BỆNH DA TRONG TIỂU ĐƯỜNG (Kỳ 3) oooOOOooo *Căn nguyên và Sinh bệnh học: trên nền tảng hiểu biết nhiều về sinh bệnh học bệnh gai đen, thiếu insulin có vai trò thúc đẩy sự hiện diện bệnh gai đen. Phụ nữ cường androgen và kháng insulin mắc bệnh gai đen, có giảm chức năng do đột biến trong thụ thể insulin hoặc các kháng thể của thụ thể kháng insulin (hội chứng type A và type B). Điều này thể hiện rằng gia tăng kích thích yếu tố tăng trưởng trên da gây ra tăng sinh khác thường các tế bào sừng và nguyên bào sợi làm phát sinh phenotype bệnh gai đen. Trong các tình trạng đề kháng insulin và tăng insulin máu, bệnh gai đen có thể gây ra do gia tăng insulin kết hợp với các thụ thể IGF-1 trên các tế bào sừng và nguyên bào sợi. Các thụ thể IGF-1 gia tăng trên nền các tế bào sừng và làm tăng sự tăng sinh. Các nghiên cứu nhận thấy nồng độ cao insulin kích thích nguyên bào sợi tăng sinh thông qua các thụ thể IGF-1 in vitro. Các nhánh khác của gia đình thụ thể tyrosine kinase, bao gồm thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì và thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, nhận thấy cũng gây bệnh gai đen. Các hội chứng di truyền nặng [Crouzon và SADDAN (Severe Achondroplasia with Developmental Delay and Acanthosis nigricans)] với đột biến trên thụ thể tăng trưởng nguyên bào sợi β gây ra bệnh gai đen mà không có tăng insulin máu hoặc béo phì, chứng tỏ vai trò thụ thể yếu tố tăng trưởng này trong sinh bệnh học bệnh gai đen. Trong nhiều nghiên cứu về bệnh gai đen liên quan với bệnh ác tính, có bằng chứng cho thấy sự chuyển dạng yếu tố tăng trưởng β phóng thích từ các tế bào bướu có thể kích thích tăng sinh tế bào sừng theo đường các thụ thể tăng trưởng thượng bì. Thêm vào các ảnh hưởng trực tiếp của tăng insulin máu trên các tế bào sừng, insulin cũng làm gia tăng androgen ở phụ nữ. Cấp độ cao insulin kích thích sản xuất androgen của buồng trứng và phì đại buồng trứng với thay đổi dạng nang. Mặc dù có mối liên quan với sự gia tăng chuẩn độ androgen, bệnh gai đen ở phụ nữ với hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) không đáp ứng với liệu pháp kháng androgen, cho thấy mối liên quan quan trọng của tăng insulin máu hơn là tăng androgen trong bệnh gai đen. Có nhiều thuốc đã được báo cáo là nguyên nhân gây bệnh gai đen, bao gồm glucocorticoids toàn thân, nicotinic acid, estrogens (như diethylstilbestrol). *Biểu hiện lâm sàng các tổn thương da: là các u nhú da màu nâu đến xám đen, dày, ở các vùng gấp ở da (như vùng sau bên cổ, nách, bẹn, nếp bụng), phân bố thường đối xứng. Vùng da tổn thương bên ngoài mượt như nhung, cáu bẩn. Trong một số trường hợp, bề mặt miệng, thực quản, hầu, thanh quản, kết mạc, niêm mạc hậu môn-trực tràng cũng thấy có tổn thương. Tuy nhiên, mặt sau cổ là vùng thường gặp nhất và ảnh hưởng nặng nhất. Sự phát triển chồng lên của mụn cơm có cuống (acrochordon) trên vùng tổn thương cũng đã được mô tả. Trong trường hợp rõ ràng, tổn thương vùng lưng bàn tay phía trên các xương bàn tay và trên lòng bàn tay có thể thấy (gọi là “lòng bàn tay bao tử bò” [tripe palm], thường liên quan với bệnh ác tính). Trong đa số trường hợp, yếu tố chẩn đoán quan trọng bệnh gai đen thường liên quan với tăng insulin máu (yếu tố nguy cơ tiểu đường type 2). Mô bệnh học của tổn thương lâm sàng xác định bệnh cảnh u nhú da và tăng sừng nhưng dày lớp gai nhẹ. Tăng sắc tố trên màng đáy thường thay đổi và có màu nâu. *Điều trị: thường không hiệu quả. Điều trị tại chỗ bằng Calcipotriol, Salicylic acid, Urea và Retinoids tại chỗ hoặc toàn thân thường có tính giai thoại (anecdotal). Khi đã xác định, việc điều trị bệnh lý nguyên nhân bên dưới có thể cần thiết. Sự cải thiện hoặc lành