Bệnh học nội khoa tiêu hóa

Bệnh học nội tiêu hóa là chuyên ngành y học nghiên cứu về các bệnh lý liên quan đến đường tiêu hóa, bao gồm cả cơ quan chính và các tuyến phụ trợ. Các bệnh tiêu hóa ảnh hưởng đến cơ quan từ thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, trực tràng, gan, mật, tụy. Dưới đây là tóm tắt một số bệnh lý thường gặp trong chuyên ngành này: 1. Loét dạ dày - tá tràng Nguyên nhân: Chủ yếu do vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori), sử dụng thuốc NSAIDs kéo dài, stress, rượu, thuốc lá. Triệu chứng: Đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua. Biến chứng: Thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị. 2. Viêm loét đại trực tràng chảy máu (IBD - Inflammatory Bowel Disease) Nguyên nhân: Cơ chế tự miễn, yếu tố di truyền và môi trường. Triệu chứng: Tiêu chảy kéo dài, có máu, đau bụng, sút cân. Biến chứng: Tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng, thủng ruột, chảy máu ồ ạt. 3. Hội chứng ruột kích thích (IBS - Irritable Bowel Syndrome) Nguyên nhân: Thường không rõ, có thể liên quan đến stress, thay đổi vận động ruột, mất cân bằng vi khuẩn đường ruột. Triệu chứng: Đau bụng, đầy hơi, thay đổi thói quen đại tiện (tiêu chảy hoặc táo bón). Điều trị: Thay đổi chế độ ăn, sử dụng thuốc chống co thắt, điều hòa thần kinh ruột. 4. Ung thư dạ dày Nguyên nhân: H. pylori, chế độ ăn nhiều muối, hút thuốc, tiền sử gia đình. Triệu chứng: Đau bụng, buồn nôn, nôn, sụt cân, xuất huyết tiêu hóa. Điều trị: Phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. 5. Xơ gan Nguyên nhân: Nhiễm virus viêm gan B, C; nghiện rượu; bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Triệu chứng: Mệt mỏi, vàng da, báng bụng, chảy máu dễ dàng. Biến chứng: Suy gan, ung thư gan, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 6. Viêm tụy cấp và mạn tính Nguyên nhân: Sỏi mật, nghiện rượu, tăng triglyceride máu, một số thuốc. Triệu chứng: Đau bụng dữ dội, buồn nôn, nôn, sốt. Biến chứng: Suy tụy, hoại tử tụy, áp xe tụy. 7. Bệnh Crohn Nguyên nhân: Cơ chế tự miễn, yếu tố di truyền. Triệu chứng: Tiêu chảy, đau bụng, sút cân, sốt. Biến chứng: Thủng ruột, tắc ruột, áp xe quanh ruột. 8. Trào ngược dạ dày - thực quản (GERD) Nguyên nhân: Suy yếu cơ vòng thực quản dưới, tăng áp lực ổ bụng. Triệu chứng: Ợ nóng, đau ngực, khó nuốt, buồn nôn. Biến chứng: Loét thực quản, hẹp thực quản, Barrett thực quản (tăng nguy cơ ung thư thực quản). 9. Viêm gan virus Nguyên nhân: Virus viêm gan A, B, C, D, E. Triệu chứng: Vàng da, mệt mỏi, sốt, đau bụng, nước tiểu sẫm màu. Biến chứng: Xơ gan, suy gan, ung thư gan (đặc biệt viêm gan B và C). 10. Sỏi mật Nguyên nhân: Sự kết tủa của cholesterol hoặc bilirubin trong túi mật. Triệu chứng: Đau quặn bụng, buồn nôn, nôn, sốt (nếu nhiễm trùng). Biến chứng: Viêm túi mật, tắc ống mật, viêm tụy cấp. Chuyên ngành nội tiêu hóa đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý này. Việc điều trị thường yêu cầu kết hợp giữa dùng thuốc, thay đổi lối sống và trong một số trường hợp cần can thiệp ngoại khoa.

TIÊU HÓA

XƠ GAN

Văn Long

MỤC TIÊU

1 Trình bày được chẩn đoán xác định xơ gan

2 Trình bày được phân loại Child - Pugh và phân loại giai đoạn của xơ gan

3 Liệt kê được các biến chứng thường gặp của xơ gan

4 Trình bày được điều trị xơ gan

Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và vì sự hình thành các khối tăng sinh (aodules) với cấu trúc bất thường Đây được gọi là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính.Bệnh được biết từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên với các mô tả của Hypocrates, nhưng mãi tới năm 1819 - thuật ngữ “cirrhosis” mới được nhà lâm sàng nổi tiếng người Pháp R Laennec đề xuất vói gổíc nghĩa từ tiếng Hy Lạp: gan màu vàng cam

Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới, bệnh có khuynh hướng

tăng lên do việc nhiễm các virus viêm gan B, c và tình trạng sử dụng bia

rượu tăng ở nhiều khu vực của các châu lục Ước tính mỗi năm trên thế giới

có khoảng 800.000 trường hợp chết vì xơ gan Căn cứ về mặt hình thái của các khối tăng sinh người ta chia gan xơ làm 3 loại:

