Đánh giá thang Điểm heart Ở bệnh nhân có triệu chứng Đau ngực tại trung tâm tim mạch bệnh viện Đa khoa tỉnh thái bình năm 2024 2025

Đau ngực có thể gây ra bởi các bệnh liên quan đến tim mạch như bệnh mạch vành BMV, hội chứng mạch vành cấp HCMVC,… hoặc những bệnh lý nghiêm trọng khác không liên quan đến tim như tắc mạ

Mục lục

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

I Đ ẠI CƯƠNG VỀ ĐAU NGỰC 4

1 Định nghĩa đau ngực 4

2 Chẩn đoán 5

2.1 Tiếp cận chẩn đoán 5

2.2 Triệu chứng lâm sàng 5

2.2.1.Cơn đau thắt ngực 5

2.2.1.1 Vị trí 5

2.2.1.2 Hoàn cảnh xuất hiện 6

2.2.1.3 Tính chất 6

2.2.1.4 Thời gian 6

2.2.2 Một số trường hợp đặc biệt: 6

2.3 Phân loại mức độ 6

2.4 Cận lâm sàng 7

2.4.1 Điện tâm đồ (ECG) 7

2.4.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) trên điện tâm đồ [12]: 7

2.4.1.2 Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên: 8

2.4.1.3 Với những bệnh nhân có HCMVM thì điện tâm đồ lúc nghỉ được chỉ định cho tất cả bệnh nhân: 8

2.4.2 X-quang tim phổi thẳng: 9

2.4.3 Siêu âm tim 9

2.4.4 Chụp ĐMV qua da 9

3 Điều trị 10

3.1 Mục tiêu điều trị 10

3.2 Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực 10

3.2.1 Nhóm nitrat: 10

3.2.2 Thuốc chẹn beta giao cảm 10

3.2.3 Sử dụng các thuốc chống huyết khối 11

3.2.4 Các thuốc chống đông 12

3.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và liệu pháp chống huyết khối 13

II T HANG ĐIỂM HEART 13

1 Bệnh sử 15

2 Điện tâm đồ (ECG) 15

3 Tuổi 15

4 Yếu tố nguy cơ 15

5 Troponin 16

6 Kết luận 16

III M ỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁNH GIÁ THANG ĐIỂM HEART Ở BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC 16

1 Trên thế giới 16

2 Tại Việt Nam 17

TÀI LIỆU THAM KHẢO 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau ngực là một trong những lý do vào khoa cấp cứu phổ biến nhất, chiếm xấp xỉ 10% số trường hợp bệnh lý không do chấn thương [1] Đau ngực có thể gây ra bởi các bệnh liên quan đến tim mạch như bệnh mạch vành (BMV), hội chứng mạch vành cấp (HCMVC),… hoặc những bệnh

lý nghiêm trọng khác không liên quan đến tim như tắc mạch phổi, bóc tách động mạch chủ, Trong đó, BMV là nguyên nhân gây đau ngực quan trọng, cần được đánh giá và xử trí sớm Phần lớn những bệnh nhân vào khoa cấp cứu vì đau ngực (83%) được xuất viện với nguyên nhân đau ngực không do tim (đau ngực không điển hình 48% và nguyên nhân không do tim khác 35%) [2] Trong số bệnh nhân nhập viện, trung bình khoảng 25% trường hợp có chẩn đoán HCMVC [1] Các nguyên nhân cấp cứu mạch máu và nhồi máu phổi chiếm tỉ lệ rất nhỏ (2-3%) [3] Bác sĩ cấp cứu khi đánh giá bệnh nhân đau ngực thường phải đối mặt với vấn đề mang tính thách thức là xác định nhanh và chính xác nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao cần nhập viện để can thiệp cấp cứu sớm với nhóm bệnh có nguy cơ thấp có thể xuất viện an toàn ở khoa cấp cứu Hiểu được điều đó, các chuyên gia trên thế giới đã nghiên cứu và đưa ra một vài thang điểm phục vụ cho nhu cầu cấp thiết trên

Một số thang điểm phổ biến để đánh giá đau ngực tại khoa cấp cứu như thang điểm HEART,

TIMI, GRACE Trong đó, thang điểm TIMI đánh giá trên những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ST

không chênh/đau ngực không ổn định [4], thang điểm GRACE đánh giá những bệnh nhân có HCMVC ST không chênh [5] được thiết kế ban đầu để phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán HCMVC Thang điểm HEART được thiết kế để phân tầng nguy cơ bệnh nhân vào

khoa cấp cứu với triệu chứng đau ngực chưa xác định để hỗ trợ bác sĩ chẩn đoán nhồi máu cơ tim

