SA SÚT TRÍ TUỆ DẠNG ALZHEIMR Ở NGƯỜI CAO TUỔI ppsx

SA SÚT TRÍ TUỆ DẠNG ALZHEIMR Ở NGƯỜI CAO TUỔI TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được phân loại sa sút trí tuệ. 2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng của bệnh Alzheimer. 3. Nêu được các xét nghiệm cần làm cho mỗi bệnh nhân Alzheimer 4. Trình bày được các biện pháp điều trị bệnh Alzheimer 1. THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA Phân loại bệnh tật của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD - X): “Sa sút trí tuệ là tập hợp các rối loạn có xu hướng tiến triển về trí nhớ và quá trình ý niệm hoá, ở mức độ gây ảnh hưởng xấu tới hoạt động sống hàng ngày, xuất hiện tối thiểu từ 6 tháng nay với rối loạn ít nhất một trong những chức năng như ngôn ngữ, tính toán, phán xét, tư duy trừu tượng, điều vận động tác, nhận biết hoặc biến đổi nhân cách”. Qua định nghĩa này chúng ta thấy SSTT là trạng thái bệnh lý mắc phải, ở não và có tổn thương dần chức năng trí tuệ. Hệ quả của tổn thương này là làm suy yếu dần khả năng thích nghi của bệnh nhân trong môi trường sống, nhất là khi phải đối mặt với những tình huống mới, lạ và cuối cùng làm mất khả năng độc lập của bệnh nhân. 2. PHÂN LOẠI SA SÚT TRÍ TUỆ Dựa vào nguyên nhân có thể phân loại SSTT như sau: 2.1. SSTT tiên phát - Bệnh Alzheimer - Bệnh Pick - Hội chứng SSTT thuỳ trán - SSTT phối hợp gồm cả bệnh Alzheimer 2.2. SSTT do nguyên nhân mạch máu - SSTT do nhồi máu đa ổ - SSTT do nhồi máu tại vị trí trọng yếu 207 - Trạng thái ổ khuyết - Bệnh Binswanger - SSTT do mạch loại phối hợp 2.3. SSTT trong bệnh thể Lewy - SSTT trong bệnh Parkinson - Liệt trên nhân tiến triển - Bệnh thể Lewy lan toả 2.4. SSTT do ngộ độc - Do rượu - Do phơi nhiễm với kim loại nặng hoặc các độc tố khác 2.5. SSTT do bệnh truyền nhiễm - Siêu vi khuẩn: trong HIV-AIDS, sau viêm não - Xoắn khuẩn: giang mai thần kinh, bệnh Lyme - Prion: bệnh Creutzfeldt-Jakob 2.6. SSTT do cấu trúc não bất thường - Não úng thuỷ áp lực bình thường - Tụ máu mạn tính dưới màng cứng - U não 2.7. Một số bệnh gây SSTT, có thể hồi phục được - Suy giáp trạng - Trầm cảm - Thiếu vitamin B 12 , folate Căn cứ vào mức phổ biến thì hai nhóm SSTT tiên phát và do nguyên nhân mạch máu chiếm tỷ lệ cao, 90% các trường hợp. 3. BỆNH ALZHEIMER Bệnh Alzheimer (BA) thuộc loại SSTT nhóm tiên phát. Bệnh lần đầu tiên được Alois Alzheimer mô tả năm 1907. Tại Hoa Kỳ hiện tại có tới 4,5 triệu người bị và con số này sẽ tăng gấp 3 lần trong 4-5 thập kỷ tới. Căn cứ vào số liệu điều tra của Viện Lão khoa quốc gia, với ước lượng bệnh 208 Alzheimer chiếm khoảng 60% trong tổng số SSTT thì ở Việt Nam có khoảng 230.000 người. 3.1. Các yếu tố nguy cơ: Tuổi cao, gia đình có người mắc bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson, giới tính nữ và chấn thương sọ não là những yếu tố nguy cơ cao. 3.2. Những biến đổi giải phẫu bệnh - Teo não - Mảng già (mảng lão suy, mảng viêm thần kinh - Bệnh mạch bột hoá - Thoái hoá tơ thần kinh - Thoái hoá hốc-hạt - Mất nơ-ron - Biến đổi ở các hệ thống dẫn truyền thần kinh 3.3. Các giả thuyết bệnh căn - Di truyền - Truyền nhiễm - Độc tố môi trường Tuy nhiên chưa đủ những dữ liệu nghiên cứu dịch tễ học cần thiết để khẳng định vai trò của mỗi yếu tố đó. 3.4. Triệu chứng lâm sàng Có 8 tham số đánh giá được lựa chọn để nhận định đánh giá BA trên lâm sàng: - Khả năng tập trung và tính toán - Trí nhớ ngắn hạn (trí nhớ mới) - Trí nhớ dài