Thuốc lợi tiểu docx

Thuốc lợi tiểu ĐẠI CƯƠNG Tất chất làm tăng khối lượng nước tiểu coi có tác dụng lợi niệu (uống nước nhiều làm đái nhiều) Song khơng giải phù, tình trạng ứ đọng Na + dịch tế bào Cho nên thuốc lợi niệu phải thuốc làm tăng thải trừ Na+, kèm theo thải trừ nước lấy từ dịch tế bào Trên người khơng có phù, thuốc lợi niệu có tác dụng Đó sở để sử dụng điều trị cao huyết áp: làm giảm Na + thành mạch làm tăng tác dụng thuốc hạ áp giảm tác dụng hormon gây co mạch (như vasopressin) Ngoài tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Na +, thuốc lợi niệu cịn có ảnh hưởng trực tiếp gián tiếp đến xuất số điện giải chất khác: K +, Cl-, HCO3- , acid uric gây rối loạn dùng kéo dài Để hiểu rõ chế tác d ụng không mong muốn thuốc lợi niệu, cần nhắc lại trình vận chuyển số ion qua thận 1.1 Vận chuyển Na + - Ở ống lượn gần, khoảng 70 - 80% Na+ tái hấp thu với chất hữu hòa tan (đường, acid amin), với anion (acetat, phosphat, citrat, Cl -), với bicarbonat ảnh hưởng carbonic anhydrase 9 - Ở đoạn lên quai Henle, Na + tiếp tục tái hấp thu khoảng 15 - 20%, theo chế vận chuyển Na +, K+ Cl- 10 - Ở ống lượn xa, tái hấp thu Na + (0- 10%) phụ thuộc vào xuất K+ H+: 11 Trao đổi Na+ K+ ảnh hưởng aldosteron, hormon làm tăng tái hấp thu Na + tăng thải K+ 12 Trao đổi Na + H+ phụ thuộc vào trạng thái thăng acid - base Trong nhiễm acid, có tăng thải trừ H + nên làm tăng tái h ấp thu Na+: ion H+ thải trừ vào lòng ống thận ion Na + tái hấp thu 13 Trong nhiễm base có tượng ngược lại 14 Kết cuối sau lọc qua cầu thận (25.000 mEq/ 24h), Na + tái hấp thu tới 98- 99%, thải trừ 20 - 400 mEq/ 24h 15 1.2 Vận chuyển K + 16 K+ qua cầu thận tái hấp thu hoàn toàn ống lượn gần Sự có mặt K + nước tiểu xuất ống lượn xa trình sau: 17 - Ảnh hưởng aldosteron: thải K + tái hấp thu Na + 18 - Ảnh hưởng trạng thái thăng acid- base: H+ K+ ion thải trừ tranh chấp ống lượn xa Trong nhiễm acid, tăng thải trừ H + để trao đổi với tái hấp thu Na + giảm xuất K + Trong nhiễm base ngược lại, ion H + tạo phần lớn 19 enzym carbonic anhy drase (CA) Ở ống lượn xa, CA đóng vai trị chủ yếu acid hóa nước tiểu 20 1.3 Bicarbonat 21 Ở ống lượn gần, 4/5 bicarbonat lọc qua cầu thận tái hấp thu ảnh hưởng enzym CA (hình 25.1) Phần cịn lại bị tái hấp thu nốt ống lượn xa (p H nước tiểu acid nên không chứa bicarbonat) 22 1.4 Vận chuyển nước 23 - Ở ống lượn gần, nước tái hấp thu thụ động theo chất điện giải Nước tiểu lòng ống đẳng trương 24 - Ở nhánh xuống quai Henle, nước tái hấp thu đơn thuần, không kèm theo điện giải, nước tiểu ngày ưu trương 25 - Ở nhánh lên quai Henle, nước không thấm qua được, Na + lại tái hấp thu, nên nước tiểu trở thành nhược trương Vì vậy, phần cuối nhánh lên phần đầu ống lượn xa gọi đoạn pha loãng 26 - Trong ống góp, tính thấm với nước có thay đổi phụ thuộc v ADH, hormon chống niệu thuỳ sau tuyến yên Với có mặt ADH, ống góp thấm nước mạnh, nước 27 tái hấp thu không kèm theo