ST không chênh [6] Thang điểm này gồm 5 yếu tố H: tiền sử, E: ECG, A: tuổi, R: yếu tố nguy cơ, T: nồng độ Troponin Mỗi yếu tố có điểm từ 0-2 dựa theo mức độ nghiêm trọng Kết cục là biến chứng xấu, bao gồm: tái thông mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp và tỉ lệ tử vong Một nghiên cứu tiến cứu lớn của thang điểm HEART trên 2440 bệnh nhân đau ngực không xác định vào khoa cấp cứu ở châu Âu cho thấy độ chính xác trong tiên đoán kết cục xấu sau 6 tuần cảu thang điểm HEART cải thiện hơn so với thang điểm TIMI và GRACE [7]

Ở Thái Bình chưa có nhiều nghiên cứu về thang điểm HEART trong phân tầng nguy cơ đau

ngực ở khoa cấp cứu Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá thang điểm HEART ở bệnh nhân có triệu chứng đau ngực tại Trung Tâm Tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2024-2025” với mục tiêu:

“Mô tả đặc điểm bệnh của nhân đau ngực vào Khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái

Bình theo thang điểm HEART năm 2024-2025”.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I Đại cương về đau ngực

1 Định nghĩa đau ngực

Đau thắt ngực (ĐTN) là thuật ngữ dùng để chỉ cơn đau hoặc khó chịu ở vùng ngực, xảy ra khi động mạch vành không có đủ khả năng cung cấp máu đến nuôi tim, mà nguyên nhân chính thường do mảng xơ vữa hình thành trong lòng mạch Những mảng xơ vữa này làm hẹp lòng động mạch dẫn đến lượng máu cấp cho tim bị hạn chế Xơ vữa mạch vành đặc trưng bởi tình trạng lắng đọng dần mảng lipid ở thành mạch gây hẹp dần lòng mạch, giảm tưới máu mô ở phía xa Mảng xơ vữa có thể gây HCMVC khi có tình trạng bất ổn định, nứt vớ và khởi phát hình thành huyết khối gây hẹp hay tắc toàn bộ động mạch vành [8, 339] Lúc này, tim buộc phải làm việc trong môi trường thiếu oxy, từ đó dân đến cơn đau thắt ngực

Bệnh mạch vành xuất hiện khi một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành bị hẹp hay bị tắc dẫn đến mạch vành không đủ khả năng đáp ứng nhu cầu oxy cho cơ tim Đau thắt ngực là dấu hiệu

cơ bản và quan trọng nhất để nhận biết bệnh động mạch vành Có 2 loại đau thắt ngực: cơn đau thắt ngực ổn định (Hội chứng mạch vành mạn tính) và cơn đau thắt ngực không ổn định (HCMVC) [9]

Hội chứng mạch vành mạn (HCMVM) (Chronic coronary syndrome - CCS) là thuật ngữ được đưa ra tại Hội Nghị Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh mạch vành ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành [10]

Hội chứng động mạch vành cấp hay hội chứng vành cấp (HCMVC) bao gồm cơn ĐTN không ổn định, NMCT không có đoạn ST chênh lên và NMCT cấp có đoạn ST chênh lên [9]

2 Chẩn đoán

2.1 Tiếp cận chẩn đoán

Theo khuyến cáo của ESC 2019, chiến lược tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân đau ngực có nghi ngờ bệnh ĐMV gồm 6 bước (thay cho 3 bước tiếp cận trong ESC 2013).

6 bước chẩn đoán bệnh động mạch vành Theo ESC 2019 [10]

2.2 Triệu chứng lâm sàng

Trong chẩn đoán bệnh động mạch vành, cơn đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất (xác định người bệnh đau ngực kiểu động mạch vành) Cần lưu ý là một số trường hợp người bệnh bị bệnh động mạch vành lại không có cơn đau ngực điển hình mà có các triệu chứng khác như khó thở, mệt… hoặc hoàn toàn không có triệu chứng gì (bệnh động mạch vành thầm lặng) Với những bệnh cảnh khác như suy tim, sau can thiệp, hoặc do sàng lọc… thì có các triệu chứng tương ứng với các bệnh cảnh đó [11]

2.2.1.Cơn đau thắt ngực

2.2.1.1 Vị trí

- Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng…

- Hay gặp hơn cả là cơn đau sau xương ức lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong cánh tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5 [11]

2.2.1.2 Hoàn cảnh xuất hiện

- Thường xuất hiện sau khi gắng sức, cảm xúc mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn no hoặc hút thuốc

lá và nhanh chóng giảm hoặc biến mất trong vòng vài phút khi các yếu tố trên giảm

- Cơn đau có thể xuất hiện tự nhiên Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh [11]

