SUY TIM (Kỳ 6) docx

SUY TIM (Kỳ 6) B. Các thuốc trong điều trị suy tim 1. GLUCOSID trợ tim: a. Các dạng Glucosid trợ tim đợc dùng trên lâm sàng là: - Digitalis với các dạng Digitalin hay Digitoxin lấy từ Digitalis Purpurea; Digoxin và Isolanid lấy từ Digitalis Lanata. - Strophanthus với các dạng G Strophantin (tức Uabain) lấy từ Strophantus Kombe. - Trong thực hành lâm sàng hiện nay DIGOXIN là loại thuốc trợ tim tiêu biểu thờng đợc các thầy thuốc hay sử dụng nhiều nhất. b. Cơ chế tác dụng: - Digoxin làm tăng sức co bóp của cơ tim gián tiếp thông qua việc ức chế men Natri - Kali - Adenosine Triphosphatase (Na + -K + -ATPase) của bơm ion ở màng tế bào cơ tim, từ đó cản trở việc ion Na + thoát ra ngoài màng tế bào. Do sự ức chế này làm cho nồng độ Na + trong tế bào tăng cao, vì vậy sự vận chuyển Na + - Ca ++ qua màng tế bào cũng bị rối loạn, làm tăng nồng độ Ca ++ trong tế bào cơ tim, từ đó thúc đẩy các sợi cơ tim tăng cờng co bóp. - Mặt khác Digoxin còn tác động trên hệ thống thần kinh tự động của tim, làm giảm nhịp tim và giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ - thất. - Ngoài ra Digoxin còn làm tăng trơng lực hệ phó giao cảm và làm giảm hoạt tính của hệ giao cảm. c. Dợc động học: - Digoxin thờng đợc dùng dới dạng uống (viên nén, viên nang, dạng cồn) hoặc tiêm. - Ở dạng uống, phần lớn Digoxin đợc hấp thu ở ruột non sau đó sẽ đợc phân bố tiếp tại một số mô. Nồng độ Digoxin thờng đợc tập trung chủ yếu ở thận, tim, gan, tuyến thợng thận, ống tiêu hóa - Digoxin đợc chuyển hóa chủ yếu tại gan. Phần lớn Digoxin đợc thải trừ qua đờng nớc tiểu, chỉ có một phần nhỏ (khoảng 25%) đợc thải trừ qua đờng phân. - Ở ngời lớn, với chức năng gan, thận bình thờng thì thời gian bán hủy trung bình của Digoxin (theo đờng uống) là 36 giờ. - Một số nghiên cứu đã cho thấy là nồng độ trung bình trong huyết tơng của Digoxin có tác dụng điều trị thờng trong khoảng từ 0,5 hoặc 0,8 đến 2,0ng/ml. Tuy nhiên khoảng cách giữa nồng độ điều trị và nồng độ ngộ độc là rất hẹp. Có bệnh nhân phải dùng trên 2,0 ng/ml mới có tác dụng điều trị, ngợc lại một số bệnh nhân khác ở nồng độ 0,8 - 1,5 ng/ml đã có triệu chứng của ngộ độc Digoxin. d. Liều lợng và cách dùng: - Trớc đây ngời ta hay dùng bắt đầu bằng liều tấn công sau đó chuyển sang liều duy trì. - Liều tấn công thờng là 0,25 - 0,5mg, rồi cứ sau 6 giờ có thể cho thêm 0,25mg để đạt tổng liều là 1 - 1,5 mg/ngày. - Khi đạt đợc hiệu quả, thờng chuyển sang liều duy trì từ 0,125 - 0,375mg/ngày. - Ngày nay ngời ta thờng không còn dùng liều tấn công với một lợng thuốc lớn trong một thời gian ngắn nh trên vì cách này rất dễ gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Trong đa số các trờng hợp, các thầy thuốc thờng bắt đầu ngay bằng liều duy trì nh đã trình bày ở trên để đạt dần tới liều có hiệu lực điều trị. - Việc theo dõi nồng độ Digoxin trong huyết tơng sẽ giúp ta điều chỉnh đợc tới liều điều trị tối u. Nồng độ Digoxin huyết tơng trong khoảng từ 1,8 - 2 ng/ml đ- ợc coi là nồng độ có hiệu lực điều trị, quá nồng độ đó thì dễ bị nhiễm độc Digoxin. e. Tơng tác thuốc: - Một số thuốc có thể làm giảm việc hấp thu Digoxin nh: Cholestyramine, Cholestipol, Kaolin-pectin, Sulfasalazine, Neomycine v.v Ngợc lại, một số thuốc có thể làm tăng việc hấp thu Digoxin nh Tetracycline hoặc Erythromycine. Một số thuốc khác có thể làm giảm đáng kể độ thanh thải Digoxin, do đó có thể làm tăng nồng độ của Digoxin trong máu nh: Quinidine, Verapamil, Spironolactone, Amiodarone - Cần đặc biệt chú ý không bao giờ đợc dùng phối hợp Digoxin với các muối Canxi (đờng tĩnh mạch) vì sự phối hợp này có thể gây nên những rối loạn nhịp tim nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong. f. Chỉ định: - Suy tim với cung lợng tim thấp, đặc biệt khi có rung nhĩ nhanh. - Các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng động nhĩ. - Chú ý: Những trờng hợp suy tim với cung lợng tim cao (thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp, dò động - tĩnh mạch, bệnh thiếu vitamin B1 ) hoặc suy tim có liên quan đến một tắc nghẽn cơ học hay suy tim trong tâm phế mạn không phải là những chỉ định của Digoxin. g. Chống chỉ định: - Nhịp tim chậm. - Bloc nhĩ - thất cấp II, cấp III cha đợc đặt máy tạo nhịp. - Ngoại tâm thu thất. - Nhịp nhanh thất và rung thất. - Hội chứng Wolff - Parkinson - White. - Bệnh cơ tim tắc nghẽn. - Cần thận trọng trong trờng hợp: Nhồi máu cơ tim cấp (vì Digoxin làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim) và các rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ K + máu và / hoặc hạ Mg ++ máu. h. Nhiễm độc Digoxin: một số thống kê đã cho thấy số bệnh nhân dùng Digoxin bị nhiễm độc chiếm khoảng 5 - 15% tổng số bệnh nhân dùng thuốc. - Yếu tố thuận lợi cho nhiễm độc Digoxin là : (a) Rối loạn điện giải: hạ K + máu, hạ Mg ++ máu, tăng Ca ++ máu. (b) Tuổi cao: làm tăng độ nhạy cảm với Digoxin do giảm độ lọc của thận, từ đó dễ làm ứ đọng thuốc. (c) Nhiễm kiềm chuyển hóa. (d) Giảm ôxy máu. (e) Suy thận, suy gan - Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc Digoxin: khi bệnh nhân đang dùng Digoxin, tự nhiên thấy một số biểu hiện sau : (a) Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, ỉa chảy. (b) Rối loạn thần kinh: có thể chỉ là đau đầu, chóng mặt nhng có thể nặng hơn nh ảo giác, mất phơng hớng, mê sảng (c) Rối loạn tim mạch: do tăng tính kích thích, tăng tính tự động và giảm tính dẫn truyền của tế bào cơ tim: i. Ngoại tâm thu nhĩ và thất, hay gặp là ngoại tâm thu thất nhịp đôi, ngoại tâm thu thất đa dạng hoặc từng chùm. ii. Nhịp nhanh bộ nối, nhịp nhanh thất. iii. Bloc xoang - nhĩ. iv. Bloc nhĩ - thất các loại. v. Xoắn đỉnh, rung thất. - Xử trí nhiễm độc Digoxin: (a) Ngừng ngay việc điều trị bằng Digoxin. (b) Theo dõi chặt chẽ những diễn biến trên điện tâm đồ. (c) Điều chỉnh kịp thời các rối loạn về điện giải và thăng bằng toan kiềm, trong đó cần đặc biệt lu ý có tình trạng hạ K + máu không? Nếu có hạ K + máu cần cho bệnh nhân uống khoảng 20 - 50 ml dung dịch Kalichlorua 10%. Trờng hợp cần thiết có thể truyền nhỏ giọt Kalichlorua vào tĩnh mạch sau khi đã pha thuốc trong dung dịch đẳng trơng, nhng với điều kiện đậm độ K + truyền tĩnh mạch không đợc vợt quá 13 - 15mmol/giờ. (d) Có thể dùng Atropin tiêm tĩnh mạch với liều từ 0,5 - 1mg khi có nhịp chậm xoang hoặc nhịp chậm do Bloc nhĩ - thất. (e) Với các loại rối loạn nhịp thất, đặc biệt là ngoại tâm thu thất, ta có thể điều trị bằng cách truyền Lidocaine với đậm độ 2mg/phút. (f) Gần đây ngời ta còn dùng một phơng pháp khá mới nữa để điều trị những trờng hợp nhiễm độc Digoxin. Đó là dùng kháng thể đặc hiệu của Digoxin (Fab fragments, Digibind) và thờng đợc viết tắt là Fab. Thờng Fab đợc dùng theo đờng truyền tĩnh mạch. i. Cơ chế: Phức hợp Digoxin kết hợp với Fab sẽ đợc đào thải qua thận, làm mất tác dụng của Digoxin. Một ống Fab 40mg trung hòa 0,6mg Digoxin. ii. Với ngộ độc mạn Digoxin: Số ống Fab cần dùng = [nồng độ Digoxin máu (ng/ml) ´ cân nặng cơ thể (kg)] / 100. iii. Với ngộ độc cấp Digoxin: Số ống Fab cần dùng = [liều lợng Digoxin đã dùng cho bệnh nhân (mg) ´ 0,8] / 0,6. . SUY TIM (Kỳ 6) B. Các thuốc trong điều trị suy tim 1. GLUCOSID trợ tim: a. Các dạng Glucosid trợ tim đợc dùng trên lâm sàng là: - Digitalis với. Những trờng hợp suy tim với cung lợng tim cao (thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp, dò động - tĩnh mạch, bệnh thiếu vitamin B1 ) hoặc suy tim có liên quan đến một tắc nghẽn cơ học hay suy tim trong tâm. vì sự phối hợp này có thể gây nên những rối loạn nhịp tim nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong. f. Chỉ định: - Suy tim với cung lợng tim thấp, đặc biệt khi có rung nhĩ nhanh. - Các rối loạn