- Gan xơ với các khối tăng sinh nhỏ (Micronodular): các cục thường có kích thước < 3mm với các vách ngăn mỏng và đều Điển hình của loại này là

xơ gan do rượu

- Gan xơ với các khối tăng sinh to (Macronodular): các khôi có kích thước khác nhau Những khối lớn có thể bao gồm cả một phần mạch của hệ

• HIV gây viêm đưòng mật xơ hóa

+ Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền:

• Viêm gan do thoái hóa mô không do rượu

• Bệnh Wilson

• Haemochromatosis

• Thiếu hụt alpha 1 - antitripsin

• Bệnh gan ứ đọng glycogen

• Bệnh gan xơ hóa dạng nang

• Tăng tyrosin, tăng glactose máu

• Không dung nạp Fructose

• Tăng abetalipoprotein máu

• Xơ gan mật tiên phát

• Viêm đường mật xơ hóa tiên phát

3.1 Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh,

về lâm sàng, căn cứ vào việc có cổ trưóng, người ta chia làm 2 thể:

3.1.1 Xơ gan còn bù: triệu chứng lâm sàng không nhiều do người bệnh

thường vẫn làm việc được

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải

+ Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưói da + Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém

+ Xuất huyết dưới da

+ Chảy máu mũi, chảy máu chân răng

+ Có thể có sốt

+ Vàng da từ nhẹ đến nặng

+ Phù 2 chi: phù mềm, ấn lõm

+ Cổ trưống có thể có từ mức độ vừa đến rất to

+ Gan nếu sờ thấy - mật độ cứng

• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Lách to: với các mức độ khác nhau - phần lớn giói hạn ở độ I và độ II + Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

+ Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân bị nôn nhiều máu)

+ Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ

3.2 Cận lâm sàng

- ALT và AST: có thể bình thường hoặc cao vừa phải

- GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trưòng hợp nghiện rượu hoặc vàng da

- Albumin thấp, gamaglubulin tăng, IgG, IgM tăng

- Tỷ lệ prothrombin giảm

- Công thức máu: thưòng có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm

- Siêu âm:

+ Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùy đuôi

to, bò mấp mô không đều

+ Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn + Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng

- Sinh thiết gan: thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gan vói ung thư gan

- Soi ổ bụng: hiện ít dùng

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định

- Giai đoạn còn bù:

+ Dựa vào các biểu hiện lâm sàng: gan chắc, cứng

+ Dựa vào cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồi gan

- Giai đoạn mất bù:

+ Lâm sàng:

• Hội chứng suy tế bào gan

• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Cận lâm sàng:

• Siêu âm

• Chụp cắt lớp vi tính

• Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị

4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Gan to trong suy tim, viêm dày dính màng ngoài tim

- Viêm gan mạn

- Ung thư gan

- Một số” trường hợp cổ trướng: lao màng bụng, hội chứng thận hư

5.1 Tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn và các biến chứng của xơ gan

Phân loại Child - Pugh - Turcotte

Bệnh lý não gan (độ) Không 1 và 2 3 và 4 Prothrombin (%) > 70 40-70 <40

+ Child C: 10 - 15 điểm

- Phân loại giai đoạn theo lâm sàng

+ Giai đoạn 0: không có cổ trướng

không có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị

+ Giai đoạn 1: không có cổ trướng

có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị

+ Giai đoạn 2: có cổ trướng

có hoặc không có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị + Giai đoạn 3: giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phình vị

có hoặc không có cổ trướng

Giai đoạn 0 và 1 được coi là xơ gan còn bù

Giai đoạn 2 và 3 được coi là xơ gan mất bù

5.2 Biến chứng

- Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do: giãn

vỡ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị đôi khi có thể ở thân, hang vị hoặc tá tràng Đây là một biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ của xơ gan

- Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ở người xơ gan Đây cũng là biến chứng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này

Sự xuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu

- Cổ trướng: sự xuất hiện dịch trong ổ bụng được coi là một biến chứng thể hiện một bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt Đây là hậu quả của việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay đổi huyết động, sự giữ muôi và nước của thận

- Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có creatinin >1,5 mmol/dl Có 2 thể:

- Type 1: tiến triển trong phạm vi 2 tuần: Creatinin > 2,5 mmol/dl - Tiên lượng xấu

- Type 2: tiến triển chậm thưòng liên quan đến chức năng gan và mức

độ cô trướng

- Hạ natri máu: biến chứng này gặp ở 20 - 30% bệnh nhân xơ gan và được khẳng định khi nồng độ natri máu < 130 mEq/1 xuất hiện trên bệnh nhân có cô trướng Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân

dễ đi vào hôn mê gan

- Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn các mạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy, tạo nên các shurt bên trong phổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực phổi nguyên phát, rôl loạn thông khí và tưới máu, phim X.Q ngực có dạng khảm và cơ hoành lên cao

- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đương vào Đa phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh, nuôi cấy thấy

chủ yếu là E Coli hoặc Streptococci nhóm D Chẩn đoán xác định khi bạch

cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm3

- Huyết khôi tĩnh mạch cửa: ngưòi xơ gan có khuynh hướng bị huyết khôi ở các tĩnh mạch sâu, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cửa Có khoảng gần 40%

bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu

hóa chỉ khoảng 10%

- Ưng thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là yếu tố nguy cơ hàng