ion, nước tiểu cô đặc dần trở thành ưu trương Khi khơng có ADH ống góp khơng thấm nước, nước tiểu từ ống lượn xa đến giữ 28 trạng thái nhược trương ống góp (H.29) 29 Như vậy, cầu thận lọc 130 ml/ phút xuất nước tiểu ml/ phút (1440 ml/ 24h) Nghĩa 99% nước tiểu lọc qua cầu thận tái hấp thu Rõ ràng muốn có tác dụng lợi niệu n hanh khơng phải làm tăng sức lọc cầu thận mà cần ức chế trình tái hấp thu ống thận 30 CÁC THUỐC LỢI NIỆU 31 Mỗi thuốc lợi niệu thường tác dụng vị trí định ống thận, làm thay đổi thành phần ion nước tiểu lòng ống thậ n Sự thay đổi gián tiếp trực tiếp gây phản ứng vận chuyển ion nước phần khác, nguyên nhân rối loạn điện giải, thăng acid - base thuốc Để tiện theo dõi lâm sàng dùng thuốc lợi niệu kéo d ài, ta chia thành nhóm lớn: 32 - Thuốc lợi niệu làm giảm K + máu (tăng thải trừ K +) 33 - Thuốc lợi niệu giữ K + máu (giảm thải trừ K +) 34 - Ngồi ra, có loại thuốc lợi niệu thẩm thấu, không gây rối loạn ion 35 2.1 Thuốc lợi niệu làm giảm K + máu 36 Các thuốc tác dụng làm tăng thải Na + đoạn ống lượn nên đoạn cuối ống lượn có phản ứng tăng thải K + để giữ Na+, gây rối loạn giảm K + máu làm 37 tăng độc tính thuốc dùng (như loại digitalis) 38 2.1.1 Thuốc phong toả carbonic anhydrase (CA) 39 Còn gọi sulfamid lợi niệu Tất có nhóm sulfonamid ( - SO2NH2) cơng thức, khơng có tác dụng kìm vi khuẩn 40 2.1.1.1 Tác dụng chế 41 Ở ống lượn gần, tế bào ống thận, CA có tác dụng làm giải phóng ion H + vào lịng ống thận theo phản ứn g sau: 42 CA 43 H2O + CO2 H2CO3 HCO3- + H+ 44 H+ giải phóng vào lịng ống thận trao đổi với Na + tái hấp thu (hình 1) Khi enzym CA bị phong tỏa, lượng ion H + xuất bị giảm nên Na + không tái hấp thu, thải trừ nước tiểu dạng bicarbonat, kéo theo nước nên lợi niệu Mặt khác, xuất tranh chấp H + K+, thiếu H+, K+ bị tăng thải trừ Tóm lại, thuốc làm tăng thải trừ Na +, K+ bicarbonat (có thể làm thải trừ tới 45% lượng HCO 3- qua thận), làm giảm K+ máu gây nhiễm acid chuyển hóa Tình trạng nhiễm acid bù trừ 45 sau 3- ngày sau nguyên nhân tự giới hạn hiệu thuốc: dùng thuốc liên tục, tác dụng bị giảm nhanh Do trình bù trừ, nồng độ Cl - huyết tương tăng (do t ăng 46 tái hấp thu NaCl) 47 Ngoài mắt (cuộn mí) thần kinh trung ương có enzym CA Thuốc ức chế enzym làm giảm tiết thuỷ dịch mắt, giảm sản xuất dịch não tủy gây toan chuyển hóa thần kinh trung ương 48 2.1.1.2 Chỉ định 49 - Vì có nhiều thuốc lợi niệu tốt nên thuốc khơng cịn dùng với mục đích lợi niệu Chỉ định thuốc liên quan đến tác dụng thải trừ bicarbonat tác dụng ngồi thận 50 - Điều trị tăng nhãn áp (glơcơm góc mở) thuốc làm giảm tiết dịch nhãn cầu 51 - Điều trị chứng đ ộng kinh: tác dụng làm giảm tạo thành dịch não tuỷ, thuốc có tác dụng chống co giật Trong não, trình oxy hóa xảy nhanh CO sinh nhanh Thuốc phong toả enzym CA bào tương, làm tích luỹ H 2CO3 gây nhiễm acid tế bào nên làm thay đổi chức phận tế bào thần kinh 52 2.1.1.3 Chống định 53 - Bệnh tim phổi mạn tính, bệnh