PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu được triệu chứng lâm sàng bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt 2. Nêu được các biến chứng thường gặp của bệnh 3. Trình bày được các phương pháp điều trị 4. Trình bày được các thuốc điều trị bệnh phì đại tuyến tiền liệt 1. ĐẠI CƯƠNG: Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) là một u lành hay gặp nhất ở nam giới và chiếm một phần quan trọng trong lão khoa. Trong những năm gần đây, qua nhiều công trình nghiên cứu đều cho thấy PĐLTTTL tăng dần theo tuổi và phụ thuộc vào hoạt động nội tiết tố nam. 1.1. Giải phẫu TTL: Ở tuổi trưởng thành, tuyến tiền liệt (TTL) cân nặng khoảng 20g. Tuyến nằm ở phần sau-dưới của khớp mu, ngay trên hành tiết niệu-sinh dục và trước bóng trực tràng, sau dưới bàng quang, xung quanh đầu gần của niệu đạo. Có thể sờ thấy nó khi thăm khám qua đường hậu môn. Tuyến tiền liệt có thể chia thành 5 vùng a. Vùng đệm xơ-cơ trước b. Vùng ngoại vi: Vùng này chứa gần như toàn bộ (75%) các mô tuyến của tuyến tiền liệt và là nơi xuất hiện phần lớn những ung thư tuyến tiền liệt. c. Vùng trung tâm d. Mô trước tuyến tiền liệt e. Vùng chuyển tiếp: Mặc dù nhỏ bé và ít quan trọng về mặt chức năng, nhưng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi tuyến tiền liệt phì đại lành tính. 1.2. Nguyên nhân: có mối liên quan chặt chẽ giữa PĐLTTTL với tuổi và những thay đổi nội tiết liên quan đến tuổi. Androgen lưu hành và dihydrotestosteron (DHT- dạng hoạt động của androgen trong TTL) đóng một vai trò quan trọng trong phát triển bệnh PĐLTTTL 196 1.3. Sinh bệnh học: TTL là nơi tập trung rất nhiều thụ cảm α aldrenergic và một số nhỏ β aldrenergic. Sự co thắt cơ trơn TTL phụ thuộc chủ yếu vào cảm thụ quan α 1 , chính vì vậy nên tồn tại 2 cơ chế gây tắc nghẽn đường tiểu trong PĐLTTTL: - Khi TTL phì đại to ra sẽ chèn ép vào niệu đạo gây nên triệu chứng cản trở đường tiểu gây triệu chứng tắc nghẽn. - Phản xạ co thắt cơ trơn do kích thích những cảm thụ quan α aldrenergic gây triệu chứng kích thích. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Triệu chứng lâm sàng: được đặc trưng bởi 2 triệu chứng tắc nghẽn và kích thích: - Triệu chứng tắc nghẽn: biểu hiện bằng đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ và yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái. Các triệu chứng này là do phì đại TTL gây nên. - Triệu chứng kích thích: biểu hiện bằng đái gấp, đái khó, đái đêm, đái rỉ. Các triệu chứng này có thể do hậu quả của đái không hết, có thể do nhiễm khuẩn tiết niệu thứ phát. Tóm lại, triệu chứng kích thích là hậu quả phản ứng của bàng quang sau các triệu chứng tắc nghẽn. Các triệu chứng trên được áp dụng theo bảng điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score) dùng để đánh giá và theo rõi RLTT ở bệnh nhân PĐLTTTL (xem bảng ở phần cuối bài). 2.2. Thăm trực tràng Thăm trực tràng là một phương pháp đơn giản nhất, nhanh nhất và ít tốn kém nhất, chỉ phụ thuộc vào những ngón tay và kinh nghiệm. TTL bình thường hình quả tim, to bằng một quả táo. Thông thường nhất là thấy có một đường rãnh giữa ngăn cách hai thuỳ trái và phải của tuyến. Thăm trực tràng có thể ước lượng được kích thước TTL, hình dáng khối u, mật độ chắc hay mềm, mặt nhẵn hay có u cục, còn hay đã mất rãnh giữa, khi sờ vào khối u có đau hay không . 197 2.3. Siêu âm TTL PĐLTTTL to nhỏ khác nhau, từ vài gam đến hàng trăm gam. Trong trường hợp phì đại lành tính, tuyến thường vẫn giữ được hình cân đối. U to dần dần làm tuyến biến dạng, đường kính ngang và trước sau tăng lên làm cho tuyến có khuynh hướng trở thành hình cầu. Thùy giữa có vai trò đặc hiệu trong quá trình phát triển phì đại lành tính TTL. Trên các mặt cắt dọc thẳng đứng, thuỳ giữa làm thành một khối lồi vào trong bàng quang ở phần trên của tuyến. 