đầu gây ung thư gan nguyên phát Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên gan xơ

6 ĐIỂU TRỊ

6.1 Chế độ ăn uông sinh hoạt

- Ở giai đoạn còn bù: có thể làm việc và sinh hoạt bình thường nhưng tránh vận động mạnh, nên ăn nhạt và kiêng bia rượu

- Giai đoạn mất bù nên nghỉ ngơi hoàn toàn

- Không sử dụng thuốc an thần và paracetamol

- Nên đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng 35 - 40 Kcal và 1,2 - l,5g protein/kg cân nặng Khi có biểu hiện của bệnh lý não gan, lượng protein giảm xuống 0,8 - lg/kg cân nặng Không dùng nhiều thịt màu đỏ, ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh và đạm thực vật

- Người xơ gan rất nên có một bữa ăn tối trước khi đi ngủ

6.2 Điều trị nguyên nhân

- Xơ gan do virus viêm gan B: nên dùng thuốc ức chế virus như: lamivudin, entercavir, tenofovir

- Xơ gan do virus viêm gan C: có thể xem xét điều trị bằng Peginterferon kết hợp với Ribavirin cho các trường hợp xơ gan giai đoạn đầu

- Xơ gan rượu: bệnh nhân phải ngừng sử dụng rượu, có thể xem xét dùng corticoid

- Xơ gan mật tiên phát: dùng acid ursodeoxycholic

6.3 Điểu trị biến chứng

- Cổ trướng: chế độ ăn hạn chế muối kết hợp với lợi tiểu kháng aldosterol và íurosemid Nếu nặng, có thể nổì thông hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan (TIPS)

- Bệnh lý não gan: chế độ ăn hạn chế protein, ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh, làm sạch ruột (uống hoặc thụt Lactulose), kháng sinh (neomycin, rifaximin, ciproíloxacin, metronidazol

- Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: cầm máu qua nội soi, các thuốc tác động đến vận mạch (Somatostatin, Octreotid, Terlipressin) hoặc có thể làm thông giữa hai hệ thông tĩnh mạch cửa và chủ (TIPS)

- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: sử dụng kháng sinh: ceíotaxim, ciprobay, rifaximin

- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: Ciprofloxacin, cephalosporin thế hệ 3

- Bệnh lý não gan: lactulose uống hoặc thụt

6.5 Ghép gan: cho những trường hợp có chỉ định

2 Trình bày được chẩn đoán xác đinh áp xe gan do a míp

3 Trình bày được chỉ định điều trị nội khoa và chỉ định điều trị ngoại khoa

Entamoeba Végetatiưe Histolytica A míp thường cư trú ở đại tràng, sau đó

nó theo các tĩnh mạch mạc treo đại tràng vào gan Đầu tiên a míp gây ra các

vi huyết khối do tắc mạch, các vi huyết khối này sẽ bị hoại tử và tạo thành các ổ áp xe Áp xe gan do amíp hay gặp ở gan phải, một ổ hoặc nhiều ổ, thường là một ổ kích thước to nhỏ khác nhau Mủ chọc ra thường có màu sôcôla, không mùi và không có vi khuẩn

Amip có hai chu kỳ phát triển:

- Chu kỳ không gây bệnh (chu kỳ bào nang) A míp ở trong lòng ruột dưới dạng bào nang không gây ra các triệu chứng lâm sàng Bào nang amíp

sống rất khỏe ở môi trường thiên nhiên tới 20 ngày do vậy bào nang a míp là nguồn reo rắc mầm bệnh

- Chu kỳ gây bệnh: các bào nang a míp xâm nhập vào cơ thể một phần

bị đào thải ra ngoài một phần phát triển thành a míp trưởng thành gây bệnh

A míp có thể gây các tổn thương viêm loét áp xe thành đại tràng hay chui qua thành đại tràng vào máu A míp theo các tĩnh mạch mạc treo đại tràng vào gan Đầu tiên gây nên giai đoạn viêm gan: các vi huyết khối, gây tắc mạch gan và dẫn đến hoại tử tế bào gan Giai đoạn áp xe nhiều ổ vi huyết khối hợp lại với nhau tạo nên 0 áp xe gan

Áp xe gan a míp là bệnh khá phổ biến ở các nước nhiệt đói Tỷ lệ nam/nữ là 3-4/1 Lứa tuổi thường mắc là tuổi trung niên 30 -50 tuổi

3.1 Triệu chứng lâm sàng thể điển hình

Đây là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 60 - 70% trường hợp, có 3 triệu chứng chủ yếu hợp thành tam chứng Fontan: sốt đau hạ sườn phải và gan to Sốt: không đặc hiệu riêng cho áp xe gan a míp sốt có thể cao cũng có khi sốt nhẹ, sốt liện tục hay ngắt quãng, có thể có sốt cơn Đôi khi bệnh nhân

có sốt kéo dài Nhiệt độ thường thay đổi có khi sổt nhẹ < 38°C, có khi sốt cao > 40°C Sốt thường là triệu chứng đầu tiên, dấu hiệu sốt xảy ra vài ngày trước sau đó mới xuất hiện các dấu hiệu đau hạ sườn phải và gan to

