp dày nhĩ – dày thất mà trên điện tim không biểu hiện. Thuật ngữ “dày nhĩ” hay “dày thất” với “giãn nhĩ” hay “giãn thất” là tương đương nhau trên điện tim (vì điện tim rất khó phân biệt được 2 trạng thái này). Vì vậy SGK nội YDTP không dùng 2 thuật ngữ này mà thay bằng “lớn nhĩ” hoặc “lớn thất”. Do vậy có thể siêu âm không thấy “dày” mà điện tim thấy “dày” cũng không có gì là lạ. Chúng ta quen dùng nhưng vẫn phải hiểu bản chất là được Đánh giá dày nhĩ – dày thất bao giờ cũng kết hợp đánh giá trên 2 mặt phẳng ngang và dọc, vì vậy bao giờ ta cũng phải dùng 1 đạo trình trước tim và đạo trình ngoại biên. I. DÀY NHĨ 1. Cơ chế : Bình thường nút xoang nằm gần nhĩ phải nên nhĩ phải khử cực trước tạo veto khử cực nhĩ phải, tiếp đó nhĩ trái khử cực sau tạo vecto khử cưc nhĩ trái. Nhưng vì thời gian giữa khử cực nhĩ phải và trái là nhỏ nên ta không thấy được trên ECG chạy với tốc độ chuẩn 25mm/s mà chỉ thấy một sống chung có đầu tù là sóng P. Trong bệnh lý nhĩ, cụ thể là dày nhĩ trái hay dày nhĩ phải thì sẽ gây biến đổi vecto khư cực và trên ECG thu được sóng P khác bình thường. Mr. NgoaLong – DH41B Page 1 - Khi dày nhĩ phải: làm cho vecto khử cực nhĩ phải lớn hơn và thời gian lấn sang thời gian khử cực nhĩ trái. Nên khi tổng hợp lại sẽ thu được một sóng P có biên độ lớn. - Khi dày nhĩ trái: làm kéo dài khoảng cách khử cực giữa 2 nhĩ và kéo dài thời gian khử cực nhĩ chung làm cho ta thu được sóng P rộng. Bình thường nhĩ trái đã khử cực muộn hơn nhĩ phải 0,01 – 0,03s rồi, do vậy khi dày nhĩ trái, khoảng khử cực của 2 nhĩ càng cách nhau xa tạo hình ảnh “lưng lạc đà” đặc trưng trên DII. 2. Hình ảnh : Mr. NgoaLong – DH41B Page 2 Thực tế để đánh giá vị trí bệnh lý của nhĩ, người ta chỉ cần nhìn vào 2 đạo trình DII và V1 là đủ. Ở DII P chỉ có 1 pha, biên độ ở đây là lớn nhất. Ở V1 P có thể 2 pha theo thứ tự +/– , trong đó pha (–) < (+). Bạn hãy nhìn lại hình chiếu của vecto khử cực nhĩ ở chương II sẽ hiểu, ở đây không nhắc lại. Mr. NgoaLong – DH41B Page 3 3. Tiêu chuẩn ECG : Nhìn trên hình trên có thể mô tả được hình ảnh của dày nhĩ trong điện tim : - Dày nhĩ phải : P cao nhọn (>2,5mm), độ rộng có thể bình thường, tại V1 nếu P 2 pha thì pha (+)>(–). Hay gặp trong bệnh phổi nên người ta gọi là P phế. - Dày nhĩ trái : Đặc trưng là hình “lưng lạc đà” tại DII. Ở V1 pha (+)<(–). Độ rộng P > 0,11s. Do được mô tả lần đầu tiên trên bệnh nhân bệnh van 2 lá nên được gọi là P “hai lá”. Ngoài ra còn 1 điểm chú ý : sóng Q sẽ xuất hiện ở các chuyển đạo V1, V2 nhưng không không chỉ điểm cho NMCT (cái này chưa lý giải được cơ chế. Hix!) . - Dày 2 nhĩ : Có 2 tiêu chuẩn quan trọng + Tiêu chuẩn nhạy nhất : Độ dài của phần (–) sóng P ở V1 tăng (>0,04s) + Tiêu chuẩn đặc hiệu nhất : Sóng P rộng, 2 đỉnh, độ dài giữa 2 đỉnh của sóng P > 0,04s Mr. NgoaLong – DH41B Page 4 II. DÀY THẤT 1. Cơ chế : Thất lớn làm tăng độ lớn vectơ khử cực (vì khối cơ dày hơn) nên ghi được sóng có biên độ lớn hơn. Mặc khác dày thất cũng làm thay đổi trục điện tim cũng như tư thế của tim, do sự khử cực tại vùng thất này muộn hơn. Chú ý thành thất phải có xu hướng nằm ngang, thành thất trái có xu hướng thẳng đứng. Do đó sóng S ( sóng khử cực hướng về phía đáy thất) ở mỗi trường hợp sẽ “nương” theo thành của thất bệnh lý. Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn cũng là tiêu chuẩn quan trọng, điều này được lý giải do dày thất nên thời gian khử cực từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc cũng lâu hơn. Cần nói thêm về sóng T khi phân biệt tăng gánh tâm trương hay tâm thu. + Trường hợp tăng gánh tâm thu, do sức cản ngoại vi lớn trong thời kì tâm thu, tim bơm không “đã” nên gây ra tình trạng kéo dài thời kì khử cực để cố gắng tống máu cho đủ, kết hợp với sự khử cực trễ, hậu quả gây nên hiện tượng “chồng hình” lên quá trình tái cực, hậu quả là ST chênh xuống hay nói rộng hơn, T đảo ngược so với QRS, nhất là những đạo trình có R cao. + Trường hợp tăng gánh tâm trương, do lượng máu về thất trong kì tâm trương nhiều nên thời gian tâm trương lâm sàng dài ra, hậu quả là sự khử cực của tâm thất “đã trễ nay còn trễ hơn” đồng thời tái cực lúc này lại chiếm ưu thế, hậu quả trên điện tim đồ có hình ảnh T (+) cao, ST chênh lên. Thường tâm thất dày và giãn bao giờ cũng kèm dày và giãn tâm nhĩ, nên trên điện tim, nếu có dấu hiệu dày và giãn tâm nhĩ sẽ là những dấu hiệu gợi ý. 2. Hình ảnh : Với thất phải : Sóng R có xu hướng nằm ngang đi từ trái sang phải, từ sau ra trước trong khi sóng S có xu hướng đi từ trái sang phải và từ trước ra sau. Với thất trái: Sóng R có xu hướng nằm ngang, đi từ phải sang trái, từ sau ra trước trong khi sóng S có xu hướng thẳng đứng đi từ dưới lên trên và từ trước ra sau. - Dày thất phải: Dày thất phải làm cho đảo lộn các vectơ khử cực,vectơ khử cực 2 thất (trục điện tim) không còn hướng về bên trái mà hướng về bên phải tạo nên sóng R cao ở V1 đồng thời tạo sóng S sâu ở V5, V6 == > tiêu chuẩn của Sokolow – Lyon Mr. NgoaLong – DH41B Page 5 - Dày thất trái:: Tương tự, dày thất trái làm cho vectơ khử cực lệch trái nhiều nên ở V5, V6 thu được sóng R cao hơn, sóng S sâu hơn ở V1, V2 == > tiêu chuẩn của Sokolow - Lyon Mr. NgoaLong – DH41B Page 6 Để đánh giá bệnh lý thất, người ta khảo sát chủ yếu tính liên tục của phức bộ QRS từ V1  V6, sau đó nếu có điều kiện thì khảo sát tiếp trên 2 đạo trình DI và V1 3. Tiêu chuẩn : 3.1 Dày thất phải - Trục phải - RV1 > 7mm - SV5 > 5mm - Chỉ số Sokolow-Lyon thất phải RV1+ SV5 hoặc V6 > 11mm - R/S ở V1, V2 > 1 - ST-T trái chiều QRS - Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở V1V2 > 0,035s. Ví dụ : Xét điện tim sau đây - DI (-), aVF (+)  trục phải - Sóng P rộng = 0,12s Mr. NgoaLong – DH41B Page 7 - Khoảng PQ = 0,24s - RV1 + SV5 = 20. ( Chú ý ở đây do biên độ R ở các chuyển đạo trước tim lơn nên người ta quy ước lại 5mm/1mV, trong khi ở các chuyển đạo ngoại biên là 10mm/1mV) - ST – T trái chiều QRS. KL : Dày thất phải + Block nhĩ thất độ I 3.2 Dày thất trái(Left Ventricular Hypertrophy - LVH) * Dày thất trái: - Trục trái - R ở V5 hoặc V6 > 25mm - Chỉ số Sokolow-Lyon thất trái: RV5+SV2 > 35mm - Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở V5V6 > 0,045s * Tăng gánh tâm