Ngôi bất thường (Kỳ 5) 3. Triệu chứng, chẩn đoán: 3.1. Trong khi có thai: chẩn đoán ngôi ngang dựa vào: * Tiền sử sản khoa: chửa đẻ nhiều lần, có thể đã có lần ngôi ngang. * Nhìn: tử cung bè ngang. * Sờ nắn: - Nắn cực dưới tử cung (trên mu): tiểu khung rỗng, không thấy cực đầu hay mông. - Nắn 2 bên: một bên thấy đầu (khối tròn đều, cứng, bập bềnh) ở mạn sườn hoặc ở hố chậu; bên kia nắn thấy cực mông (khối tròn không đều, to hơn đầu, chỗ rắn chỗ mềm) ở mạn sườn hoặc hạ sườn. - Nắn giữa 2 cực đầu và mông sẽ thấy lưng là một diện phẳng (nếu lưng ở phía trước) hoặc thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng ở phía sau). * Nghe tim thai: vị trí nghe tim thai tuỳ thuộc vào vị trí của cực đầu, là nơi sờ thấy mỏm vai. Tim thai sẽ nghe thấy rất rõ nếu lưng nằm ở phía trước. * Thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng. 3.2. Khi chuyển dạ: * Hỏi tiền sử, nhìn, sờ nắn như trong khi có thai nhưng nắn khó hơn vì đã có cơn co tử cung. * Thăm âm đạo: - Khi ối chưa vỡ thấy ối phồng, tiểu khung rỗng, cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm ối vỡ sớm. - Khi ối đã vỡ: sờ được mỏm vai, các xương sườn và hố nách. Khi biết vị trí hố nách bên nào tức là biết được vai và do đó biết được đầu ở bên đó. 3.3. Chẩn đoán thế, kiểu thế: * Chẩn đoán thế: Khác với ngôi chỏm, trong ngôi vai, người ta không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế, vì dù vai ở bên phải hay trái, lưng thai nhi vẫn có thể ở trước hay ở sau. Thường dựa vào đầu ở bên nào tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế. * Chẩn đoán kiểu thế: Ngôi vai có 4 kiểu thế sắp xếp theo thứ tự thường gặp như sau: - Vai - chậu - trái - trước. - Vai - chậu - phải - trước. - Vai - chậu - phải - sau. - Vai - chậu - trái - sau. Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố: đầu ở bên nào, tên mỏm vai lọt hay tên của tay thai nhi thò ra lưng trước hay lưng sau. Thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ, có thể dựa vào đầu và lưng hay vai và lưng để chẩn đoán . Ví dụ: đầu trái, lưng trước thì kiểu thế là vai-chậu-trái-trước. Trong trường hợp sờ thấy tay thai nhi sa xuống âm đạo hay sa ra ngoài âm hộ, lúc đó dựa vào bàn tay để chẩn đoán kiểu thế. Người ta gọi là dấu hiệu "ngón tay cái": đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi của mẹ, nếu đùi người mẹ là đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, đùi mẹ là đùi phải, tay thai nhi là tay phải. 3.4. Chẩn đoán phân biệt: * Ngôi đầu sa chi: trường hợp này đầu thai thường cao, khi sờ thấy tay thai nhi bị sa, phải tìm xem ở eo trên có đầu thai hay không. Với ngôi ngang, không sờ thấy đầu thai nhi ở eo trên. * Ngôi ngược hoàn toàn: sờ thấy đỉnh xương cùng dễ nhầm với mỏm vai, nhưng không sờ thấy hõm nách và các sườn thai nhi như trong ngôi ngang. 