Đau hạ sườn phải: mức độ đau khác nhau tùy từng trương hợp Đau có thể âm ỉ, đau cảm giác tức nặng, đau có thể thường xuyên hay không Đôi khi gặp cơn đau quặn dữ dội, đau khu trú hạ sườn phải hay vùng thượng vị đau xuyên lên vai Dấu hiệu đau thường kéo dài nhiều ngày đêm Dấu hiệu đau làm bệnh nhận lo sợ không dám thở mạnh, không dám vận động mạnh, không dám ho

Gan to và đau: gan thường to không nhiều 3-4cm dưới bờ sườn, mật độ mềm, bờ tù và ấn đau Dấu hiệu ấn kẽ sườn thường tìm thấy có điểm đau chói, điểm đau nhiều nhất Thường thì vị trí đau chói là điểm gần nhất với ổ

áp xe Đây là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán áp xe gan

Ngoài tam chứng Fontan, các dấu hiệu lâm sàng khác có thể gặp nhưng không thường xuyên:

- Tràn dịch màng phổi: rất thường gặp Tràn dịch màng phổi không nhiều thường là dịch tiết Trong trường hợp ổ áp xe vỡ vào màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi mủ Nguyên nhân do ổ áp xe khu trú trên cao gần sát cơ hoành gây nên các phản ứng viêm các cơ quan kế cận

- Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng hay phân nhầy máu mũi giống hội chứng lỵ Dấu hiệu của hội chứng lỵ có thể gặp trước tam chứng Fontan hay gặp đồng thời với các triệu chứng khác Bệnh nhân thường có kèm theo các dấu hiệu đau quặn bụng, cảm giác mót rặn có thể có sốt Xét nghiệm phân thường tìm

thấy a mịỊyịhê gây bệnh

- Gầy sút cân: thưòng sút cân nhiều và nhanh Nguyên nhân gầy sút cân

do có ổ mủ trong gan, một phần vì bệnh nhân ăn kém Bệnh nhân mệt mỏi mất cảm giác ngon miệng

- Phù: có thể gặp phù ở các mức độ: phù chân đôi khi phù to phù toàn thân có thể kèm tràn dịch các màng Nguyên nhân dẫn đến tình trạng phù do dinh dưỡng kém, và do có ổ nung mủ sâu kéo dài dẫn đến hạ protein máu Nếu không khắc phục ổ mủ sớm, tình trạng nung mủ kéo dài có thể dẫn đến tình trạng hội chứng thận hư (bột thận)

- Vàng da: là triệu chứng không gặp ở bệnh nhân áp xe gan do Amíp Khi có dấu hiệu vàng da các hướng chẩn đoán trở nên khó khăn hơn rất nhiều thường phải phân biệt vổi nhiễm trùng đường mật hay các nguyên nhân ung thư gan

- Lách to rất hiếm gặp Lách có thể to ít 1- 2 cm dưói bờ sưòn Lách to là bằng chứng của tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài Lách to đôi khi làm chẩn đoán nhầm với bệnh cảnh xơ gan

3.2 Thể lâm sàng không điển hình

Áp xe gan do Amíp còn gặp các trường hợp có triệu chứng lâm sàng không điển hình làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn rất nhiều

Thể không sốt: thưòng là dấu hiệu sốt thoáng qua thòi gian ngắn rồi hết

làm cho ngưồi bệnh không để ý, hoặc là dấu hiệu sốt rất nhẹ Thể này ít gặp chỉ chiếm 9 - 10% số bệnh nhân

Thể sốt kéo dài: sốt kéo dài nhiều tháng, sốt liên tục hay ngắt quãng

Triệu chứng sốt kèm với đau vùng gan thì thường được chẩn đoán nhưng khi sốt kéo dài không kèm triệu chứng đau vùng gan đôi khi để sót chẩn đoán

Thể có vàng da: chiếm 3% số bệnh nhân: thể này thường có triệu chứng

nặng dễ nhầm vối áp xe đưòng mật hay các khôi u gan

Thể không đau: thể này chiếm 1,9%, gan to nhưng không đau do ổ áp

xe nằm sâu trong nhu mô gan

Thể có suy gan: ổ áp xe quá to phá hủy > 50% nhu mô gan có thể xuất

hiện các dấu hiệu của hội chứng suy tế bào gan: phù, cổ trưóng, rối loạn đông máu

Thể theo kích thước gan: gan không to do ổ áp xe gan nhỏ, gan quá to ổ

áp xe gan quá lốn chứa nhiều lít mủ

Thể áp xe gan trái: ít gặp Vị trí đau thượng vị, gan trái to Áp xe gan

trái nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời có nguy cơ vd vào màng tim gây nên tràn mủ màng tim

Thể phổi - màng phổi', sốt, ho, khó thở, có thể ho khạc ra mủ Nguyên

nhân do ổ áp xe gan trên cao sát vòm hoành gây nên các triệu chứng màng phổi, có thê do các 0 áp xe gan vỡ vào phổi hay màng phổi