thu thất trái(phì đại): Các tiêu chuẩn trên + có thêm các tiêu chuẩn sau: - T âm sâu không đối xứng trên V5, V6 - T dương cao không đối xứng trên V1, V2 * Tăng gánh tâm trương thất trái(dãn): - ST đẳng điện hoặc chênh xuống ít - T luôn dương, không đối xứng trên V4, V5, V6 Nhớ câu sau : “Tâm trương – T dương” Ví dụ : Xét điện tim sau đây: - DI (+), aVF (-) rõ  trục chuyển trái rõ. - P không cao, không rộng - PQ không rộng. - RV5 + SV2 = 50-55mm (nhìn mỏi cả mắt) - ST – T ngược chiều QRS KL : Tăng gánh tâm thu thất trái Mr. NgoaLong – DH41B Page 8 Một ví dụ khác : Đây là hình ảnh của tăng gánh tâm thu thất trái. 3.3 Dày hai thất : Trường hợp dày 2 nhĩ, điện tim đồ đơn giản chỉ là sự cộng hợp 2 hình ảnh riêng rẽ của bệnh lý từng thất. Nhưng với dày 2 nhĩ lại khác, điện tim đồ rất phức tạp bởi triệu chứng của dày thất này che đi triệu chứng của dày thất kia. Tuy nhiên chúng ta vẫn có tiêu chuẩn chẩn đoán , chỉ cần thỏa mãn một trong các yếu tố sau: - R cao ở V1V2 lẫn V5V6 - S sâu ở V1V2 lẫn V5V6 - (R+S)V3V4 > 50mm ( Còn gọi là RS 2 pha tại V3V4) - s1 rồi đột ngột S2. - Dày thất trái nhưng trục lệch phải hoặc R cao ở các chuyển đạo trước ngực phải. - Dày nhĩ trái (vì có thể lúc này nó dường như là tiêu chuẩn cho dày thất trái) + bất kì tiêu chuẩn nào của dày thất phải. Ví dụ : Mr. NgoaLong – DH41B Page 9 Ngoài ra, với những người đọc điện tim có kinh nghiệm, họ thường nhìn vào vùng chuyển tiếp V1  V6 (mặc dù nó không được đưa vào tiêu chuẩn, hem hỉu tại seo? ) Định nghĩa dạng chuyển tiếp : là đạo trình Vx có dạng RS ,Rs hoặc rS… miễn là nó đứng liền trước chuyển đạo trước tim đầu tiên có xuất hiện sóng Q kể từ V1 tới V6. Bình thường : Dạng chuyển tiếp V4 Nếu <V4 : Vùng chuyển tiếp sang phải, thường gặp trong tăng gánh thất trái Nếu >V4 : Vùng chuyển tiếp sang trái, thường gặp trong tăng gánh thất phải Ví dụ: trường hợp dưới đây dạng chuyển tiếp sang trái Nói chung, hiện nay giá trị của điện tim trong chẩn đoán dày nhĩ – dày thât không cao. Đơn cử ví dụ, tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy chỉ khoảng 22%. Do đó có nhiều trường hợp siêu âm thấy dày nhĩ – dày thất nhưng trên điện tim không thấy được. Có điều an ủi là nếu thỏa mãn tiêu chuẩn này thì chắc chắn bệnh nhân có dày nhĩ – thất rồi. Nói chung bạn đọc đến đây cũng đừng buồn nhé. Điện tim có chẩn đoán quyết định ở những mặt bệnh khác, các chương sau sẽ trình bày ^-^ Cuối cùng, chốt 1 câu : Chẩn đoán quyết định dày nhĩ – dày thất là siêu âm tim. Mr. NgoaLong – DH41B Page 10 . 10mm/1mV) - ST – T trái chiều QRS. KL : Dày thất phải + Block nhĩ thất độ I 3.2 Dày thất trái(Left Ventricular Hypertrophy - LVH) * Dày thất trái: - Trục trái - R ở V5 hoặc V6 > 25mm - Chỉ số. các chương trước. Điện tim đồ rất hữu ích trong chẩn đoán dày nhĩ – dày thất. Tuy nhiên có thể có trường hợp dày nhĩ – dày thất mà trên điện tim không biểu hiện. Thuật ngữ dày nhĩ” hay dày thất . Chương IV : Dày nhĩ – Dày thất Đánh giá dày nhĩ – dày thất hay hội chứng tăng gánh nhĩ – thất không khó. Có thể nói đây là chương đơn giản nhất trong tất cả các chương điện tim