2.2.1.3 Tính chất

- Hầu hết người bệnh mô tả cơn đau như thắt lại, bó nghẹt, hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá hay bỏng rát

- Một số người bệnh có kèm theo khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi [11]

2.2.1.4 Thời gian

- Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), cũng có khi dài hơn nhưng thường không quá 20 phút (nếu cơn đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi thì cần nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim)

- Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau

mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim [11]

2.2.2 Một số trường hợp đặc biệt:

- Khó thở: Ở những người bệnh có nguy cơ bệnh động mạch vành cao, đây được coi là triệu chứng có giá trị và được khuyến cáo như là một triệu chứng gợi ý HCMVM bên cạnh triệu chứng đau thắt ngực

- Ở một số trường hợp, người bệnh có thể không biểu hiện rõ cơn đau mà chỉ cảm giác tức nặng ngực, khó chịu ở ngực, một số khác lại cảm giác như cứng hàm khi gắng sức

- Một số khác lại đau ngực khi hoạt động gắng sức những lần đầu, sau đó, đỡ đau khi hoạt động lặp lại với cường độ tương tự (hiện tượng “hâm nóng” – “warming up”) [11]

2.3 Phân loại mức độ

Phân loại mức độ đau thắt ngực CCS (Theo Hội Tim mạch Canada, 1976)

Các chuyển

đạo có ST

chênh

Định khu nhồi máu

Động mạch thủ phạm

Các biến chứng có khả năng

II, III, aVF Thành dưới

của thất trái

RCA từ 85-90%

LCx từ 10-15%

RCA=VT/VF, RVMI, rối loạn nhịp chậm bao gồm nhịp chậm xoang, hạ huyết áp và block AV, rối loạn chức năng cơ nhú sau giữa.

LCx ưu thế: VT/VF, rối loạn chức năng LV, Block AV nhưng không có RVMI hoặc rối loạn chứng năng cơ nhú.

I và aVL Thành bên

cao

LCx hoặc nhánh chéo D1 của LAD VT/VF, rối loạn chức năng thất trái

block phân nhánh, sốc tim

V 5 -V 6 + I,

LCx

VT/VF, rối loạn chức năng LV

ST chênh

xuống ở V 1

-V 3 ± sóng R

cao

Thành sau

LCx, RCA đều có khả năng

VT/VF, rối loạn chức năng LV

II, III, aVF +

V 3R , V 4R , hoặc

V 5R

RVMI

Đoạn gần RCA VT/VF, block AV, nhịp chậm, hạ HA, nhồi máu

tâm nhĩ

2.4 Cận lâm sàng

2.4.1 Điện tâm đồ (ECG)

2.4.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) trên điện tâm đồ [12]:

AV: nhĩ thất; LAD: liên thất trước; LCx: động mạch mũ; LV: thất trái; PM: cơ nhú; RBBB: block cành phải; RCA: động mạch vành phải; RVMI: nhồi máu thất phải; VT/VF: nhịp nhanh thất/rung thất

2.4.1.2 Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên:

Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST:

- ST chênh xuống kiểu dốc xuống hoặc đi ngang

- T âm nhọn, đảo chiều

- ST có thể chênh lên thoáng qua.

- Trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ, cần làm điện tâm đồ nhiều lần [8]

2.4.1.3 Với những bệnh nhân có HCMVM thì điện tâm đồ lúc nghỉ được chỉ định cho tất cả bệnh nhân:

- Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường

- Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ)

- Một số bệnh nhân khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn

- Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền…

- Điện tâm đồ trong cơn đau: Có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng

T âm) Tuy nhiên, nếu điệntâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ [8]

2.4.2 X-quang tim phổi thẳng:

- Xquang giúp đánh giá độ giãn các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc phân biệt với các nguyên nhân khác gây đau ngực

- Cần chụp X-quang ngực cho người bệnh có triệu chứng đua ngực không điển hình, có dấu hiệu/triệu chứng suy tim hoặc nghi ngờ bệnh lý động mạch chủ, bệnh lý hô hấp [11]

2.4.3 Siêu âm tim

- Siêu âm Doppler tim và 2D qua thành ngực đánh giá cấu trúc và chức năng tim, giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tim khác song có thể gây đau ngực (bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại

có tắc nghen đường ra thất trái, viêm màng ngoài tim,…)

- Đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng khi siêu âm tim, có thể tiến hành trong cơn đau ngực

- Siêu âm Doppler mô và đánh giá sức căng cơ timcũng có thể giúp phát hiện suy timvới EF bảo tồn, giải thích cho những triệu chứng liên quan đến gắng sức của người bệnh [11]

