TIỂU ĐƯỜNG I. Đại cương: 1. Định nghĩa: Đái tháo đường là một bệnh tăng đường huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, nếu không kiểm soát tốt, sau một thời gian tiến triển kéo dài có thể gây nhiều biến chứng. Bệnh tăng theo tuổi. Hay gặp ở người thành thị hoặc là người di cư tới hơn là người ở nông thôn. Trong các nước nông nghiệp, tỷ lệ người cao tuổi mắc bệnh lớn bệnh gặp nhiều ở phụ nữ hơn nam giới. 2. Phân loại 2.1 Đái đường týp 1: Thường xảy ra ở người trẻ từ 10 – 20 tuổi Triệu chứng thường rầm rộ Tỷ lệ mới mắc cao ở những gia đình có người bị ĐTĐ týp 1. Thường ở người có HLADR3 và HLADR4. Sự bài tiết insulin có thể còn có ở giai đoạn đầu sau đó cạn kiện dần. Có thể chia thành týp Ia và Ib. 2.2 Đái đường týp 2: Thường xảy ra ở người lớn tuổi > 35 Thường ở người có triệu chứng nhẹ, phát hiện tình cờ. thường có tăng huyết áp nhiều năm rồi mới được chẩn đoán. Đa số gặp ở người béo Sự tiết insulin thấp tương đối có sự kháng tác dụng insulin ở tổ chức ngoại biên và gan Các yếu tố di truyền ở loại này rất quan trọng, thường gặp ở trẻ sinh đôi đồng hợp tử. Chia làm 3 týp: Đái đường týp 2 không béo. Đái đường týp 2 béo Đái đường thể MODY: Đái đường khởi phát ở người trẻ. 2.3 Đái đường thai kỳ. 3.Nguyên nhân: Khi phát hiện đái đường cần tìm nguyên nhân, nhất là khi không thừa cân hoặc kèm theo các dấu hiệu bệnh cảnh có tc gia đình. Đái đường không phụ thuộc insulin có thể trở thành phụ thuộc hoặc tạm thời. 3.1Đái đường thứ phát: Do bệnh lý của tụy và gan: Viêm tụy mạn tính canxi hóa: Gặp trong 30% trường hợp, nguy cơ chính là hạ đường huyết.Thường diễn biến theo hướng cần insulin trong một thời gian ngắn hay trung bình. Viêm tụy cấp: đái tháo đường thoáng qua. Ung thư tụy Cắt bỏ tụy bán phần Mucoviscidose Nhiễm sắc tố sắt Bệnh lý gan Các nguyên nhân nội tiết: Cường vỏ thượng thận nội sinh hay ngoại sinh U tủy thượng thận cường giáp cường aldosterol nguyên phát. U tiết glucagol Đái đường do bệnh lý ty lạp thể:là di truyền hoàn toàn mẹ truyền cho con do sự khuyết đoạn hay đột biến ADN ty thể, thường kèm theo điếc dẫn truyền hai bên, viêm võng mạc sắc tố Đái đường thể MODY:di truyền trội trên NST thường, đặc trưng bởi bất thường về tiết insulin. Bất thường về insulin Các hội chứng di truyền liên quan đến đái đường: Tam bội NST 21 HC Klinefelter HC turner Mucoviscidose HC Wolfram: teo thần kinh thị giác, điếc, đái tháo nhạt, đái tháo đường HC Laurence – moon – Bield Thất điều Friedreich. 4.Sinh lý bệnh 4.1INSULIN: Tác dụng chuyển hóa trên Glucid: Làm giảm nồng độ Glucoza trong máu. Tăng tổng hợp Glycogel ở gan. Tăng chuyển hóa Glucoza thành acid béo ở gan. Tăng thóai hóa glucoza ở cơ. Giảm phân hủy glycogel thành glucoza ở gan Giảm quá trình tạo đường mới. Với cơ chế: Tăng tính thấm màng tb cơ vân với Glu. Ức chế men phosphataza. Tăng hoạt tính của men gly synthetaza. Tác dụng trên Lipid: Làm giảm nồng độ lipid trong máu. 4.2 Cơ chế: Khi glucose không được hỗ trợ bởi insulin để qua màng tế bào vào trong tế bào, gây tăng nồng độ G trong máu, gan tăng cường thóai hóa glycogen và tăng huy động mỡ, giảm tổng hợp lipid: Nồng độ G tăng dẫn đến tăng áp suất thẩm thẩu, nước từ khoảng kẽ và tế bào vào trong lòng mạch dẫn đến khát, uống nhiều.Khi nồng