phổi mạn tính có suy hơ hấp tăng CO2 máu, thuốc phong toả CA ngăn cản tái hấp thu bicarbonat cần thiết chất đệm trung hòa trạng thái thừa CO mô 54 - Xơ gan suy gan, thuốc gây acid máu, dễ làm xuất hôn mê gan 55 2.1.1.4 Tai biến 56 - Gây acid huyết làm giảm dự trữ base, tác dụng thuốc bị giảm dùng thuốc nhiều liều liền nhau, cần d ùng ngắt quãng 57 - Giảm K+ máu, gây mệt mỏi, dễ xảy nhiễm độc điều trị digitalis 58 2.1.1.5 Chế phẩm 59 Viên 0,25 g Mỗi ngày uống viên Trong bệnh tăng nhãn áp, uống - viên ngày Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, gắn vớ i protein huyết tương 92% Thời gian bán hủy ngắn, khơng bị chuyển hóa Thải trừ hồn tồn qua nước tiểu 24 60 2.1.2 Nhóm thiazid (benzothiadiazid) 61 Trong phân tử có nhóm sulfonamid ( -SO2NH2), tự nằm dị vòng 62 2.1.2.1 Tác dụng chế 63 Tác dụng ức chế CA acetazolamid (Diamox), tác dụng lợi niệu lại nhanh cịn có tác dụng khác mà chế cịn chưa hồn tồn biết rõ Là thuốc tác dụng trực tiếp thận, tiêm vào thận gây lợi niệu cho thận (tuy nhiên chưa tìm thấy receptor hay enzym đặc hiệu) 64 Thiazid ức chế tái hấp thu Na + kèm theo Cl - (vị trí đồng vận chuyển) đoạn pha loãng (phần cuối nhánh lên quai Henle phần đầu ống lượn xa), thải trừ Na + Cl- với số lượng gần ngang nh au nên gọi thuốc lợi niệu thải trừ muối (saluretics) 65 Khoảng 5- 10% Na+ lọc qua cầu thận bị thải trừ nên thuộc loại thuốc có tác dụng lợi niệu trung bình 66 Thuốc có tác dụng môi trường acid base 67 - Làm tăng thải trừ K +, theo chế: phầ n thuốc ức chế enzym CA, làm giảm tiết ion H+ nên tăng thải K + (cơ chế thải trừ tranh chấp ống lượn xa); phần ức chế tái hấp thu Na+ làm đậm độ Na+ tăng cao ống lượn xa, gây phản ứng bù trừ xuất K + để kéo Na+ lại 68 - Không làm tăng thả i trừ bicarbonat nên không gây acid máu 69 - Làm giảm tiết acid uric qua ống thận nên làm nặng thêm bệnh gut Các thiazid thải trừ qua hệ thải trừ acid hữu ống thận nên tranh chấp phần với thải trừ acid uric qua hệ 70 - Dùng lâu, làm giảm calci niệu làm tăng tái hấp thu Ca ++ ống lượn gần xa nên dùng để dự phòng sỏi thận Tuy nhiên, gặp tăng calci máu thiazid có chế bù trừ khác 71 - Làm hạ huyết áp bệnh nhân bị tăng huyết áp v ì ngồi tác dụng làm tăng thải 72 trừ muối, thuốc ức chế chỗ tác dụng thuốc co mạch thành mạch, vasopressin, noradrenalin Mặt khác, lượng Na + mô thành mạch giảm nên dịch gian bào thành mạch giảm, làm lịng mạch rộng , sức cản ngoại vi giảm xuống (huyết áp tối thiểu hạ) 73 2.1.2.2 Chỉ định 74 - Phù loại: tim, gan, thận, gây thiếu máu thai teo thai, khơng dùng cho phù tăng huyết áp có thai Có thể dùng cho phù tim, gan, thận người có thai 75 - Tăng huyết áp: dùng riêng dùng với thuốc hạ áp khác, có tác dụng hiệp đồng 76 - Tăng calci niệu không rõ nguyên nhân dễ dẫn đến sỏi niệu 77 2.1.2.3 Chống định dùng thận trọng 78 - Trạng thái giảm kali - máu bệnh nhân bị xơ gan (vì dễ l àm xuất mê gan), bệnh nhân điều trị digital (sẽ làm tăng