NHÂN TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC CHẤT TRUI THÉP BS. Doãn Uyên Vy (Phòng NCKH và khoa ICU) Tóm tắt : Cyanure là chất độc lâu đời, có tác dụng độc tính nhanh, có trong một số loại thức ăn, khí sinh ra trong đám cháy, và được sử dụng rộng rãi làm hóa chất trong công nghiệp, luyện kim… Thỉnh thoảng ta có thể gặp ngộ độc cyanure tại khoa cấp cứu của bệnh viện. Việc chẩn đoán dựa vào bệnh sử và triệu chứng lâm sàng phù hợp ngộ độc cyanure, và điều trị ngộ độc cyanure cần phải được tiến hành nhanh chóng ngay khi nghi ngờ để cứu sống bệnh nhân mà không cần chờ kết quả của xét nghiệm tìm cyanure/máu hay dịch dạ dày. Abstract: Cyanide, long considered a toxic, fast deadly substance, presents in some foods, products of combustion of synthetic materials, has been widely used in industry, metallurgy…Sometimes cyanide poisoning cases were admitted to Emergency department. Diagnosis bases on the historical circumstances and some initial findings corresponding cyanide poisoning, and therapy must be carried out immediately to save their lives as soon as raise of suspicion of cyanide poisoning. The clinician need not wait the results of the laboratory findings such as cyanide in blood or gastric juice because they were delayed in confirmation. Bệnh cảnh: Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, nhập Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng hôn mê, co giật tay, thở hước, mạch 100lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, đồng tử 2mm, khám các cơ quan khác không phát hiện bất thường. Chẩn đoán ban đầu là hôn mê chưa rõ nguyên nhân. Sau một giờ nhập viện, bệnh nhân tụt huyết áp còn 30/0 mmHg, khí máu động mạch có tình trạng toan chuyển hóa nặng với pH 7,040; pCO 2 19,9 mmHg; pO 2 337 mmHg; HCO 3 - 5,4 mmol/l; các xét nghiệm tìm độc chất gây nghiện trong máu và nước tiểu đều âm tính, SGOT 138 U/L, CTscan đầu bình thường. Sau nhập viện 3 giờ, người nhà đem vào lá thư tuyệt mệnh và mẫu vật dùng để trui sắt thép có sẵn trong nhà vì anh trai bệnh nhân làm nghề trui sắt thép tại nhà, và nghi ngờ bệnh nhân đã uống chất này vì người nhà biết đây là chất độc gây chết người nhưng không biết tên hóa chất là gì. Bệnh nhân được điều trị hỗ trợ với bù dịch, natribicarbonate 5%, rửa dạ dày, vận mạch. Sau 24 tiếng bệnh được chuyển khoa ICU. Tại ICU, bệnh nhân có sinh hiệu: mạch 100lần/phút, huyết áp 40/0 mmHg, đồng tử giãn 4mm, PXAS (-). Xét nghiệm men gan tăng so với ban đầu với SGOT 412 U/L, SGPT 141 U/L; ion đồ có tăng Na + 162 mEq/l, hạ K + 2.18 mEq/l. Hội chẩn khoa Nội Thần Kinh và khoa Bệnh Nhiệt Đới có cùng chẩn đoán: Hôn mê chưa rõ nguyên nhân, suy hô hấp, trụy tim mạch, viêm gan cấp, rối loạn ion đồ. Sau 39 giờ nhập viện, bệnh nhân có mạch rời rạc, hồi sức tích cực không hiệu quả, bệnh nhân tử vong, và khoa ICU có chẩn đoán cuối cùng là Ngộ độc chất luyện thép gây hôn mê, suy hô hấp, trụy tim mạch. Bàn luận: Bệnh sử: Với bệnh cảnh xảy ra đột ngột, bệnh nhân rơi vào hôn mê, suy hô hấp, co giật, kèm theo người nhà mang vào bệnh viện lá thư tuyệt mệnh và mẫu vật dùng để trui sắt thép vì nghi ngờ bệnh nhân đã uống chất độc này dù người nhà không biết tên hóa chất mình vẫn thường sử dụng để trui sắt thép là gì. Trước bệnh cảnh như trên cho phép ta suy luận đây là trường hợp ngộ độc do tự tử, mà chất độc dùng để tự tử là chất dùng trui sắt thép, đó chính là chất có chứa cyanure (tên thường gọi là ferrocyanide, là dạng muối sắt cyanure). Chất này được thợ rèn sẽ cho thêm vào trong quá trình nung rèn sắt, thép với mục đích làm cho sắt, thép cứng hơn. Do đó, khi tiếp