hạn - Khả năng định hướng - Khả năng tự chăm sóc - Ngôn ngữ - Khả năng chức năng - Khí sắc và tập tính 209 Nhìn chung, diễn biến tự nhiên của bệnh Alzheimer là suy giảm dần dần chức năng trí tuệ trong khoảng thời gian từ 2 cho đến 29 năm, dẫn tới phụ thuộc hoàn toàn và tử vong vì suy dinh dưỡng, vì một tai nạn hoặc bệnh truyền nhiễm nào đó. Thời gian trung bình từ khi phát hiện bệnh đến lúc tử vong là 8 - 10 năm. Trong BA rối loạn trí nhớ là triệu chứng trọng tâm và bắt buộc phải có. Cách phân chia giai đoạn thích hợp nhất hiện nay là dựa vào những tiêu chí như mức biểu hiện của rối loạn các chức năng nhận thức, mức ảnh hưởng tới các hoạt động sống hàng ngày và điểm thực hiện Test Đánh giá Tối thiểu Trạng thái Tâm trí (MMSE, Mini Mental State Examination). Dựa vào những tiêu chí trên có thể chia sa sút trí tuệ theo 3 mức độ như sau: a. Sa sút trí tuệ mức độ nhẹ, sớm (MMSE: 20 - 25 điểm) Triệu chứng thường gặp nhất là suy giảm trí nhớ gần. Bệnh nhân hay nhắc đi nhắc lại sau chỉ vài phút cùng một câu hỏi hoặc quên chỗ để các đồ vật của mình. Việc quên chỗ để đồ vật có thể dẫn tới nghi ngờ là những đồ vật đó bị mất cắp. Có biểu hiện khó tìm từ vựng: không thể nhớ được từ thích hợp nên bệnh nhân đành phải nói vòng (đôi giày được gọi là cái mang ở chân, cái chén được gọi là cái để uống nước…). Một số hoạt động sinh hoạt hàng ngày quen thuộc trở nên khó khăn hơn (giữ tiền, việc nhà ). Thay đổi về mức hoạt động chức năng là nhân tố chủ chốt cho chẩn đoán. Một số biểu hiện khác của sa sút trí tuệ nhẹ là: rối loạn nhân cách, xúc cảm không ổn định, khả năng phán xét yếu. Người thân có thể nhận thấy bệnh nhân không còn như trước đây, có một số biểu hiện bất thường (ví dụ tự nhiên trở nên ăn mặc cẩu thả). Ngoài ra còn có thể có biểu hiện trầm cảm hoặc hưng cảm (sảng khoái). Mặc dù ở giai đoạn này chưa có rối loạn khả năng về mặt xã hội nhưng bệnh nhân thể hiện rõ nét hơn những đặc tính như bồn chồn, thù hằn, dễ kích động, nhất là khi phải đối diện với những khó khăn về mặt trí tuệ. Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể vẫn sinh hoạt bình thường trong điều kiện tại gia quen thuộc. Khi có thay đổi đột ngột hoàn cảnh vốn quen thuộc hoặc thay đổi môi trường thì biểu hiện sa sút có thể biểu hiện đột ngột hơn, thường được coi là lập dị, khó tính. VD: khi đến ở thăm nhà con cái - trong môi trường lạ, bệnh nhân có thể có biểu hiện rối loạn hành vi vốn không thể hiện tại nhà của mình. b. Sa sút trí tuệ mức độ vừa (MMSE: 10 - 19 điểm) 210 Bệnh tiến triển dần sang mức độ nặng hơn. Khả năng trong sinh hoạt hàng ngày đã bị ảnh hưởng (không tự tắm được, không biết mặc áo quần hoặc làm vệ sinh cá nhân, không chọn được quần áo mặc thích hợp). Bệnh nhân mất khả năng tiếp thu thông tin mới, mất định hướng về không gian và thời gian do đó có thể bị lạc ngay trong khu vực vốn quen thuộc (không thể tìm thấy nơi tắm rửa hoặc phòng ngủ của mình). Trong giai đoạn này bệnh nhân dễ bị ngã và chấn thương do tình trạng lẫn lộn, mất khả năng phán xét. Các rối loạn hành vi đã xuất hiện trong giai đoạn nhẹ, tiếp tục trầm trọng dần trong giai đoạn này. Tình trạng ám ảnh (các ý tưởng ám ảnh đặc trưng, sự nghi ngờ chung) có ở khoảng 25% số bệnh nhân. Có thể có ảo tưởng rất đặc biệt do mất khả năng nhận thức cả chính khuôn mặt của bản thân trong gương, nghi ngờ có kẻ gian đột nhập. Tình trạng lang thang cũng là một khó khăn lớn, nhất là khi bệnh nhân cố công tìm về