độc tính digital) Khắc phục uống KCl - g ngày 79 - Bệnh gut: thiazid làm tăng acid uric máu 80 - Suy thận, suy gan, không dung nạp sulfamid (gây bệnh não gan 81 2.1.2.4 Tai biến 82 Khi dùng lâu, thuốc gây tai biến sau: 83 - Rối loạn điện giải: hạ Na + K+ máu (theo chế trình bày ) trên), gây mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, buồn nôn, chuột rút 84 - Tăng acid uric máu gây đau bệnh gut Điều trị probenecid 85 - Làm nặng thêm đái đường tụy Cơ chế chưa rõ 86 Một số tác giả thấy thiazid ức chế giải phóng insulin làm tăng tiết catecholamin dẫn tới tăng đường huyết 87 - Làm tăng cholesterol LDL máu khoảng - 15% Tuy nhiên dùng ké o dài mức lại trở bình thường 88 - Một số biểu dị ứng không chịu thuốc 89 2.1.2.5 Tương tác thuốc 90 - Các thiazid làm giảm tác dụng thuốc chống đông máu, thuốc làm tăng thải trừ uric để điều trị gut, sulfonylure insulin 91 - Các thiazid làm tăng tác dụng thuốc tê, diazoxid, glycosid trợ tim, lithi, thuốc lợi niệu quai vitamin D 92 - Tác dụng lợi niệu thiazid bị giảm dùng với thuốc chống viêm phi steroid Amphotericin B corticoid làm tăng nguy hạ kali máu thiazid 93 2.1.2.6 Chế phẩm: số thuốc thường dùng 94 Chức halogen C nhóm sulfamid C cần cho tác dụng lợi niệu nhóm Thay nhóm -SO2 NH2 C7 Cl, diazoxid có tác dụng ngược với chlorothiazid, giữ Na +, có tác dụng giãn mạch, hạ huyết áp 95 Hydrochlorothiazid bão hòa đường nối - 4, có tác dụng thải trừ Na + mạnh gấp 10 chlorothiazid 96 Hiện có thêm số chế phẩm mới: 97 - Chronexan (Xipamid) Viên 20 mg 98 Dễ hấp thu qua tiêu hóa Đỉnh huyết tương 45 phút - sau uống liều T1/2: 6- 8h Gắn vào protein huyết tương 95% Thải 90% qua thận, ch ủ yếu dạng không đổi 99 Uống liều buổi sáng 10 - 40 mg 100 - Hygroton (Chlorthalidone) Viên 25 mg 101 Hấp thu chậm T 1/2 50 giờ.Thải 1/2 qua thận dạng không đổi Qua sữa Uống lần vào buổi sáng, - viên 102 - Fludex (Indapamid) viên 2,5 mg, Natrilix viên 1,5 mg 103 Đặc điểm: Giãn mạch (thay đổi dịng ion, đặc biệt Ca) 104 Kích thích tổng hợp PGE PGI2 (giãn mạch chống vón tiểu 105 Khơng ảnh hưởng đến chuyển hóa đường lipid 106 Động học: đạt đỉnh huyết tương sau - 2h Gắn 75% vào cầu) protein huyết tương, T 1/2 = 14- 24h 107 2.1.3 Thuốc lợi niệu tác dụng mạnh hay thuốc lợi niệu "quai" ("loop diuretics") 108 Đó nhóm thuốc có tác dụng mạnh so với thuốc lợi niệu biết vị trí tác dụng đoạn phình to nhánh lên quai Henl e Đoạn có trình tái hấp thu tới 35% lượng Na+ Cl- nước tiểu ban đầu Thuốc tiêu biểu furosemid acid ethacrynic 109 1.3.1 Tác dụng chế 110 - Ức chế chế vận chuyển (cotransport mechanism) 1Na +, 1K+ Cl- đoạn phình to nhánh lên quai Henle Vì làm tăng thải trừ Na +, Cl- (gần ngang nhau) K+ (ít thiazid) 111 - Furosemid bumetanid cịn có tác dụng ức chế carbonic anhydrase cơng thức có gốc sulfonamid Nhưng tác dụng yếu 112 - Tuy có làm tăng thải trừ ion H +, pH nước tiểu thay đổi tác dụng ức chế carbonic anhydrase bù trừ lại 113 - Các