2.4.4 Chụp ĐMV qua da

Là phương pháp thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV và dòng chảy trong lòng ĐMV Chụp ĐMV chỉ cho phép đánh giá về hình ảnh trong lòng ĐMV chứ không cho phép đánh giá chức năng dòng chảy ĐMV và tưới máu cơ tim

Chụp ĐMV qua da chỉ được chỉ định một cách chặt chẽ và khi có chỉ định tái thông động mạch vành Do vậy, đây là biện pháp chỉ định ở người bệnh có khả năng cao mắc bệnh ĐMV, triệu chứng nặng không kiểm soát được với điều trị nội khoa hoặc đau ngực điển hình khi gắng sức nhẹ

và đánh giá lâm sàng cho thấy nguy cơ biến cố cao Chụp ĐMV nhằm chẩn đoán xác định bệnh đơn thuần chỉ khi các biện pháp thăm dò hình ảnh và/hoặc chức năng không xâm lấn khác không thể tiến hành hoặc không cho ra kết luận được [11]

Phim chụp động mạch vành cho thấy hẹp nhiều lỗ vào và đoạn đầu của động mạch liên thất trước

trên góc chụp chếch chân

3 Điều trị

3.1 Mục tiêu điều trị

Hai mục tiêu điều trị chính ở bệnh nhân có HCMVM là: giảm triệu chứng đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức và phòng ngừa biến cố tim mạch [8]

3.2 Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực

3.2.1 Nhóm nitrat:

- Giãn hệ động mạch vành và hệ tĩnh mạch, giảm triệu chứng đau thắt ngực dựa trên cơ chế giải phóng nitric oxide (NO) và giảm tiền gánh.Các nitrat tác dụng ngắn: Nitroglycerin xịt/ngậm dưới lưỡi (liều 0,3 - 0,6 mg mỗi 5 phút, cho đến tối đa 1,2 mg trong 15phút), tác dụng tức thời dùng trong cơn đau ngực cấp hoặc dự phòng đau thắt ngực sau các hoạt động gắng sức, cảm xúc mạnh hay thời tiết lạnh…[11]

3.2.2 Thuốc chẹn beta giao cảm

- Thuốc chẹn beta có thể được sử dụng để làm giảm triệu chứng đau thắt ngực hoặc cải thiện tiên

lượng ở một số bệnh nhân bị hội chứng vành mạn Nếu được sử dụng cho mục đích chống đau thắt ngực, mục tiêu là giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi xuống 55–60 nhịp mỗi phút [11]

Ivabradine: Có vai trò trong kiểm soát tần số tim và triệu chứng đau thắt ngực Có thể sử dụng kết

hợp cùng hoặc thay thế thuốc chẹn beta giao cảm khi không dung nạp với thuốc chẹn beta [8]

Nicorandil: Là một dẫn xuất nitrat của nicotinamide được sử dụng để phòng ngừa và điều trị đau

thắt ngực lâu dài, có thể kết hợp với thuốc chẹn beta giao cảm [8]

Trimetazidine: Là thuốc điều chỉnh chuyển hóa năng lượng cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim, giúp

cải thiện tình trạng đau ngực [8]

Lưu ý: Ivabradine không được khuyến cáo là liệu pháp chống đau thắt ngực bổ sung ở bệnh nhân

HC vành mạn, LVEF > 40% và không có suy tim lâm sàng và không khuyến cáo kết hợp

khác [13]

Phác đồ của ESC 2024

3.2.3 Sử dụng các thuốc chống huyết khối

Cần dùng phối hợp hai loại: Phương pháp điều trị chống huyết khối tiêu chuẩn cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành xơ vữa là liệu pháp chống tiểu cầu đơn độc, thường dùng aspirin Ở những bệnh nhân bị hội chức vành cấp hoặc sau PCI, phương pháp điều trị tiêu chuẩn là liệu pháp chống tiểu cầu kép gồm aspirin và thuốc ức chế P2Y 12 đường uống, trong thời gian 12 tháng sau hội chứng vành cấp (có hoặc không có can thiệp) hoặc 6 tháng sau can thiệp ở hội chứng vành mạn [13]

3.2.4 Các thuốc chống đông

Vì cơ chế hình thành cục máu đông, nên việc dùng các thuốc chống đông trong HCMVC không có ST chênh lên cũng là bắt buộc Các thuốc chống đông có thể lựa chọn là: Heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (bivalirudin); thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa (fondaparinux) [14] Ở những bệnh nhân hội chứng vành mạn không có chỉ định dùng chống đông đường uống lâu dài, đơn trị liệu kháng VTM K hoặc rivaroxaban không được khuyến cáo Liệu pháp chống huyết khối kép với chống đông đường