độ vượt quá ngưỡng thận sẽ xuất hiện đường niệu, tăng áp áp suất thẩm thấu dẫn đến tiểu nhiều. Mỡ huy động, giảm tổng hợp mỡ, tế bào thiếu năng lượng, chỉ có sự khuếch tán thụ động do nồng độ G trong máu cao nhưng không đủ nên bệnh nhân luôn có cảm giác đói, ăn nhiều. Lipid được huy động dẫn đến tăng lipid máu: Choles và trigly, tăng gia nhập gan, gan tổng hợp Acetyl CoA, tăng tổng hợp Choles, tạo thể cetonic nhưng tế bào không tiếp nhận vì không có G để chuyển hóa chúng thành năng lượng, dẫn đến xuất hiện cetonic trong nước tiểu. Kém tổng hợp và tăng thoái hóa P, con đường pentose ngừng trệ, làm người bệnh gầy. II. Triệu chứng lâm sàng: 1. Bệnh nhân thường có các triệu chứng cổ điển: Khi đường máu tăng cao vượt quá ngưỡng bài tiết của thận, đường sẽ được đào thải qua nước tiểu đây là lợi tiểu thẩm thấu, dẫn đến BN đái nhiều có thể 6 – 7l/ngày.Do đái nhiều và áp lực thẩm thấu của máu tăng nên BN uống nhiều, thích ngọt. Gầy nhiều:giảm đồng hóa,tăng dị hóa, mất nước.Có thể mất 5 – 10kg/ 2 tháng Ăn nhiều: Mệt mỏi nhiều. Ngoài ra vẫn có trường hợp bệnh nhân ko có các triệu chứng điển hình như trên mà phát hiện ra chỉ do vô tình làm xét nghiệm hoặc phát hiện ra khi đã có biến chứng như mờ mắt, nhiễm trùng Cần nghĩ đến chẩn đoán ĐTĐ khi có hc lâm sàng cổ điển, thể trạng béo phì, hay có nhiễm khuẩn, một số bệnh tim mạch,gia đình có người thân bị bệnh này, tiền sử thai > 4kg, thai chết lưu, xảy tự nhiên Để chẩn đoán xác định cần dựa vào xét nghiệm đường máu. Chẩn đoán xác định khi đường máu lúc đói>7mmol/l(1.26) hoặc tại thời điểm bất kỳ là 11mmol/l(2) Nếu đường máu trong khoảng 1.1 – 1.26(5.6- 6.7) cần làm nghiệm pháp tăng đường huyết: 2.Nghiệm pháp tăng đường huyết 2.1 Chỉ định: Rối loạn đường huyết lúc đói 5,6 – 6,7 ĐH lúc đói bình thường nhưng có đường niệu Tiền sử đẻ con to > 4kg. Xảy thai, thai lưu tự nhiên Rối loạn mỡ máu. Biểu hiện ls như biến chứng mãn Có các yếu tố nguy cơ: gia đình có người bị, nhiễm trùng kéo dài, rụng răng, béo phì( Béo bụng khi WHR ≥0.8 with female, ≥ 0.9 with male WHR = vòng eo/ vòng bụng). 2.2 Điều kiện: Nhịn đói từ 14 – 16h. 3 ngày trước đó ăn chế độ ăn giàu Carbohydrat(200g) Không ở trong tình trạng bệnh cấp tính, Stress, suy dinh dưỡng. Không sử dụng các thuốc làm tăng đường huyết: Corticoid, thyazid, thuốc tránh thai. Không vận động quá sức. 2.3 Phương pháp: Uống 75g G hòa trong 250 – 300ml nước. Xét nghiệm đường máu lúc trước và sau khi làm nghiệp pháp 2h. Chẩn đoán ĐTĐ khi G > 11mmol/l(2) Giảm dung nạp G khi 7.8 > G > 11 Bình thường < 7.8. Đối với phụ nữ mang thai: Đói ≥ 95mg/dl (5.3mmol/l) 1h ≥ 180mg/dl (10mmol/l) 2h ≥ 155mg/dl (8,6mmol/l). 2.4 Các triệu chứng khác: With diabetes type 1: KTK đảo tụy (+), HLADR3 – 4 (+) Định lượng Insulin thấp hoặc không có. Test Glucagon:< 0.3 sau tiêm phút. Hay gặp các biến chứng hôn mê. With Diabetes type 2: Tiền sử có người thân bị ĐTĐ, đái tháo đường thai nghén. KTK đảo tụy (-), HLADR3, 4(-) Định lượng insulin bình thường thậm chí còn cao Test Glucagon cao. Đường niệu(+): chỉ có tăng đường huyết mới khẳng định chẩn đoán. III. Biến chứng: 1.Biến chứng vi mạch: gây tổn thương tới tất cả các mạch < 30μm. 1.1 Cơ chế: Tăng lắng đọng, làm dày màng đáy Tăng áp lực mao mạch khi có tăng huyết