thuốc nhóm làm tăng thải trừ Ca ++ Mg++, trái với tác dụng thiazid, dùng điều trị tăng calci máu triệu chứng Vì Ca++ cịn tái hấp thu ống lượn nên thường thấy hạ Mg ++ máu dùng lâu 114 Kết thuốc lợi niệu "quai" làm thải trừ tới 30% số lượng nước tiểu lọc qua cầu thận, vượt số lượng nước tái hấp thu quai Henle, cịn có số chế phụ ức chế tái hấp thu ống lượn gần Hiện thuốc có tác dụng lợi niệu mạnh 115 2.1.3.2 Chỉ định 116 - Như nhóm thiazid 117 - Vì có tác dụng nhanh nên cịn dùng cấp cứu: phù nặng, phù phổi cấp, tăng huyết áp, tăng calci huyết cấp tính 118 2.1.3.3 Tai biến 119 - Do thải trừ nhanh nước điện giải nên gây mệt mỏi, chuột rút, tiền hôn mê gan, hạ huyết áp 120 - Giống nhóm thiazid, gặp tăng acid uric máu, tăng đường 121 - Dùng lâu, tăng thải trừ Cl -, K+ H+ nên gây nhiễm máu base giảm Cl -, nhiễm base giảm K+ 122 - Do làm tăng thải trừ Mg ++ Ca++ nên gây hạ Mg ++ máu (dễ gây loạn nhịp tim) hạ Ca++ máu (hiếm dẫn đến tétani) 123 - Những biểu khác gặp: rối loạn tiêu hóa (có chảy máu), giảm số lượng hồng bạch cầu, rối loạn chức phận gan thận, sẩn da, tê bì 124 - Duy với nhóm độc tính với dây VIII, gây điếc tai rối loạn ion nội dịch đặc ứng Vì khơng nên dùng với kháng sinh nhóm aminosid 125 2.1.3.4 Chế phẩm liều lượng 126 * Ethacrynic acid (Edecrin): cơng thức có chứa ceton khơng bão hịa dễ phản ứng với nhóm sulfydril enzym vận chuyển ion ống thận 127 - Viên 25 50 mg Uống 50 - 200 mg/ ngày 128 - Ống bột Edecrin natri 50 mg T iêm tĩnh mạch 50 mg 0,5mg/kg cân nặng Không tiêm bắp da thuốc kích thích chỗ gây đau 129 Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa Gắn nhiều với protein huyết tương, t/2 Thải trừ qua thận 40% dạng khơng chuyển hóa 130 * Furosemid (Lasix, Lasilix, Trofurit) 131 Là dẫn xuất acid anthranilic, có chứa gốc sulfonamid cơng 132 - Viên 20, 40 80 mg Uống 20 - 80 mg/ ngày 133 - Ống ml = 20 mg Tiêm bắp tĩnh mạch: - ống 134 Trong phù phổi cấp, sau liều đầu 60 - 90 phút tiêm nhắc lại 135 Tác dụng lợi niệu xuất nhanh, - phút sau tiêm tĩnh mạch, thức 20 phút sau uống Hết tác dụng sau - 6h 136 Thuốc dễ hấp thu qua tiêu hóa, phần gắn với protein huyết tương Chủ yếu nằm ngồi tế bào tan mỡ Thải trừ phần lớ n dạng khơng chuyển hóa 137 * Bumetanid (Bumex): 138 Là dẫn xuất acid - aminobenzoic, công thức chứa nhóm sulfonamid Mạnh furosemid 40 lần 139 - Viên 0,5- 1,0 2,0 mg Uống 0,5 - 2,0 mg 140 - Ống 0,5- 1,0 mg Tiêm bắp tĩnh mạch 0,5 - 1,0 mg 141 2.2 Thuốc lợi niệu giữ kali - máu (giảm thải trừ K +) 142 Các thuốc lợi niệu thuộc nhóm dùng lâu gây giảm kali - huyết Các thuốc thuộc nhóm tác dụng phần cuối ống lượn xa, ức chế tái hấp thu Na + chế trao đổi với xuất K +, làm giảm xuất K + Đồng thời thuốc làm tăng thải trừ bicarbonat, giảm xuất H + nước tiểu nhiễm base 143 Các thuốc khơng dùng tác dụng thải Na + yếu tai biến tăng kali- máu thường bất lợi Dùng phối hợp với t huốc lợi niệu làm giảm kali - máu giữ tác dụng thải trừ Na + khắc phục rối loạn hạ K + máu Có nhiều biệt dược phối hợp 144 2.2.1 Thuốc đối lập với aldosteron 145 Spironolacton (Aldacton) : công thức gần giống với aldosteron, tranh chấp với aldostero n receptor ống lượn xa, nên gọi thuốc kháng aldosteron Tác dụng thải trừ Na + thuốc phụ thuộc vào số lượng aldosteron tiết bị ức chế Tác dụng xuất chậm sau 12- 24 146 - Viên 25 mg Uống ngày - viên 147 - Dùng lâu gâ y tác dụng phụ giống hormon: nam gây chứng vú to, nữ gây chứng rậm lông loạn kinh nguyệt 148 2.2.2 Thuốc không đối lập với aldosteron 149 Triamteren (Teriam) Còn gọi kháng aldosteron giả (pseudo - anti- aldosterone) Công thức hồn tồn khơng giống với aldosteron nên khơng có tác dụng tranh chấp với aldosteron 150 Làm tăng thải Na +, Cl- làm giảm tính thấm ống lượn xa với Na + Làm giảm xuất K+ H+ Tác dụng có mặt khơng có mặt aldosteron (động vật cắt bỏ thượng thận) Spiron olacton làm tăng tác dụng triamteren thuốc tác dụng receptor khác 151 Tác dụng tối đa đạt sau uống giữ tác dụng 10 152 - Nang 100 mg Uống - nang/ ngày 153 - Có thể gây buồn nơn, nơn, chuột rút, ngủ g 154 Amilorid (Modamid) : tác dụng thải Na +, lưu K+ mạnh triamteren Ngoài chế tác dụng theo kiểu triamteren, amilorid tác dụng ống lượn gần 155 Nồng độ tối đa máu đạt sau uống, thời gian bán huỷ khoảng giờ, tác dụng kéo dài 24 156 - Viên mg Uống ngày viên Không vượt 20 mg/ ngày 157 2.3 Thuốc lợi niệu thẩm thấu 158 Thuốc lợi niệu thẩm thấu dùng để số chất hịa tan có tính chất sau: 159 - Được lọc tự qua cầu thận 160 - Được hấp thu có giới hạn qua ống thận 161 - Hầu hoạt tính dược lý 162 Những chất dùng với số lượng tương đối lớn để làm thay đổi cách có ý nghĩa nồng độ osmol huyết tương hay nước lọc cầu thận, dịch ống thận 163 Hiện có mannitol dùng nhiều 164 2.3.1 Chỉ định 165 Do không làm tăng thải trừ Na + nên không dùng chứng phù 166 Thường dùng để phòng ngừa đái sau mổ, sau chấn thương, tăng áp lực sọ, làm tăng lợi niệu trường hợp nhiễm độc để thải trừ chất độc 167 2.3.2 Chống định 168 - Mất nước tế bào 169 - Suy tim 170 2.3.3 Chế phẩm 171 Mannitol dung dịch 10 - 20% đựng lọ 250 - 500 1000 ml dùng truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 172 Mannitol thải trừ qua cầu thận khoảng 10% tái ấp thu ống lượn, làm tăng áp lực thẩm thấu ống lượn, ức chế tái hấp thu nước, gây lợi niệu 173  ... thăng acid - base thuốc Để tiện theo dõi lâm sàng dùng thuốc lợi niệu kéo d ài, ta chia thành nhóm lớn: 32 - Thuốc lợi niệu làm giảm K + máu (tăng thải trừ K +) 33 - Thuốc lợi niệu giữ K + máu... nhiều thuốc lợi niệu tốt nên thuốc khơng cịn dùng với mục đích lợi niệu Chỉ định thuốc liên quan đến tác dụng thải trừ bicarbonat tác dụng thận 50 - Điều trị tăng nhãn áp (glơcơm góc mở) thuốc. .. + máu (giảm thải trừ K +) 34 - Ngồi ra, có loại thuốc lợi niệu thẩm thấu, không gây rối loạn ion 35 2.1 Thuốc lợi niệu làm giảm K + máu 36 Các thuốc tác dụng làm tăng thải Na + đoạn ống lượn