ĐAU THẦN KINH HÔNG TS. BS. Đào Hùng Hạnh Đau thần kinh hông là 1 hội chứng rất phổ biến, ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động, nhất là những người lao động chân tay. Bệnh thường gặp ở tuổi 30-60, nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 3/1). Ngày nay do những tiến bộ của khoa học kĩ thuật, việc chẩn đoán và điều trị đau thần kinh (TK) hông đã hiệu quả hơn nhiều. 1. NGUYÊN NHÂN: Đau TK hông có nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu vẫn do những tổn thương của CSTL. Có thể sắp xếp các nguyên nhân đau TK hông theo nhóm để tiện cho việc thực hành: 1.1 Đau TK hông do rễ: Phổ biến nhất là do thoát vị đĩa đệm (khoảng 60-90% theo nhiều tác giả). Đĩa đệm nằm ở khe liên đốt sống, gồm 2 thành phần: Phần trung tâm là nhân nhày có tính đàn hồi cao; phần ngoại vi gồm nhiều sợi sụn đan đồng tâm theo chiều ngang và chếch theo chiều đứng. Nhờ tính đàn hồi, đĩa đệm làm nhiệm vụ như 1 giảm sóc, bảo vệ cột sống khỏi bị chấn thương (ngã dồn cột sống, khiêng vác nặng ). Ở những người trên 30 tuổi, đĩa đệm thường không còn mềm mại, nhân nhầy có thể bị khô, vòng sụn bên ngoài xơ hóa, rạn nứt và có thể rách. Trên cơ sở đó nếu có 1 lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức ), nhất là sau động tác cúi xuống nâng vật nặng, nhân nhày có thể qua chỗ rách của đĩa đệm thoát vị ra ngoài chui vào ống sống gây chèn ép rễ TK hoặc tủy sống. Tùy theo vị trí của chỗ rách, có thể có thoát vị bên hoặc trung tâm. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) trên lâm sàng dựa vào các yếu tố: Xảy ra sau chấn thương và gắng sức, đau tăng khi ho, hắt hơi; có nhiều triệu chứng của cột sống: Tư thế vẹo chống đau, co cứng cơ cạnh cột sống, dấu hiệu nghẽn, gấp khúc đường gai sống. 1.2 Các bất thường vùng CSTL: Loại mắc phải: Trượt đốt sống TL5, thoái hóa các khớp liên cuống đốt sống, bệnh Paget, gây phì đại cuống đốt sống, hẹp ống sống dẫn đến chèn ép 1 hoặc nhiều rễ TK, các loại u lành tính của xương và các thành phần khác của cột sống, ung thư nguyên phát hoặc thứ phát các đốt sống, viêm do tụ cầu, liên cầu, do lao, gẫy ĐS do chấn thương. Bẩm sinh: Gai đôi S1 có thể là điều kiện thuận lợi cho TVĐĐ. Hẹp ống sống bẩm sinh gây đau TK hông kiểu nhiều rễ và 2 bên, dấu hiệu đau 70 cách hồi, đường kính ống sống hẹp trên phim chụp bao rễ hoặc chụp cắt lớp vi tính. 1.3 Các nguyên nhân trong ống sống: U tủy và màng tủy chèn ép vào rễ TK hông, viêm màng nhện tủy khư trú, áp xe ngoài màng cứng vùng TL. Chẩn đoán dựa vào đặc điểm lâm sàng của từng loại kết hợp với triệu chứng DNT như phân ly đạm - TB trong ép tủy do u, phản ứng viêm màng và cận màng tủy trong viêm màng nhện và áp xe. Chẩn đoán quyết định dựa vào chụp tủy có cản quang hoặc chụp CT, MRI. 1.4 Các nguyên nhân khó chẩn đoán thường chỉ xác định được sau phẫu thuật: Dãn T/M quanh rễ, dãn T/M màng cứng, phì đại dây chằng vàng, rễ TK 5 hoặc S1 to hơn bình thường. 1.5 Các nguyên nhân nằm trên đường đi của dây TK hông: Viêm khớp cùng chậu (liên quan gần về giải phẫu gây kích thích TK hông), các khối u vùng đáy chậu gây chèn ép dây hông 2. TRIỆU CHỨNG: 2.1 Lâm sàng: 2.1.1 Triệu chứng chức năng: - Đau là triệu chứng nổi bật, khởi đầu là đau lưng, vài giờ hoặc vài ngày sau đau tiếp tục tăng lên và lan xuống mông, kheo và cẳng bàn chân theo dường đi của dây TK hông. Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội, đau tăng khi ho, hắt hơi, cúi. Đau tăng về đêm, giảm khi nằm yên trên giường cứng, gối co lại. - Cảm giác kiến bò, tê cóng hoặc như kim châm bờ ngoài bàn chân chéo qua mu chân đến ngón cái (rễ TL5), ở gót chân hoặc ngón út (rễ S1). - Một số BN bị đau ở hạ bộ và đau khi tiểu đại tiện do tổ thương rộng xâm phạm các rễ thuộc đám rối TK đuôi ngựa. 2.1.2 Thực thể: - CS: Phản ứng co cứng cơ cạnh CS, CS mất đường cong sinh lý, vẹo CS, các tư thế chống đau, gẫy khúc đường gai sống - Triệu chứng rễ: Dấu hiệu Lasegue dương tính. Khám phản xạ, cảm giác, vận động, tình trạng teo cơ để xác định rễ bị tổn thương - Rễ L5: Phản xạ gân gót bình thường, giảm hoặc mất cảm giác phía ngón cái (có thể tăng ở giai đoạn kích thích), không đi được bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài, các cơ mu chân. 71 - Rễ S1: Phản xạ gót giảm hoặc mất, cảm giác giảm hoặc mất phía ngón út, không đi được bằng mũi chân, teo cơ bắp cẳng chân, cơ gan bàn chân. 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm: - Cơ bản: CTM, LM không đặc hiệu nhưng có giá trị chẩn đoán phân biệt ban đầu giữa viêm, ung thư và 1 số nguyên nhân khác. - DNT: Protein thường tăng nhẹ nếu có ép rễ. Nếu có viêm hoặc chèn ép tủy DNT sẽ có biến đổi Protein và TB theo công thức đặc hiệu. - Các XN sinh hóa: Can xi, Phospho, Phosphatase kiềm nếu có nghi ngờ các bệnh chuyển hóa hoặc ung thư XQ: - Chụp thường quy: quan trọng để đánh giá hình thái của ĐS, đĩa đệm Chụp ĐĐ có cản quang, chụp ĐĐ cản quang cắt lớp vi tính. - Chụp bao rễ - CT (chụp cắt lớp vi tính). - MRI (chụp cộng hưởng từ hạt nhân) Các kĩ thuật chụp Xquang, đặc biệt là chụp CT, MRI cung cấp những thông tin rất quan trọng cho việc chẩn đoán nguyên nhân đau TK hông, tuy nhiên cần phải kết hợp chặt chẽ với tiền sử và bệnh cảnh lâm sàng. Phụ thuộc quá nhiều vào hình ảnh Xquang có thể dẫn đến sai lầm nghiêm trọng trong chẩn đoán. Các phương pháp thăm dò khác: Điện cơ đồ và đo thời trị dây TK cho phép chẩn đoán vị trí của thoát vị đĩa đệm. 3. ĐIỀU TRỊ ĐAU TK HÔNG: Tùy theo nguyên nhân 3.1 Điều trị nội khoa: - Chế độ bất động trong giai đoạn đau cấp tính - Vận động hợp lý trong những giai đoạn sau - Thể dục, vận động thân thể tăng cường sự khỏe mạnh của cơ CS 72 - Vật lý và phản xạ liệu pháp: dùng nhiệt, xoa nắn chỉnh hình, điện xung, sóng ngắn, châm cứu: Chỉ định tùy trường hợp, kết quả chưa được đánh giá thống nhất. - Giảm áp đĩa đệm bằng laser, bằng kéo giãn CS - Điều trị bằng thuốc: - Tiêm cạnh ĐS L5- S1 hoặc tiêm ngoài màng cứng: Hydrocortison Acetate 1-2 ml, tác dụng giảm đau tốt. - Chống viêm giảm đau không Steroid: có thể dùng dạng tiêm giai đoạn cấp, sau đó thay bằng đường uống trong vòng 2-3 tuần - Thuốc giãn cơ: Khi có co cứng cơ cạnh CS - Liệu pháp hóa tiêu nhân bằng Chymopapain hoặc Trasylol (Aprotinin) là phương pháp điều trị không can thiệp, kết quả tốt 60-70% ch những trường hợp thoát vị ĐĐ, tuy nhiên kết quả phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật chọc kim, khả năng ước lượng thuốc vừa đủ để tiêu phần nhân thoát vị. 3.2 Điều trị phẫu thuật: - Các trường hợp tìm thấy nguyên nhân: viêm ĐS do vi trùng, thoát vị đĩa đệm điều trị nội khoa tích cực không kết quả, các khối u lành tính và ác tính chèn ép rễ hoặc dây TK hông gây đau đớn nhiều và các rối loạn khác. - Các trường hợp không rõ nguyên nhân: Điều trị phẫu thuật nếu có liệt và teo cơ, rối loạn cơ tròn, đau tái phát nhiều lần ảnh hưởng nghiêm trọng đến lao động và sinh họat, đau kéo dài không đáp ứng với điều trị nội khoa từ 3-6 tháng. Trong các trường hợp trên, PT có khi tìm thấy TVĐĐ, dầy dính dây chằng, dây chằng to, xung huyết tĩnh mạch 73 . ĐAU THẦN KINH HÔNG TS. BS. Đào Hùng Hạnh Đau thần kinh hông là 1 hội chứng rất phổ biến, ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động,. trị đau thần kinh (TK) hông đã hiệu quả hơn nhiều. 1. NGUYÊN NHÂN: Đau TK hông có nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu vẫn do những tổn thương của CSTL. Có thể sắp xếp các nguyên nhân đau TK hông. khởi đầu là đau lưng, vài giờ hoặc vài ngày sau đau tiếp tục tăng lên và lan xuống mông, kheo và cẳng bàn chân theo dường đi của dây TK hông. Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội, đau tăng khi