chỗ cũ vốn đã không còn tồn tại nữa. Một số những biểu hiện như đập phá, hành vi tình dục không thích hợp, tình trạng bồn chồn cũng có thể có trong giai đoạn này. c. Sa sút trí tuệ mức độ nặng (MMSE: dưới 10 điểm) Bệnh nhân không còn khả năng trước các công việc thông thường hàng ngày, trở nên phụ thuộc hoàn toàn vào những người khác trong các việc như ăn uống, vệ sinh và di chuyển. Cả trí nhớ ngắn hạn và dài hạn đều mất hết, có thể chỉ còn nhớ duy nhất là về một số thành viên thân cận trong gia đình. Khả năng đi lại có thể duy trì nhưng trong giai đoạn đoạn cuối bệnh nhân không thể đi lại được nữa. Khi mất cả những phản xạ vận động khác như khả năng nuốt thì bệnh nhân rơi vào tình huống dễ bị suy dinh dưỡng và sặc nghẹn. Cả ít vận động và suy dinh dưỡng đều tạo thuận lợi cho xuất hiện các ổ loét do tì đè. Trong thời điểm cuối của sa sút trí tuệ tần suất các cơn co giật xuất hiện nhiều hơn. Cuối cùng thì các biến chứng như mất nước, suy dinh dưỡng, sặc nghẹn và loét là không tránh khỏi (tuy nhiên có thể chậm xuất hiện hơn nếu bệnh nhân được chăm sóc tốt). Sự phụ thuộc chức năng hoàn toàn buộc bệnh nhân phải được chuyển tới những cơ sở chăm sóc dài hạn hoặc luôn nhận được sự chăm sóc tại nhà. 3.5. Chẩn đoán Chẩn đoán BA chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng. Các xét nghiệm có tính chất hỗ trợ chẩn đoán cần làm là: - Công thức máu 211 - Định lượng acid folic, Vit B12 - Định lượng hormon tuyến giáp, TSH - CT scan hoặc MRI sọ não - Test thần kinh tâm lý. 3.6. Điều trị Điều trị BA giúp duy trì khả năng độc lập của bệnh nhân nhưng không thể chữa khỏi hoàn toàn được bệnh. Công việc điều trị bao gồm hai mảng lớn: quản lý chăm sóc bệnh nhân và dùng thuốc. Phần quản lý bệnh nhân là rất quan trọng và có thể coi là hoạt động chính đối với mỗi trường hợp bệnh nhân BA. Lý do là hiện chưa có phương thức nào (dùng thuốc hoặc không dùng thuốc) là hiệu quả để ngặn chặn hoặc thoái lui được tiến trình của BA. a. Quản lý chăm sóc bệnh nhân - Cần luôn có một người quen thuộc chăm sóc bệnh nhân BA, không thay đổi môi trường sống đột ngột, khuyến khích người bệnh duy trì các việc chăm sóc bản thân hàng ngày. - Khuyến khích người bệnh giao tiếp có hiệu quả, duy trì các hoạt động trí tuệ như đọc sách báo, xem TV, kể lại chuyện, bình luận các công việc của gia đình Cần kiên nhẫn, tránh xung đột, khéo léo chuyển đề tài khi giao tiếp với người bệnh. - Đảm bảo an toàn trong sinh hoạt cho người bệnh. Sắp xếp đồ đạc thuận tiện, an toàn. Quản lý việc sử dụng thuốc. Đảm bảo chế độ ăn uống cân đối, hợp lý, đủ chất. - Tránh để bệnh nhân ở một mình, khuyến khích tham gia hoạt động thể lực thích hợp như đi bộ. b. Thuốc Khuyến cáo mới đây của Hiệp hội Tâm thần Lão khoa Hoa Kỳ (The American Association for Geriatric Psychiatry, AAGP) có thể cho chúng ta một số điều rất cập nhật cho cách tiếp cận thực hành. - Điều trị dựa vào các cơ chế bệnh sinh: Những yếu tố được xem là thúc đẩy tiến triển của BA bao gồm: tích tụ amiloid, thiếu oestrogen sau mãn kinh, phản ứng viêm, các gốc ô-xy tự do , bệnh mạch máu não, tăng cholesterol máu và glutamate độc tính. 212 - Dựa trên những dữ kiện hiện có thì việc dùng các chất như oestrogen, gingko biloba và các chất chống viêm cho điều trị là không thoả đáng. Mặc dù vitamin E hiện được dùng cho BA nhưng liều dùng không nên vượt quá 400 đơn vị/ ngày. Thuốc memantine có thể chỉ định dùng cho những bệnh nhân ở mức độ vừa