bệnh xảy ra khi giảm cân gặp ở một số bệnh nhân béo phì. Các dược phẩm làm cải thiện sự nhạy cảm insulin, như Metformin, có giá trị giả thuyết. Ở bệnh nhân bệnh gai đen có liên quan bệnh lý ác tính, bệnh thường cải thiện khi điều trị bệnh ác tính bên dưới. Khi có kết hợp với bệnh ác tính, một bướu có nguồn gốc trong ổ bụng, thường là dạ dày, rất thường gặp. Đã có những bệnh nhân cải thiện bệnh ở da với hóa trị liệu và giảm bớt các đợt tái phát. 2. Chứng dày da trong tiểu đường (diabetic thick skin): Nhiều hội chứng chuyên biệt thường kết hợp với sự dày lên tại chổ của da trong tiểu đường. Thông thường sinh bệnh học bên dưới gồm các thay đổi sinh hóa học trong collagen và mucopolysaccharides của bì. Các hội chứng lâm sàng là hậu quả của sự gia tăng tích tụ và thoái biến sai lệnh của các thành phần này, có liên quan với sự hình thành AGEs. 3.Giới hạn cử động khớp và hội chứng giống xơ cứng bì : (limited joint mobility [LJM] and scleroderma-like syndrome) Giới hạn cử động khớp trong tiểu đường, hoặc bệnh lý khớp bàn tay (cheiroarthropathy), biểu hiện bằng sự căng cứng và dày lên của da và mô liên kết quanh khớp của ngón tay, gây đau làm giảm cử động khớp. Tổn thương gặp ở phần xa của các khớp liên đốt bàn tay của 5 ngón tay và diễn tiến vào phần gần gây tổn thương tất cả các ngón. Các khớp lớn của đầu gối, khuỷu tay, bàn chân cũng có thể bị tổn thương. Tuy nhiên, các khoảng khớp thì không bị tổn thương, cho thấy LJM không chính xác là bệnh lý khớp. LJM đặc trưng bởi “dấu hiệu cầu kinh” (prayer sign), đó là sự mất khả năng khép tương ứng phần gần hai mặt lòng bàn tay và các khoảng khớp liên đốt bàn tay và ngón tay tách rời nhau. Khớp thu nhỏ lại, da dày lên, màu sáp ong, trơn láng, mất đi các phần phụ của da, giống như thay đổi da trong xơ cứng bì. 30-50% bệnh nhân tiểu đường type 1 ở người lớn có LJM, và rất thường gặp ở tiểu đường type 2. LJM kết hợp với gia tăng chu kỳ của tiểu đường và thiếu kiểm soát đường huyết. Một nghiên cứu dọc nhận thấy có 2,5 lần gia tăng nguy cơ LJM cho mỗi đơn vị gia tăng Hb glycosyl hóa. LJM cũng có thể song hành với sự hiện diện bệnh lý mạch máu vi thể. Quan trọng hơn, có bằng chứng cho thấy liệu pháp insulin mạnh là trung tâm của sự dự phòng và có khả năng điều trị LJM và hội chứng giống xơ cứng bì. Kiểm soát chặt đường huyết lâu dài dẫn đến giảm đi AGEs trên da, và kiểm soát chặt đường huyết có liên quan với sự trì hoãn khới phát và độ nặng của LJM. Sự cải thiện trong kiểm soát tiểu đường làm giảm 4 lần tần suất LJM trong 20 năm đã được báo cáo. Điều trị LJM nhiều khó khăn, đòi hỏi phải kiểm soát chặt đường huyết cũng như vật lý trị liệu để phục hồi cử động. Mặc dù các thay đổi da giống xơ cứng bì có thể xảy ra độc lập, nhưng cũng thường đi theo sau LJM trên bệnh nhân tiểu đường. Hội chứng giống xơ cứng bì không liên quan với xơ cứng bì hệ thống nhưng có thể song hành với chu kỳ của tiểu đường, làm nặng thêm sự thu nhỏ khớp và bệnh lý võng mạc. Trước kia người ta mô tả “hội chứng bàn tay của người tiểu đường” (diabetic hand syndrome) để chỉ sự kết hợp LJM và hội chứng giống xơ cứng bì. . BỆNH DA TRONG TIỂU ĐƯỜNG (Kỳ 3) oooOOOooo *Căn nguyên và Sinh bệnh học: trên nền tảng hiểu biết nhiều về sinh bệnh học bệnh gai đen, thiếu insulin có vai trò thúc đẩy sự hiện diện bệnh. lại, da dày lên, màu sáp ong, trơn láng, mất đi các phần phụ của da, giống như thay đổi da trong xơ cứng bì. 30-50% bệnh nhân tiểu đường type 1 ở người lớn có LJM, và rất thường gặp ở tiểu đường. thường là dạ dày, rất thường gặp. Đã có những bệnh nhân cải thiện bệnh ở da với hóa trị liệu và giảm bớt các đợt tái phát. 2. Chứng dày da trong tiểu đường (diabetic thick skin): Nhiều hội chứng