4. Cơ chế đẻ: Ngôi ngang không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết lưu khi còn non tháng, các phần thai đã mềm nhũn làm cho thân thai nhi dễ gập lại, với khung chậu rộng rãi, thai có thể bị đẩy ra ngoài qua đường âm đạo. Khi lọt, thai phải gập đôi người lại cho vai và lưng xuống trước, rồi đến mông lọt và xuống. Sau khi mông đã sổ được thì phần còn lại của thai nhi sẽ sổ như trong ngôi ngược, đầu ra cuối cùng. 5. Tiến triển và tiên lượng: Nếu ngôi ngang không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng: * Ngôi vai buông trôi: chuyển dạ kéo dài, ối vỡ, tử cung co cứng, sa tay trong âm đạo hoặc ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa dây rau. * Thai suy, thai chết: tử cung co bóp vào thai liên tục, dây rau bị sa, làm cho tuần hoàn tử cung-rau-thai bị cản trở, thai suy nhanh chóng nếu không được xử trí dẫn đến chết thai, thai càng to càng suy và chết nhanh. * Doạ vỡ và vỡ tử cung: khi ngôi vai buông trôi nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến doạ vỡ rồi vỡ tử cung. * Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn tử cung do ối non, vỡ sớm. 6. Xử trí: 6.1. Trong khi có thai: - Thai phụ phải được khám định kỳ, trong 3 tháng cuối, khi phát hiện ngôi ngang, cần khuyên thai phụ nằm nghỉ ngơi, đặc biệt vào tháng cuối, nên nằm viện theo dõi, đề phòng ối vỡ non, ối vỡ sớm. - Thủ thuật xoay thai ngoài (biến ngôi ngang thành ngôi dọc) trước kia áp dụng với con rạ nhưng có thể gây tai biến tổn thương cho thai hoặc rau bong non, do vậy ngày nay người ta hầu như không áp dụng. 6.2. Trong khi chuyển dạ: * Nếu thai còn sống: - Với con so: mổ lấy thai ngay khi phát hiện ngôi ngang để đề phòng vỡ tử cung, tuyệt đối không được làm thủ thuật nội xoay thai vì rất nguy hiểm cho cả mẹ và thai. - Với con rạ: kinh điển người ta có sử dụng thủ thuật nội xoay thai khi có đủ điều kiện (thai không to, khung chậu bình thường, cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ hoặc mới vỡ, không có thiểu ối, âm đạo rộng rãi, tầng sinh môn mềm mại, tiền sử đẻ dễ), khi đó tiến hành nội xoay thai thành ngôi ngược và đại kéo thai. Nếu không đủ điều kiện nội xoay thai thì mổ lấy thai. Ngày nay, người ta mổ lấy thai là chính vì nội xoay thai có nhiều tai biến, trừ một số trường hợp đặc biệt như thai quá nhỏ hoặc trong sinh đôi sau khi thai thứ nhất đã sổ, thai thứ hai là ngôi ngang thì người ta mới tiến hành thủ thuật này. * Nếu thai nhi đã chết: Kinh điển: sử dụng thủ thuật cắt thai qua cột sống nhưng cũng khó thực hiện và nguy hiểm. Hiện nay mặc dù thai chết người ta vẫn mổ lấy thai. * Ngôi ngang có biến chứng: - Nhiễm khuẩn ối do vỡ ối non, vỡ ối sớm: + Mổ dọc thân tử cung lấy thai, tiếp theo cắt tử cung bán phần. + Dùng kháng sinh mạnh, liều cao, phổ rộng, hồi sức tốt. - Vỡ tử cung: + Mổ lấy thai, tuỳ điều kiện có thể khâu lỗ thủng hoặc cắt tử cung bán phần. + Hồi sức tốt trước, trong và sau mổ: truyền dịch, truyền máu, kháng sinh mạnh, phổ rộng đề phòng viêm phúc mạc. . Ngôi bất thường (Kỳ 5) 3. Triệu chứng, chẩn đoán: 3.1. Trong khi có thai: chẩn đoán ngôi ngang dựa vào: * Tiền sử sản khoa: chửa đẻ nhiều lần, có thể đã có lần ngôi ngang. *. Ngôi đầu sa chi: trường hợp này đầu thai thường cao, khi sờ thấy tay thai nhi bị sa, phải tìm xem ở eo trên có đầu thai hay không. Với ngôi ngang, không sờ thấy đầu thai nhi ở eo trên. * Ngôi. đoán thế: Khác với ngôi chỏm, trong ngôi vai, người ta không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế, vì dù vai ở bên phải hay trái, lưng thai nhi vẫn có thể ở trước hay ở sau. Thường dựa vào đầu