CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T do - Hnh phỳc Mu s 16/K PHN GHI CA NGI NHN H S Vo s tip nhn h s: Gi.phỳt, ngy//. Quyn s , S th t Ngi nhn h s (Ký, ghi rừ h tờn) N XIN TCH THA T, HP THA T Kớnh gi: I- Kấ KHAI CA NGI S DNG T (Xem k hng dn cui n ny trc khi vit n; khụng ty xoỏ, sa cha ni dung ó vit ) 1. Ngi s dng t: - Tên ngời sử dụng đất (viết chữ in hoa): ; Ngày sinh:./ / ; Số CMND ,cấp ngày:././ ,nơi cấp - Họ và tên (đồng sở hữu tài sản và đồng quyền sử dụng đất): ; Ngày sinh:./ / ; Số CMND , cấp ngày: .// , nơi cấp ; Quan hệ với ngời sử dụng đất: Địa chỉ: (Ghi địa chỉ đăng ký hộ khẩu chủ hộ, Tổ chức ghi địa chỉ trụ sở): ,Số điện thoại (nếu có) 2. Xin tỏch, hp tha t nh sau: 2.1. Xin tỏch thnh . tha t i vi tha t di õy: a) Tha t s: .; b) T bn s: ; c) a ch tha t: . d) S phỏt hnh Giy chng nhn: S vo s cp Giy chng nhn : ; ngy cp / / 2.2. Xin hp cỏc tha t di õy thnh mt tha t: Tha t s T bn s a ch tha t S phỏt hnh Giy chng nhn S vo s cp giy chng nhn 3. Lý do tỏch, hp tha t 4. Giy t np kốm theo n ny gm cú: - Giy chng nhn quyn s dng t ca tha t trờn; - S d kin phõn chia cỏc tha t trong trng hp tỏch tha (nu cú); Tụi xin cam oan ni dung kờ khai trờn n l ỳng. , ngy thỏng nm Ngi vit n (ký, ghi rừ h tờn) II- í KIN CA C QUAN TI NGUYấN V MễI TRNG Ngày… tháng…. năm … Người thẩm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) Ngày… tháng…. năm … Thủ trưởng cơ quan tài nguyên và môi trường (Ký tên, đóng dấu) . s dng t: - Tên ngời sử dụng đất (viết chữ in hoa): ; Ngày sinh:./ / ; Số CMND ,cấp ngày:././ ,nơi cấp - Họ và tên (đồng sở hữu tài sản và đồng quyền sử dụng đất) : ; Ngày sinh:./ / ; Số CMND. sử dụng đất) : ; Ngày sinh:./ / ; Số CMND , cấp ngày: .// , nơi cấp ; Quan hệ với ngời sử dụng đất: Địa chỉ: (Ghi địa chỉ đăng ký hộ khẩu chủ hộ, Tổ chức ghi địa chỉ trụ sở): ,Số điện thoại