Phương pháp khám tuyến giáp (Kỳ 2) 2.2. Khám mắt và triệu chứng run ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp: 2.2.1. Khám mắt: Lồi mắt là một triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp do Basedow. Lồi mắt có thể một hoặc hai bên. Nếu hai bên có thể không cân đối, bên lồi nhiều, bên lồi ít. Lồi mắt hay kèm theo phù mi mắt, phù giác mạc, xung huyết giác mạc. Để xác định độ lồi của mắt, người ta dùng thước Haptel để đo. Bình thường, độ lồi mắt của người Việt Nam là 12 ± 1,7mm ( Mai Thế Trạch - 1996). Ngoài triệu chứng lồi mắt, còn có thể phát hiện tình trạng rối loạn trương lực thần kinh của các cơ vận nhãn do co cơ mi trên (cơ Muller). Người ta dựa vào các dấu hiệu của mắt để xác định tổn thương mắt trong bệnh lý tuyến giáp: - Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi còn gọi là “lồi mắt giả”. - Dấu hiệu Von Graefer: mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi mắt. - Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín. - Dấu hiệu Joffroy: mất đồng tác giữa nhãn cầu và cơ trán. - Dấu hiệu Jellinek: viền sậm màu ở quanh mi mắt. - Dấu hiệu Moebius: liệt cơ vận nhãn gây nhìn đôi, hội tụ của 2 nhãn cầu không đều. Những rối loạn bệnh lý trong lồi mắt là do phù, tăng thể tích sau nhãn cầu và tổ chức liên kết của cơ ngoài nhãn cầu, ứ đọng trong tổ chức này các mucopolysacharit và các axit có tính hút nước mạnh (axit hyaluronic và axit chondrohytinsulfuric) gây cản trở lưu thông tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức liên kết của nhãn cầu, thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào. Các cơ hốc mắt có thể bị viêm sau đó phì đại và xơ hoá làm giảm lực giữ nhãn cầu ở vị trí sinh lý, do vậy lồi mắt trở thành khó hồi phục. 2.2.2. Triệu chứng run do bệnh lý tuyến giáp: Run là một triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp do Basedow: run tay thường có biên độ nhỏ, tần số cao, thường run đầu ngón; có thể run cả lưỡi, đầu, môi, chân. Run thường xuyên không thuyên giảm khi tập trung vào việc khác. Để phát hiện đặc điểm triệu chứng run tay cần khám theo phương pháp sau: Bệnh nhân đứng, chụm 2 gót chân theo hình chữ V, tay giơ ngang ra trước, xoè các ngón tay, mắt nhắm lại. Phát hiện và đánh giá dấu hiệu run tay ở đầu ngón. Đôi khi phải để tờ giấy mỏng lên mu bàn tay, đánh giá run tay qua sự rung của tờ giấy. 3. Các phương pháp thăm dò hình thái và chức năng tuyến giáp. 3.1. Các phương pháp thăm dò hình thái: + Siêu âm tuyến giáp: sử dụng đầu dò 5 MHZ quét hình quạt. Dựa vào siêu âm có thể xác định được kích thước của bướu, từ đó có thể ước lượng thể tích bướu. Ngoài ra người ta còn dựa vào siêu âm để xác định tính chất của tổn thương nhất là bướu nhân, bao gồm các dạng đặc, lỏng, hỗn hợp. + Xạ hình tuyến giáp. Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp tia nhấp nháy. Thường sử dụng các loại xạ: 131 I, 123 I, 99m Tc0 4 . Hình ảnh xạ hình tuyến giáp bình thường có hình con bướm, nằm trước khí quản, độ tập trung đồng nhất và đều đặn. Dựa vào xạ hình tuyến giáp có thể xác định: - Phát hiện các bất thường về hình dạng và kích thước của tuyến, lan toả hay nhân. - Bất thường về vị trí: tuyến giáp kéo dài xuống trung thất, tuyến giáp lạc chỗ dưới gốc lưỡi. - Bất thường về độ tập trung: nhân cố định ít tia xạ nhân giảm xạ (nhân lạnh). Nhân cố định nhiều tia xạ nhân tăng xạ (nhân nóng). 3.2. Các phương pháp thăm dò chức năng: 3.2.1. Định lượng hormon trong máu: + Định lượng T 3 , T 4 toàn phần. Định lượng nồng độ T 3 , T 4 bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ - RIA hoặc miễn dịch enzyme - EIA. Trị số bình thường T 3 , T 4 của các labo thay đổi tùy theo phương pháp định lượng. Nồng độ bình thường (Bộ môn Sinh lý bệnh - Học viện Quân y). T 3 : 0,92 - 2,79 nmol/l. T 4 : 58,1 - 140,9 nmol/l. + Định lượng T 3 , T 4 tự do (FT 3 , FT 4 ) Hormon tự do có thể định lượng sau khi tách rời khỏi các thành phần liên kết bằng phương pháp sắc ký. Nồng độ bình thường: FT 3 : 3,5 - 6,5 pmol/l. FT 4 : 11,5 - 32,2 pmol/l. + Định lượng iod gắn với protein - PBI. Nồng độ iod liên kết với protein phản ánh gián tiếp nồng độ hormon tuyến giáp trong huyết thanh. Nó được định lượng bằng phương pháp sắc ký. Bình thường: 4 - 7 mcg/100ml. Tuy vậy, do dễ bị ảnh hưởng bởi lượng iod ngoại lai đem vào cơ thể, nên chỉ số này hiện nay ít được dùng. + Định lượng TSH. TSH được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân, nồng độ TSH có thể rất thấp, do vậy phương pháp miễn dịch phóng xạ thường sử dụng sẽ không đủ độ nhạy để định lượng. Ngày nay người ta sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ siêu nhạy để định lượng TSH, trị số bình thường: 0,3 - 5,5mU/l. . Phương pháp khám tuyến giáp (Kỳ 2) 2.2. Khám mắt và triệu chứng run ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp: 2.2.1. Khám mắt: Lồi mắt là một triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân cường chức năng tuyến. tay qua sự rung của tờ giấy. 3. Các phương pháp thăm dò hình thái và chức năng tuyến giáp. 3.1. Các phương pháp thăm dò hình thái: + Siêu âm tuyến giáp: sử dụng đầu dò 5 MHZ quét hình quạt hình tuyến giáp có thể xác định: - Phát hiện các bất thường về hình dạng và kích thước của tuyến, lan toả hay nhân. - Bất thường về vị trí: tuyến giáp kéo dài xuống trung thất, tuyến giáp