cận bệnh nhân như trên, cho phép ta định hướng chẩn đoán ngay là nghĩ nhiều đến ngộ độc cyanure. Theo y văn, với bệnh sử có nguồn tiếp xúc với các chất như hóa chất gỡ móng tay giả, trong đám cháy tơ, len, cao su nhân tạo, hóa chất chùi bóng kim loại, rửa hình, hóa chất tách vàng bạc, một số thuốc trừ nấm, chuột, làm việc ở phòng thí nghiệm, ăn hạt trái cây như trái mơ, cherry, đào, hạnh nhân đắng, khoai mì, măng tre, uống thuốc điều trị ung thư Laetrile, hít khói thuốc lá đều có chứa cyanure. Do đó, khi ta nhận được thông tin bệnh sử có liên quan đến tiếp xúc với những hóa chất trên, có thể giúp ta có định hướng chẩn đoán nghi ngờ ngộ độc cyanure và kèm theo các triệu chứng lâm sàng phù hợp với ngộ độc cyanure. Lâm sàng: Bệnh nhân có hôn mê, co giật, suy hô hấp, tình trạng toan chuyển hóa nặng không giải thích được, hạ huyết áp, mạch nhanh, men gan tăng, rối loạn ion đồ, đồng tử giãn trễ là những triệu chứng phù hợp với bệnh cảnh ngộ độc cyanure. Kết hợp với bệnh sử của bệnh nhân cho phép ta chẩn đoán ngộ độc cyanure. Cyanure là chất có độc tính cao, và tác dụng độc tính rất nhanh khi vào cơ thể qua đường hô hấp, tiếp xúc qua da, và qua đường tiêu hóa. Liều tử vong trung bình qua đường tiêu hóa là 1,52 mg/kg, nhưng có báo cáo liều tử vong ở mức 0,56 mg/kg, khi hít thở phải hơi HCN ở mức 556ppm trong 10 phút sẽ tử vong [1]. Cơ chế chính trong ngộ độc cyanure là do cyanure có tính dễ thấm qua màng tế bào, cyanure gắn chặt với men cytochrome c oxydase làm ức chế hô hấp tế bào, làm tế bào không hấp thụ được oxy nên máu của tĩnh mạch sẽ có màu đỏ như máu động mạch vì chứa nhiều oxy, đồng thời làm pyruvate không được biến dưỡng nên tạo nhiều lactate dẫn đến tình trạng toan chuyển hóa. Ngoài ra cyanure còn ức chế trực tiếp lên chemoreceptor ở động mạch cảnh, động mạch chủ làm ức chế hô hấp và cyanide cũng gắn kết với nhiều loại men khác có cấu trúc chứa ion kim loại làm suy yếu tế bào [1], [2], [3], [4], [5]. Lâm sàng ngộ độc cấp cyanure phụ thuộc vào từng loại cyanure, liều lượng cyanure, và đường tiếp xúc. Cyanure tác dụng lên nhiều cơ quan nhưng hai cơ quan chịu ảnh hưởng mạnh nhất là thần kinh trung ương và hệ tim mạch. Trên hệ thần kinh trung ương có triệu chứng như nhức đầu, co giật, hôn mê. Trên hệ tim mạch ban đầu có nhịp chậm, có thể có tăng huyết áp, sau đó sẽ hạ huyết áp kèm theo tăng nhịp tim, và cuối cùng sẽ là chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Có thể có phù phổi hay tổn thương phổi cấp xảy ra, có rối loạn hệ tự chủ, ảnh hưởng trên hệ nội tiết làm tăng epinephrine, histamine. Trên thị lực sẽ làm giảm thị trường và sau đó giãn đồng tử trễ, soi đáy mắt sẽ không phân biệt được tĩnh mạch và động mạch. Do cyanure ức chế hô hấp tế bào nên làm ảnh hưởng trên chuyển hóa làm toan chuyển hóa nặng. Triệu chứng của ngộ độc cấp cyanure không đặc hiệu nên ta sẽ không thể chẩn đoán ra được nếu như không có bệnh sử có đìều kiện tiếp xúc cyanure [2]. Cận lâm sàng: Bởi vì triệu chứng không đặc hiệu và xét nghiệm thường chậm trễ và không chính xác, nên thầy thuốc cần phải dựa trên bệnh sử và một số triệu chứng ban đầu phù hợp với ngộ độc cyanure để tiến hành điều trị giải độc ngay nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân [3], [4], [5]. Xét nghiệm chẩn đoán nhanh Lee-Jones trong dịch dạ dày có CN - , định lượng cyanure/máu thường không có giá trị vì không phải là cách có hiệu quả nhanh và làm ảnh hưởng đến điều trị ban đầu [3]. Thực tế cyanure nằm ở trong tế bào, nên muốn tìm cyamure chính xác phải tìm trong mô, tế bào [4], [5]. Vả lại, việc làm xét nghiệm tìm cyanure thường mất nhiều thời gian, thậm chí có khi xét nghiệm âm tính dù thật sự bệnh có uống cyanure, lượng cyanure/máu không chính xác, xét nghiệm Lee-Jones dương tính khi uống/ăn 50mg cyanure, nồng độ tử vong khi cyanure/máu là 3 mg/l [5] . Do đó, xét nghiệm không có giá trị tại thời điểm chẩn đoán trong ngộ độc cyanure cấp tính, tiên lượng, và điều trị [2], [3], [4], [5]. Điều trị hỗ trợ: Trong ngộ độc cyanure, nếu như điều trị hổ trợ tốt và giải độc kịp thời vẫn cứu sống được bệnh nhân [3], [6]. Ngoài điều trị hổ trợ của hôn mê, suy hô hấp, điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa, chống co giật, rửa dạ dày, cho than hoạt, và cần cho bệnh nhân thở oxy cao áp. Điều trị giải độc: gồm amyl nitrit, sodium nitrit, và thiosulfate. Sodium nitrit với mục đích để tạo MetHb ở khoảng mức dưới 35% để CN - gắn kết với MetHb, không gắn vào men cytochrome oxydase nữa, sau đó chích thiosulfate để thải CN - ra ngoài theo đường tiểu. Ngoài cách trên còn có các thuốc khác như 4- DMAP gây MetHb nhanh đạt mức 15% trong 1 phút, và phối hợp với thiosulfate. Cách giải độc khác như muối cobalt gắn trực tiếp với CN-, hiệu quả trong giải độc, nhưng thuốc này có độc tính trên tim và đã có trường hợp báo cáo tử vong do sử dụng thuốc này. Hydroxycobalamine (vitB12a) cũng là loại gắn kết CN - trực tiếp tạo cyanocabalamine (VitB12), phối hợp với thiosulfate sẽ cho hiệu quả cao hơn. Men Rhodanase, vài loại thuốc khác đang còn nghiên cứu, và loại thuốc mới với chuẩn “three minute solution” đang nghiên cứu và hy vọng sẽ cho áp dụng trong 3 năm nữa [3], [4], [7]. Rút kinh nghiệm chẩn đoán: Chẩn đoán ngộ độc cấp cyanure khi ta khai thác bệnh sử có tiếp xúc với cyanure như các chất được kể trên, một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm phù hợp với ngộ độc cyanure như có triệu chứng của thần kinh: hôn mê đột ngột, co giật, suy hô hấp, không đáp ứng với trị liệu oxy bình thường; triệu chứng của tim mạch như rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh, nhịp chậm), hạ huyết áp; xét nghiệm có khí máu động mạch có tình trạng toan chuyển hóa nặng không giải thích được, khí máu tĩnh mạch có SvO2 >90%, lactate/máu tăng, thì cần tiến hành điều trị giải độc ngay để cứu sống bệnh nhân mà không cần chờ kết quả của xét nghiệm tìm cyanure. Xét nghiệm chỉ để xác định sau đó [3], [4]. Tài liệu tham khảo: 1. David D Costa. 2006. Report of the investigation Committee into the cyanide poisonings of Providence firefighters. 2. Charles Stewart. Cyanide toxicity review. Cyanide as a chemical weapon. 3. Christopher P Holstege, Gary E Isom, Mark A Kirk. 2006. Cyanide and Hydrogen sulfide in Goldfrank's Toxicologic Emergencies. p.1713-1724. 4. Steven I Baskin, Thomas G. Brewer. Cyanide poisoning from www.nvha.net 5. Peter Bryson. 2006. Textbook of Toxicology. 6. Inna Laybell, Robert S Hoffman. 2006. Toxicity, cyanide from www.emedicine.com . 7. Herbert Nagasawa. 2007. U of M researchers discover fast- acting cyanide antidote from www.ahc.umn.edu . . NHÂN TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC CHẤT TRUI THÉP BS. Doãn Uyên Vy (Phòng NCKH và khoa ICU) Tóm tắt : Cyanure là chất độc lâu đời, có tác dụng độc tính nhanh, có trong một. đây là trường hợp ngộ độc do tự tử, mà chất độc dùng để tự tử là chất dùng trui sắt thép, đó chính là chất có chứa cyanure (tên thường gọi là ferrocyanide, là dạng muối sắt cyanure). Chất này. những triệu chứng phù hợp với bệnh cảnh ngộ độc cyanure. Kết hợp với bệnh sử của bệnh nhân cho phép ta chẩn đoán ngộ độc cyanure. Cyanure là chất có độc tính cao, và tác dụng độc tính rất nhanh