Thể có tràn dịch màng ngoài tim: thường là hậu quả của áp xe gan trái

võ vào màng tim Các triệu chứng tim mạch rõ làm chậm chẩn đoán áp xe gan Thái độ xử trí trưốc trường hợp tràn mủ màng ngoài tim bao giờ cũng cần phải tìm nguyên nhấn từ gan

Thể giả ung thư gan: gan to và cứng như ung thư gan, bệnh nhân có sốt,

gầy nhiều Thể này hay gặp Chẩn đoán xác định bằng cách chọc dò ra mủ

Chẩn đoán hình ảnh:

- X-quang phổi: cơ hoành bị đẩy lên cao, di động kém, có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi trong 80% các trường hợp

- Siêu âm: có giá trị nhất để chẩn đoán áp xe gan Hình ảnh trên siêu âm

là tổ chức giảm âm, ranh giới rõ Mủ càng loãng thì hình ảnh siêu âm ổ áp xe càng giảm âm hoặc trống âm

- Chụp cắt lớp vi tính gan mật: khi siêu âm không phân biệt rõ u gan hay áp xe gan Tổn thương là tổ chức giảm âm, không ngấm thuốc cản quang Chụp cắt lóp vi tính gan giúp chẩn đoán chính xác vị trí ổ áp xe, chẩn đoán phân biệt với u gan, đặc biệt là hình ảnh di căn gan

- Chọc hút ổ áp xe ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn

3.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:

- Bệnh nhân nam, tuổi trung niên 30 — 50 tuổi

- Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to và đau

Sốt: xuất hiện trước tiên, sốt cao từng cơn hoặc liên tục, có thể sốt nhẹ Đau hạ sườn phải: mức độ nặng đau làm ngưòi bệnh khó chịu, đau xuyên lên vai phải, đau triền miên Mức độ nhẹ người bệnh có cảm giác nặng

nề, căng tức ở vùng hạ sườn phải

Gan to và đau: gan to, mặt nhẵn, bờ tù, ấn đau, ấn kẽ sườn có điểm đau chói Có thể gan không to

Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng của nhiễm a míp ruột: đi ngoài phân lỏng, có máu, nhiều lần trong ngày, soi đại tràng cócịoét ở đại tràng Sigma

và trực tràng

Xét nghiệm máu:

- Huyết học: bạch cầu tàng, máu lắng tăng, CRP tăng

- Phản ứng ELISA với a míp dương tính khi hiệu giá ngưng kết > 1/200

Chẩn đoản hình ảnh:

- X-quang phổi: cơ hoành bị đẩy lên cao, di động kém, có thể gặp tràn dịch màng phổi phải

- Siêu âm: có ổ giảm âm, ranh giói rõ

- Chọc hút ổ áp xe ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn

Tuy nhiên trên thực tế bệnh nhân có tam chứng Fontan, xét nghiệm máu

có bạch cầu tăng, chụp X-quang phổi thấy cơ hoành bị đẩy lên cao hoặc có tràn dịch màng phổi là đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán áp xe gan do amip điển hình

Chẩn đoán phân biệt:

* Áp xe gan do vi khuẩn: hay gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Tổn thương thường là nhiều 0 nhỏ, chọc hút mủ có màu xanh hoặc vàng, cấy có

vi khuẩn mọc

* Áp xe gan do sán lá gan lớn: tổn thương trên siêu âm là ổ giảm âm hoặc trống âm, ranh giới không rõ tập trung thành đám Xét nghiệm ELISA với sán lá gan lớn dương tính

* Áp xe gan do nấm

* Ung thứ gan: trong ung thư gan hay gặp da sạm, giãn mạch, lòng bàn tay son, môi tím Xét nghiệm máu thường ocFP tăng cao, siêu âm có khôi tăng âm ở gan, chọc hút không ra mủ và xét nghiệm có tế bào ung thư

* Áp xe đường mật do sỏi hoặc giun: bệnh nhân thường có tiền sử đau

hạ sườn phải, sốt, hoàng đảm Mủ chọc ra màu sữa hoặc vàng, có mùi thối, cấy có vi khuẩn mọc, thường là vi khuẩn Gram âm

* Viêm túi mật: bệnh bắt đầu đột ngột bằng sốt và đau hạ sườn phải, thường sốt cao và đau dữ dội, có điểm đau chói vùng túi mật Siêu âm có hình ảnh viêm túi mật do sỏi hoặc giun Điều trị bằng kháng sinh bệnh đỡ nhanh

* Tràn dịch màng phổi do bệnh phổi: trong trường hợp áp xe gan vỡ lên khoang màng phổi: bệnh nhân đột ngột khó thở, khám có hội chứng ba giảm đáy phổi, siêu âm có áp xe ở gan, chọc màng phổi hút ra dịch mủ

* Tràn mủ màng ngoài tim: trong trường hợp áp xe gan vỡ vào màng ngoài tim

- Kháng thể IgM với Entamoeba histolytica dương tính 90- 100%

- Lâm sàng: bệnh nhân không có vàng da, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ông mật