áp kèm theo. Rối loạn huyết động, tăng tổng hợp thromboxan A2, tăng độ kết dính, ngưng tập tiểu cầu, tăng độ quánh của máu. 1.2. Biến chứng võng mạc:Bệnh võng mạch với các triệu chứng: Giãn các vi mạch nhỏ Các vi phình mạch Xuất huyết Phù nề võng mạc Phù hoàng điểm Xuất hiện các tân mạch. 1.3. Biến chứng thận: Tổn thương cuộn mạch do dày màng đáy mao mạch, xuất hiện các lắng cặn dạng màng, xơ hóa lan tỏa hoặc cục bộ: Microalbumin: > 30mg/ phút Độ lọc cầu thận giảm Xuất hiện hội chứng thận hư Creatinin máu tăng. 2. Biến chứng mạch máu lớn:Thường gặp suy vành và bệnh động mạch chi dưới. Suy vành:Triệu chứng có thể diễn ra âm thầm lặng lẽ. Bệnh ĐM chi dưới: Viêm động mạch chi dưới, tắc mạch có thể gây hoại tử, loét ngón, bàn chân. TBMMN: do xơ vữa và tăng huyết áp. Cao huyết áp: Xơ vữa mạch và rối loạn mỡ máu: Choles tăng cao, LDL cao, Trigly cao, HDL thấp, trong đó thành phần rối loạn nhiều nhất là trigly. 3.Các biến chứng khác: Biến chứng ngoài da: Ngứa lan tỏa hay ngứa cơ quan sinh dục do mất cân bằng đường máu. Necrobiose lipodic: Da mỏng như tờ giấy, không đau, có các nốt vàng ở mặt trước cẳng chân, có thể thấy các mao mạch bên dưới.Tự lui bệnh khi dùng corticoid tại chỗ. Nhiễm nấm sinh dục, nhiễm nấm ngoài da. Các biến chứng kết hợp với ĐTĐ: Nhiễm khuẩn: Do biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu, biến chứng nhiễm khuẩn, viêm quanh răng, rụng răng. Biến chứng thần kinh ngoại vi: Viêm đa dây thần kinh ngoại vi với giảm cảm giác, dị cảm, thường ở ngọn chi, kèm theo giảm phản xạ gân xương. Có thể có biến chứng thần kinh tự động: hạ huyết áp tư thế, mạch nhanh, vã mồ hôi, rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện. Biến chứng cấp: Nhiễm toan ceton:khi chưa có tiền sử chẩn đoán thì chẩn đoán là ĐTĐ, khi có tiền sử rồi là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán hôn mê ĐTĐ. Khởi phát từ từ. Uống nhiều, khát nhiều, gầy nhiều. Rối loạn tiêu hóa. Rối loạn ý thức lơ mơ u ám Khó thở do toan chuyển hóa, thở nhanh sâu, thở kussmaul tần số thở thường đều đặn. Mất nước toàn thể nội bào: Khát nước dữ dội, da khô, sụt cân và ngoại bào Hơi thở có mùi ceton Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: Dấu hiệu gợi ý: Người lớn tuổi. Thới tiết nóng bức hoặc khi nhiễm khuẩn, không bù đủ nước điện giải. Điều trị thuốc lợi tiểu, và hoặc corticoid. Suy thận mạn Triệu chứng: Rối loạn ý thức đi từ u ám đến hôn mê sâu, đôi khi có vật vã. Có cơn co giật thường làm nặng thêm. Mất nước cả ngoại bào và nội bào Không có kiểu thở kussmaul, và hơi thở có mùi ceton. Có thể gặp rối loạn thân nhiệt. Các xét nghiệm để chẩn đoán: ĐM> 30mmol/l Tăng Na máu> 150mmol/l Na máu điều chỉnh. K máu bình thường hoặc cao Giảm dự trữ kiềm < 20mmol/l nhưng pH> 7.2 Cô đặc máu. Suy thận chức năng Tăng áp lực thẩm thấu > 350 osmol/l. Nhiễm toan acid lactic: thường hiếm gặp nhưng nặng, thuận lợi khi sử dụng biguanid. Triệu chứng: Đau các chi lan tỏa và rất dữ dội, có thể kèm theo đau bụng và đau ngực, rối loạn tiêu hóa. Thở nhanh, không có mùi ceton. Rối loạn tri giác Trụy tim mạch sớm và nặng. CLS: pH < 7, dự trữ kiềm < 10mmol/l Tăng lactic máu > 6mmol/l Khoảng trống anion (Na + K) – (HCO3 + Cl + 17) > 15mmol/l Không nhiễm ceton or rất ít. Tăng K máu.