2.4. Chẩn đoán phân biệt với ung thư TTL: Có thể phát hiện được qua thăm trực tràng nếu u phát triển thành nhân cứng ở sau bên của vùng TTL ngoại vi, rất khó phát hiện nếu u ở phía trước bên vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp. Cần làm thêm xét nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen; bình thường ≤ 4 ng/ml) và sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán. 3. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 3.1. Tiến triển: những triệu chứng tắc nghẽn và kích thích trong PĐLTTTL sẽ ngày càng tăng dần với những đợt cấp xen kẽ những đợt lui bệnh. Sự rối loạn vận cơ do những cảm thụ quan alpha của u tuyến và vỏ tuyến đóng vai trò quan trọng trong những đợt tiến triển cấp. 3.2. Biến chứng - Bí đái: triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu có thể cấp tính hoặc mạn tính, có thể gây bí đái. - Sỏi tiết niệu: chẩn đoán dựa vào Xquang, siêu âm. - Túi thừa bàng quang: chẩn đoán bằng siêu âm và UIV. - Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm TTL: điều trị khỏi bằng kháng sinh. - Đái máu: cần phải phân biệt với đái máu do các nguyên nhân khác: sỏi, u bàng quang, ung thư thận, lao thận. 198 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Điều trị nội khoa Chỉ định điều trị nội khoa. - Các rối loạn tiểu tiện ở mức độ trung bình đến nặng . - Điều trị nội có hiệu quả - Không có chỉ định bắt buộc ngoại khoa (sỏi thận, túi thừa bàng quang, ung thư TTL) - Đây là phương pháp lựa chọn an toàn - U dưới 60g 4.1.1. Chiết xuất từ thảo dược (Permixon, Tadenan, Prostamol) - Cơ chế tác dụng vẫn còn được nghiên cứu tiếp: + Giảm gắn protein với nội tiết tố sinh dục. + ức chế hoạt động của 5 alpha reductase. + Có tác dụng kháng oestrogen. + Ức chế các yếu tố tăng sinh. + Ngăn chặn tổng hợp prostaglandin. + Chống viêm. - Kết quả: Cải thiện rõ rệt các triệu chứng trong 60-80% bệnh nhân, giảm tần số đi tiểu, giảm đái gấp, đái khó, tia mạnh hơn. - Không có tác dụng phụ nên có thể được dùng kéo dài trong nhiều năm. - Liều dùng: Tadenan: viên 50mg × 2 lần/ngày. Permixon: viên 160 mg, 1 viên × 2 lần/ngày 4.1.2. Các thuốc ức chế alpha1: Alfuzosin (Xatral), Terazosin hydrochloride (Hytrin), Doxazosin aresylate (Carduran). - Cơ chế tác dụng: giảm áp lực cơ trơn trong tuyến tiền liệt, vỏ tuyến và cổ bàng quang. - Kết quả: cải thiện nhanh các triệu chứng nhưng không hoàn toàn. - Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, mệt nhẹ, hạ huyết áp tư thế. Uống thuốc trước khi đi ngủ sẽ làm giảm những tác dụng phụ này. - Liều dùng: tuần đầu 1 mg/ngày, tuần thứ 2 trở đi 2 mg/ngày. 199 4.1.3. Các thuốc nội tiết tố: - Cơ chế hoạt động: giảm phì đại TTL do giảm hoạt động nội tiết của androgen với mục tiêu làm giảm thể tích tuyến, do đó giảm sự chèn ép vào niệu đạo và giảm tỷ lệ DHT. - Liều dùng: Finasteride 5 mg × 1 viên/ngày 4.2. Bóng làm giãn niệu đạo TTL: Kỹ thuật giãn niệu đạo tuyến tiền liệt phát triển trước khi có các chất dược lý và kỹ thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua nội soi trong điều trị PĐLTTTL. Hiện nay kỹ thuật này ít được dùng. 4.3. Điều trị bằng vi sóng áp nhiệt tại vùng TTL qua trực tràng: Dùng máy phát điện tạo vi sóng 915 MHz, 100 W gây tăng nhiệt tại chỗ qua trực tràng đã đem lại một số kết quả nhất định nhưng vẫn chưa tác động trực tiếp chính vào