- Chọc ra mủ màu sôcôla, không-mùi, cấy không có vi khuẩn

- Điều trị bằng thuốc chống a míp có kết quả tốt

3.5 Biến chứng

Áp xe gan a míp có nhiều biến chứng Các biến chứng tập trung thành 2 nhóm lốn: biến chứng vd ổ áp xe và biến chứng của ổ nung mủ sâu kéo dài không khắc phục được

Biến chứng vỡ ổ áp xe

Vỡ vào màng phổi: bệnh nhân xuất hiện đau ngực tăng lên, ho, sốt

Khám hội chứng 3 giảm thường rõ hay gặp ở phổi phải Điều trị cần dẫn lưu

dịch màng phổi khẩn trương nếu không sẽ có nguy cơ dày dính màng phổi

Vỡ vào phổi: ổ áp xe vổ trực tiếp vào phổi có thể thông vói một nhánh

phê quản làm cho bệnh nhân có triệu chứng ho, sốt, khạc ra mủ Đây là một biến chứng không quá đáng ngại, vì đó là một hình thức dẫn lưu mủ làm 0 áp

xe nhỏ lại Nếu không điều trị đúng cách có thể dẫn đến nhiễm trùng phổi

Vơ vào màng ngoài tim: thường xảy ra với các ổ áp xe gan trái Bệnh

nhân xuất hiện khó thở, tím tái, đau ngực Khám sẽ thấy các dấu hiệu của tràn dịch màng ngoài tim Điện tim, X-quang, siêu âm tim xác định có tràn dịch màng ngoài tim Đây là chỉ định chọc hút màng ngoài tim cấp cứu nếu không bệnh nhân sẽ chết vì ép tim cấp

Vơ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể: biến chứng này hay gặp

Bệnh nhân đột ngột sốt, đau bụng tăng lên dữ dội, bụng co cứng, khám bụng

thấy có tràn dịch màng bụng số lượng ít Chọc dò cần khẩn trương dẫn lưu

dịch mủ ngay nếu không gây nên tình trạng viêm phúc mạc, nguy cơ sổc nhiễm khuấn

Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú: ổ áp xe vỡ vào ổ bụng

nhưng được mạc nối và các tạng bao bọc tạo nên ổ mủ khu trú Viêm phúc mạc khu trú do vd ổ áp xe thường khó chẩn đoán, dễ nhầm với ứ mủ bể thận, nang nước tụy

Vỡ vào Ống tiêu hóa: vỡ vào dạ dày, ruột Lâm sàng xuất hiện đau

bụng, bệnh nhân có thể có dấu hiệu nôn ra máu, đại tiện ra máu

Áp xe dưới cơ hoành: ổ áp xe vỡ ra được các màng dính và dây chằng

treo gan khu trú lại ổ mủ dưói cơ hoành Cơ hoành thưòng bị đẩy lên cao di động kém, hay có tràn dịch màng phổi phải kèm theo Bệnh nhân thưòug có nấc, ho, đau ngực, sốt Điều trị dẫn lưu ổ áp xe sớm

Vỡ vào thành bụng: có thể gặp nhiều nơi, vị trí thường xảy ra nhiều nhất

là áp xe gan vỡ vào khối cơ thành bụng trước, cơ thẳng to Lâm sàng thường chẩn đoán nhầm với viêm cơ thành bụng Đứng trước viêm cơ thành bụng ở thượng vị và hạ sườn phải cần phải nghĩ đến nguyên nhân áp xe gan vỡ

Rò ra ngoài: ổ áp xe dính vào thành bụng hoặc thành ngực rồi ăn thủng

ra ngoài tạo thành lỗ rò chảy mủ, dễ chẩn đoán nhầm vói viêm xương sưòn hay viêm cơ

Biến chứng do nung mủ sâu kéo dài:

Ổ áp xe nung mủ sâu điều trị không triệt để dẫn đến cơ thể suy kiệt, phù

to tràn dịch các màng Dấu hiệu của hội chứng thận hư do nhiễm amylose thận (bột thận) Amylose thận là biến chứng hiếm gặp

3.6 Điều tri

Chủ yếu là điều trị nội khoa: dùng thuốc kết hợp với chọc hút mủ dưới

sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CT Điều trị ngoại khoa chỉ trong trường hợp đặc biệt khi có biến chứng

Điêu trị nội khoa:

* Dùng thuốc diệt amip:

Nhóm 5- imidazol: chủ yếu dùng metronidazol (Klion, Flagyl): 30- 40mg/kg/ngày (l,5-2g/ngày) trong 10 - 14 ngày, dùng đường tiêm hoặc uống tuỳ theo mức độ bệnh

Có thể dùng tinidazol 500 mg 3 lần 1 ngày trong 7-10 ngày, hoặc

Ornidazole, hoặc Secnidazol

- Diệt amip ở ruột:

Dùng Intetrix dạng viên 800 mg - 1000 mg/ngày trong 7- 10 ngày, không nên dùng quá 10 ngày

Hoặc dùng Direxiod viên 200mg, 2-3 viên/ngày 10- 20 ngày

* Chọc hút mủ phối hợp với thuốc diệt amip:

- Chỉ định chọc hút mủ:

