TÂM PHẾ MẠN (Kỳ 3) docx

TÂM PHẾ MẠN (Kỳ 3) II. Sinh lý bệnh Động mạch phổi có lu lợng cao, áp lực dòng chảy thấp, sức cản mạch máu thấp với chức năng cung cấp máu cho trao đổi khí và có 3 đặc điểm: (1) thành mỏng với trơng lực cơ lúc nghỉ thấp, (2) ở ngời lớn, lúc nghỉ có sự điều chỉnh nhỏ vận mạch phổi nhờ hệ thông thần kinh tự động, (3) có nhiều tiểu động mạch và mao mạch phế nang không tham gia vận chuyển máu lúc nghỉ và có thể hoạt động lại khi cần thiết để mở rộng mạng lới mao mạch phổi và nhờ vậy làm giảm sức cản mạch máu phổi. Bình thờng, áp lực động mạch phổi trung bình khoảng 12 - 17 mmHg, khi áp lực động mạch phổi lúc nghỉ lớn hơn 20 mmHg thì cần phải nghĩ tới có tăng áp động mạch phổi. Sức cản của hệ mạch máu phổi tăng và TAĐMP là những cơ chế bệnh sinh chính trong tất cả các trờng hợp TPM. A. Cơ chế tăng áp động mạch phổi 1. Suy hô hấp từng phần gây thiếu ôxy máu, thiếu ôxy tổ chức, làm co thắt các tiểu động mạch phổi và từ đó dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Nguyên nhân quan trọng nhất gây co các tiểu động mạch phổi là thiếu ôxy ở các phế nang. Cơ chế co mạch do thiếu ôxy tổ chức còn cha đợc rõ. Ngời ta cho là có thể có một vài hoạt chất trung gian đợc phóng thích từ các tế bào hiệu ứng và làm co mạch hoặc hiện tợng co mạch là một đáp ứng trực tiếp của các cơ trơn mạch máu phổi đối với tình trạng giảm ôxy tổ chức. 2. Mức độ co mạch do giảm ôxy tổ chức phụ thuộc chủ yếu vào PaO 2 phế nang và khi PaO 2 phế nang < 55 mmHg thì áp lực động mạch phổi tăng rất nhanh. Khi áp lực động mạch phổi lớn hơn 40 mmHg thì độ bão hoà ôxy động mạch có thể thấp hơn 75%. 3. Suy hô hấp toàn bộ sẽ làm ứ trệ CO 2 và gây toan hô hấp. Toan máu làm co thắt các tĩnh mạch phổi và phối hợp với co thắt tiểu động mạch phổi do thiếu ôxy tổ chức sẽ làm tăng áp lực động mạch phổi. Áp lực ĐMP tăng 4. Một số cơ chế khác làm tăng áp lực động mạch phổi nh tăng lu lợng tim do tăng chuyển hoá, hoạt động gắng sức, nhiễm khuẩn phổi cấp tính ; Tăng độ quánh của máu: đa hồng cầu thứ phát; Nhịp tim nhanh do thiếu ôxy hoặc do suy tim B. Cơ chế gây suy tim: Tăng áp lực động mạch phổi là trở lực chính làm tăng công của tim phải. Tình trạng thiếu ôxy, tăng thể tích, tăng cung lợng tim cũng góp phần làm tăng công của tim. Tăng công của tim kéo dài làm phì đại thất phải, sau đó giãn thất phải và cuối cùng là suy tim phải. III. Triệu chứng lâm sàng A. Triệu chứng cơ năng 1. Biểu hiện lâm sàng của tâm phế mạn thờng bị che dấu bởi các triệu chứng của bệnh phổi thực thể đã có sẵn. Cần phải xác định loại bệnh và mức độ nặng của các bệnh phổi sau đó mới xem xét bệnh nhân có bị tâm phế mạn không. 2. Bệnh nhân có thể có những đợt phù chân, đau ngực không điển hình, khó thở khi gắng sức, tím ở ngoại vi liên quan đến gắng sức. a. Đau ngực có thể do lồng ngực bị căng phồng (đau cơ xơng) hoặc có thể liên quan đến thiếu máu cơ tim thất phải. b. Ho và cảm giác dễ bị mệt mỏi là các triệu chứng phổ biến. c. Một số bệnh nhân có biểu hiện giảm thông khí ban đêm, khó thở khi ngủ và có thể có thay đổi nhân cách cá nhân, tăng huyết áp nhẹ và đau đầu. d. Thở ngắn là triệu chứng luôn có ở các bệnh nhân tâm phế mạn. Cần phải xem xét mức độ hoạt động nào làm cho bệnh nhân khó thở vì bệnh nhân thờng giảm hoạt động để tránh khó thở. e. Đôi khi có đau tức ở vùng bụng do ứ máu ở gan. B. Triệu chứng thực thể 1. Hai phổi căng phồng có tính chất mạn tính nên lồng ngực thờng biến dạng “hình thùng” và gõ ở vùng ngực hai bên đều thấy rất vang. Tiếng tim thờng hơi mờ do hiện tợng giãn phế nang của phổi. 2. Các dấu hiệu sớm nhất là các dấu hiệu có liên quan đến tăng áp lực động mạch phổi kéo dài. a. Dấu hiệu nhạy nhất của tăng áp động mạch phổi là thành phần phổi của tiếng T 2 vang mạnh, có thể nghe đợc ở vị trí ổ van động mạch phổi và ở vùng thất phải trên xơng ức. b. Khi áp lực động mạch phổi tăng rất cao, có thể có tiếng thổi tâm trơng ở ổ van động mạch phổi và tiếng thổi tâm thu ở ổ van ba lá do hở phổi và hở van ba lá, đồng thời cũng có thể nghe thấy tiếng tống máu tâm thu và tiếng ngựa phi T 3 thất phải. 3. Khi đã có suy tim phải bệnh nhân thờng có tim to, tĩnh mạch cổ nổi, gan to và phù ở ngoại biên. Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi cả trong thì hít vào và thở ra là dấu hiệu chỉ điểm chắc chắn có suy tim phải. Trong các trờng hợp suy tim phải nặng, bệnh nhân có thể có phù toàn thân và tràn dịch cả màng phổi, màng tim, cổ chớng… 4. Các đầu chi có thể ấm do giãn mạch ngoại biên vì tăng CO 2 máu; hoặc cũng có thể tím do lu lợng máu thấp hoặc giảm ôxy máu. 5. Những bệnh nhân có TPM lâu có thể bị tím đen nh ngời đen, mắt lồi và đỏ do tăng sinh của các mạch máu màng tiếp hợp trông nh mắt ếch và thờng có ngón tay, ngón chân dùi trống. . của tâm phế mạn thờng bị che dấu bởi các triệu chứng của bệnh phổi thực thể đã có sẵn. Cần phải xác định loại bệnh và mức độ nặng của các bệnh phổi sau đó mới xem xét bệnh nhân có bị tâm phế mạn. TÂM PHẾ MẠN (Kỳ 3) II. Sinh lý bệnh Động mạch phổi có lu lợng cao, áp lực dòng chảy thấp, sức cản mạch. thông thần kinh tự động, (3) có nhiều tiểu động mạch và mao mạch phế nang không tham gia vận chuyển máu lúc nghỉ và có thể hoạt động lại khi cần thiết để mở rộng mạng lới mao mạch phổi và nhờ