TTL. 4.4. Điều trị bằng laser: Kỹ thuật được chỉ định rộng rãi cho hầu hết tất cả các đối tượng bệnh nhân, trừ trường hợp ung thư TTL. Dùng nguồn laser Diode bước sóng 830 nm với kỹ thuật khuyếch tán đặc biệt, điều khiển tự động, đó là phương pháp tốt nhất đảm bảo truyền tải năng lượng và duy trì nhiệt độ ở mức tối ưu 80- 85 o , đây là nhiệt độ tốt nhất gây hoại tử với mục đích điều trị trực tiếp tại TTL. Thông thường chỉ cần điều trị một lần duy nhất, kỹ thuật chỉ cần gây tê vùng sinh môn. 4.5. Phương pháp cắt nội soi. 4.6. Phương pháp phẫu thuật đường trên. 200 BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG CỦA U LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT DỰA TRÊN THANG ĐIỂM QUỐC TẾ Câu hỏi về những triệu chứng của đường tiểu trong vòng một Khoanh tròn điểm tương ứng với câu hỏi Hoàn toàn không có Có ít hơn 1/5 số lần Có ít hơn 1/2 số lần Có khoảng 1/2 số lần Có hơn 1/2 số lần Hầu như thường xuyên 1. Tiểu chưa hết: ông có thường có cảm giác bàng quang vẫn còn nước tiểu sau khi đi tiểu xong rồi không? 0 1 2 3 4 5 2. Tần số lần tiểu: sau khi đi tiểu xong, ông có thường phải đi tiểu lại trong khoảng thời gian chưa đến 2 tiếng không? 0 1 2 3 4 5 3. Ngắt quãng: ông có thường thấy khi đang đi tiểu thì ngừng tiểu đột ngột rồi lại đi tiểu tiếp được không? 0 1 2 3 4 5 4. Tiểu gấp: ông có thường thấy không thể nhịn tiểu được không? 0 1 2 3 4 5 5. Dòng tiểu yếu: ông có thường thấy tia nước tiểu yếu không? 0 1 2 3 4 5 6. Gắng sức: ông có thường phải rặn hoặc cố sức lắm mới bắt đầu tiểu được không? 0 1 2 3 4 5 7. Tiểu đêm: đêm ông thường đi tiểu mấy lần? 0 lần 0 1 lần 1 2 lần 2 3 lần 3 4 lần 4 5 lần 5 Tổng số điểm: Đánh giá: 1-7 điểm: rối loạn nhẹ 201 8-19 điểm: rối loạn vừa 20-35 điểm: rối loạn nặng CÂU HỎI Chọn câu trả lời đúng nhất 1. Tuyến tiền liệt được xác định có phì đại khi: a. Thăm trực tràng có tuyến to, mất rãnh giữa b. Kích thước tuyến tiền liệt trên siêu âm > 20 cm 3 c. Cả hai triệu chứng trên 2. Chẩn đoán phì đại tuyến tiền liệt dựa vào: a. Đánh giá triệu chứng rối loạn tiểu tiện qua bảng điểm b. Siêu âm tuyến tiền liệt c. Thăm trực tràng c. Kết hợp tất cả các phương pháp trên 3. Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh phì đại tuyến tiền liệt: a. Tiểu buốt, tiểu dắt b. Tiểu khó, tiểu đêm, tiểu không hết, tia nước tiểu yếu c. Cả hai phương án trên 4. Các biểu hiện lâm sàng của phì đại tuyến tiền liệt là do: a. Phì đại tuyến tiền liệt chèn ép vào đường tiểu b. Hệ thống alpha aldrenergic bị kích thích gây co thắt cơ c. Cả hai cơ chế trên 5. Các biến chứng thường gặp do phì đại tuyến tiền liệt: a. Bí tiểu, suy thận, túi thừa bàng quang, sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn. b. Ung thư tuyến tiền liệt c. Tất cả các biến chứng trên 6. Trình bày các phương pháp điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt 7. Trình bày các thuốc điều trị nội khoa phì đại lành tính tuyến tiền liệt 202 Đáp án 1 : c 2 : c 3 : b 4 : c 5 : a 203 . thư tuyến tiền liệt c. Tất cả các biến chứng trên 6. Trình bày các phương pháp điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt 7. Trình bày các thuốc điều trị nội khoa phì đại lành tính tuyến tiền liệt 202 Đáp. điều trị 4. Trình bày được các thuốc điều trị bệnh phì đại tuyến tiền liệt 1. ĐẠI CƯƠNG: Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) là một u lành hay gặp nhất ở nam giới và chiếm một phần quan. PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu được triệu chứng lâm sàng bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt 2. Nêu được các biến