+ Điều trị bằng thuốc không khỏi

+ Bệnh nhân đến muôn trẽn 3 tháng

+ Chọc hút-mủ-sềm-khi ổ áp xe quả to ỏ vị trí nguy hiểm (gan trái-nguy

cơ vổ vào màng tim), nếu ổ áp xe nhỏ hơn nên điều trị thuốc vài ngày sau đó mối chọc hút mủ

Số lần và khoảng cách các lần chọc tùy thuộc kích thưổc và số lượng ổ

áp xe Khi kiểm tra trên siêu âm ổ áp xe nhỏ lại và đã có nhu mô gan ở trong thì không cần chọc hút nữa

Chọc dò ổ áp xe nên chọc dưới hướng dẫn của siêu âm, hoặc CT bụng hưóng dẫn được kim chọc vào đúng vị trí ổ áp xe hạn chế được tai biến, các trường hợp ổ áp xe nhỏ vẫn có thể chọc vào đúng ổ áp xe

Điều trị ngoại khoa: chỉ định ngoại khoa điều trị áp xe gan do a míp chỉ

còn một số rất ít các trường hợp:

- Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng gậy nên các biến chứng viêm phúc mạc

- Ổ áp xe dọa vỡ: thường với các ổ áp xe lớn đau nhiều, có thể có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải là các triệu chứng ổ áp xe dọa vỡ Chỉ định ban đầu vẫn là chọc hút mủ áp xe, chọc sớm chọc dưới hướng dẫn của siêu âm Nếu như chọc dò không thành công hay có biến chứng võ ổ áp

xe mới nên chỉ định phẫu thuật

- Ổ áp xe quá to, gan to quá rôn, sờ vào căng như một bọc nước, chọc hút sẽ gây vổ Trường hợp này vẫn chỉ định đầu tiên là dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm đồng thời theo dõi sát bệnh nhân Chỉ định phẫu thuật nêu có các tai biến thủ thuật

- Dùng thuốc đầy đủ, đúng cách phổi hợp vói chọc dò như trên mà không có kết quả ô áp xe mạn tính, bệnh nhân đến quá muộn khi bệnh kéo dài trên 4 tháng thường thì điều trị kết quả rất hạn chế có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật

VIÊM TỤY CẤP

Nguyễn Thị Vân Hồng

MỤC TIÊU

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp

2 Trình bày được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

3 Trình bày được tiên lượng viêm tụy cấp

4 Trình bày được các phương pháp điều trị viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong, về mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề và viêm hoại tử chảy máu ở các nước phương tây thì khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy cấp có tiến triển nặng viêm tụy cấp thể hoại

tủ và trong số các trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử có 10-30% dẫn đến tử vong mặc dù được điều trị tích cực

2.1 Triệu chứng cơ năng

- Dấu hiệu khởi phát: viêm tụy cấp thường khởi phát sau cáp bữa ăn thịnh soạn, ăn quá nhiều thịt và uống nhiều rượu Một vài các yếu tố khỏi phát khác như cơn đau quặn gan gặp ở các bệnh nhân sỏi mật, bệnh nhân sau dùng một số loại thuốc, sau các can thiệp

- Đau bụng: là triệu chứng hay gặp chiếm 95% số bệnh nhân, tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể hiện khác nhau Vị trí đau khu trú vùng-thượng-vị Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng Đau lan vòng theo bờ sườn bên trái lan vòng ra sau lưng Kiểu đau đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ Tính chất cũng như mức độ đau bụng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân:

Viêm tụy cấp do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng

Viêm tụy cấp do nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường không đột ngột và không khu trú dữ dội như trong trường hợp do sỏi

- Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các bệnh nhân viêm tụy cấp, tuy nhiên khi bệnh nhân nôn thì triệu chứng đau bụng vẫn không thuyên giảm

2.2 Thăm khám lâm sàng:

- Toàn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tut huvết

áp đó là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có hiện tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu

- Khoảng 60% bệnh nhân viêm tụy cấp có biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tuỵ hoại tử

- Thiếu máu là dấu hiệu cũng khá thường gặp, mức độ thiếu máu nhiều hay ít tùy thuộc vẫo thể viêm tụy cấp: viêm tụy cấp thể hoại tử có thể gặp thiêu máu nhiều, mức độ thiếu máu còn phụ thuộc vào tình trạng sốc

- Khám bụng: bụng chướng thường chướng hơi căng cứng và ấn đau có thể gặp cả các dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc Đôi khi rất khó chẩn đoán phân biệt vối các bệnh lý cấp tính khác ở bụng như viêm phúc mạc, tắc ruột, viêm ruột hoại tử, chảy máu trong ổ bụng Ớ các giai đoạn muộn có thể gặp dấu hiệu bụng chướng hơi và kèm cổ trướng Mức độ cô trưống đôi khi có thể gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khó thở Tình trạng tụ dịch trong ổ bụng có thể lan tỏa thể tự do hay thể khu trú Viêm tụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng nhiều sang bên phải bun&-Adềm tụy cấp khu trú vùng đuoHụỵ dịch thướng đọng bẽn trái Dịch đôi khi còn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân rất đau và khó chịu