và nặng và đang cân nhắc cho dùng ở những bệnh nhân mức độ nhẹ hơn. - Việc quản lý các bệnh mạch máu não cùng với các yếu tố nguy cơ của chúng hiện được xem là một phần trong điều trị cho bệnh nhân BA. Như vậy đối với những bệnh nhân này cần kiểm soát huyết áp, đường, cholesterol và homocystein huyết. Những bệnh nhân BA có bệnh mạch máu não nặng thì cần được dùng aspirin liều nhỏ hoặc các thuốc chống đông khác như là một trị liệu phòng tránh tình trạng trầm trọng thêm. - Về điều trị triệu chứng thì cho đến nay các thuốc ức chế men cholinesterase được xem là có hiệu quả đối với các rối loạn nhận thức ở mức độ nhẹ và vừa. FDA của Hoà Kỳ đã cho phép dùng 4 loại thuốc thuốc thuộc nhóm này là: + Tacrine (tetrahydroaminoacridine/THA): là chất ức chế tác dụng trung tâm của men cholinesterase. + Donepezil (Aricept): ức chế men cholinesterase. + Rivastigmine (Exelon): ức chế men cholinesterase thế hệ 2. + Galantamine (Reminyl). - Cần lưu ý điều trị các biểu hiện loạn thần khác như chứng kích động, tấn công và hoang tưởng. Ví dụ như thuốc chống trầm cảm (nhóm ức chế tái nhập serotonin, trazodone, nefazodone), chống loạn thần (risperidone, quetiapine, olanzapine), chống co giật (divalproex, gabapentin), benzodiazepine tác dụng ngắn - Hướng điều trị trong tương lai: + Ức chế các men tham gia tạo thành Aβ peptid + Tránh tạo Aβ42 từ APP + Ngăn cản kết dính hoặc thúc đẩy hoà tan Aβ peptid + Làm bớt độc tính của Aβ peptid + Làm giảm đáp ứng trước độc tính của Aβ peptid 213 LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Điền vào chỗ trống : 1. Phân loại sa sút trí tuệ theo nguyên nhân: a. e. b. f. c. g. d. 2. Sa sút trí tuệ có thể điều trị khỏi hoặc đảo ngược được nếu tìm được…………. 3. Kể tên 5 xét nghiệm thường làm cho mỗi bệnh nhân sa sút trí tuệ 4. Hãy khoanh tròn vào chữ Đ nếu ý đúng, vào chữ S nếu ý sai A Giảm trí nhớ là triệu chứng luôn gặp ở bệnh Alzheimer Đ S B BA là bệnh có thể điều trị khỏi được Đ S C Bệnh nhân không thể chăm sóc bản thân Đ S D Bệnh nhân Alzheimer luôn có rối loạn hành vi và tâm thần Đ S E Gia đình người bệnh Alzheimer cần được tư vấn và hỗ trợ về chuyên môn và tinh thần Đ S 5. Hãy khoanh tròn vào ý đúng nhất trong các ý sau: a. Bệnh nhân Alzheimer cần điều trị bằng thuốc b. Bệnh nhân Alzheimer không cần điều trị c. Bệnh nhân Alzheimer cần được ở yên tĩnh một mình. d. Bệnh nhân Alzheimer cần được quản lý, chăm sóc, điều trị triệu chứng và các bệnh phối hợp. Đáp án: Câu 1 a. SSTT tiên phát 214 b. SSTT do nguyên nhân mạch máu c. SSTT trong bệnh thể Lewy d. SSTT do ngộ độc e. SSTT do bệnh truyền nhiễm f. SSTT do cấu trúc não bất thường g. Một số bệnh gây SSTT, có thể hồi phục được Câu 2: nguyên nhân Câu 3: - Công thức máu - Định lượng acid folic, Vit B12 - Định lượng hormon tuyến giáp, TSH - CT scan hoặc MRI sọ não - Test thần kinh tâm lý. Câu 4: Đ / S / S / S / Đ Câu 5: d 215 . SA SÚT TRÍ TUỆ DẠNG ALZHEIMR Ở NGƯỜI CAO TUỔI TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được phân loại sa sút trí tuệ. 2. Trình bày được triệu chứng. loại sa sút trí tuệ theo nguyên nhân: a. e. b. f. c. g. d. 2. Sa sút trí tuệ có thể điều trị khỏi hoặc đảo ngược được nếu tìm được…………. 3. Kể tên 5 xét nghiệm thường làm cho mỗi bệnh nhân sa sút. trí tuệ theo 3 mức độ như sau: a. Sa sút trí tuệ mức độ nhẹ, sớm (MMSE: 20 - 25 điểm) Triệu chứng thường gặp nhất là suy giảm trí nhớ gần. Bệnh nhân hay nhắc đi nhắc lại sau chỉ vài phút cùng một