- Các trường hợp viêm tụy cấp nặng gây ra tình trạng liệt ruột, bụng chướng hơi, nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất, bí trung đại tiện Đây

là một trong những dấu hiệu cần theo dõi sát để có chỉ định điêu trị kịp thời

- Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi một bên hay 2 bên hay gặp bên trái, thường tràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình Vàng da là một trong những dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh Vàng da thường ít gặp Dấu hiệu xuất huyết dưới da có gặp chủ yếu trong các trường hơp viêm tụy cấp thể hoại tử: mảng bầm tím đen sau lưng bằng chứng xuất huyết khoang sau phúc mạc, mảng bầm tím cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tuỵ vào khoang phúc mạc

2.2.1 Tiền sử

Cần khai thác kỹ các tiền sử của cả bản thân và gia đình bệnh nhân: viêm tụy cấp tái phát nhiều đợt, viêm tụy mạn, tiền sử dùng thuốc, tiền sử bệnh lý sỏi mật, giun chui ông mật, tiền sử chấn thương

2.2.2 Cận lăm sàng

- Xét nghiệm Amylase hoặc lipase máu: tăng trên 3 lần là có giá trị chẩn đoán Amylase thường tăng sốm hơn lipase và trở về bình thường trước lipase

- Nguyên nhân tăng Amylase máu gặp rất nhiều: nguyên nhân hàng đầu vẫn là nguyên nhân viêm tuy cấp, sau đến là các nguyên nhân bệnh lý tại tuyến tụy: viêm tụy mạn, ung thư tụy

- Nhóm nguyên nhân tăng Amylase máu ngoài tụy hay gặp sau đó là các nguyên nhân bụng cấp tính: viêm rụột thừa, viêm mủ vòi trứng, chửa ngoài tử cung vỡ, thủng tạng rỗng, viêm ruột hoại tử, viêm ruột thiếu máu, tắc mật Các nguyên nhân cần được xác định sớm vì hướng điều trị là khác nhau và cần giải quyết sớm mới hy vọng cứu sống bệnh nhân

Các nguyên nhân tăng Amylase máu khác

- Bệnh lý tuyến mang tai

- Sinh hoá máu: ALT, bilirubin tăng trong viêm tụy cấp do sỏi mật

- Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân nặng, khí máu đông mạnh, đường máu, LDH, điện giải, calci máu Các xét nghiệm đánh giá tình trạng suy tạng

- Chụp bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ các cấp cứu ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng, có thể phát hiện các dấu hiệu khác như tràn dịch màng phổi, sỏi tụy

- Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, mức độ viêm tụy, cũng như loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác, phát hiện nguyên nhân viêm tụy cấp như sỏi mật Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc nhiều vào trình độ người làm thủ thuật, hơn nữa trong các trường hợp viêm tụy cấp có thể xuất hiện dấu hiệu chướng hơi bụng nên rất khó quan sát tụy Tuy vậy siêu âm vẫn

có thể quan sát và đánh giá tốt các dấu hiệu tụ dịch, tụ máu trong ổ bụng

- Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang có giá trị cao hơn trong chẩn đoán, khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ hơn về tổn thương ở tụy cũng như biến chứng của viêm tụy cấp như là đánh giá bò tuỵ, tổn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám dịch quanh tụy, ông tụy, bệnh lý các cơ quan khác như tình trạng giãn đưòng mật, giãn đường tụy

- ERCP (chụp mật tụy ngược dòng) tuy không có vai trò trong chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở trường hợp viêm tụy cấp do tụy phân đôi (pancreas divisum) hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cửùTvĩem tụy cấp do sỏi

- Siêu âm nội soi (EUS) được chỉ định chủ yếu trong các trường hợp viêm tụy cấp kh ôn grõ ngnyên nhân nghi ngờ do sỏi Siêu âm nội soi nhạy trong phát hiện viêm tụy cấp do sỏi nhưng độ dặc hiệu không cao nên chỉ được áp dụng ở các trung tâm lớn Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào chủ quan người làm

2.3 Chẩn đoán

2.3.1 Chẩn đoán xác định

Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng trong đó triệu chứng lâm sàng là bắt buộc: 1 Đau bụng; 2 Amylase hoặc Lipase máu > 3 lần bình thường; 3 Có tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt –lớp vi tính (trong trường hợp Amylase hoặc Lipase máu bình thường chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính)

2.3.2 Chẩn đoán mức độ viêm tụy cấp

Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp: dựa vào tình trạng hoai tử tụy

Bảng 7.1 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính

A: Tụy bình thường 0 Không có hoại tử 0 B: Tụy to khu trú hoặc lan toả 1 Hoại tử 1/3 tụy 2

C: Biến đổi cấu trúc trong tuỵ, kèm

thay đổi lớp mỡ quanh tụy

2 Hoại tử 1/2 tụy 4

D: Có một ổ dịch 3 Hoại tử> 1/2 tụy 6 E: Hai hoặc nhiều ổ dịch 4

Tổng điểm: viẽm và hoại tử là điểm đánh giá mức độ viêm năng viêm tụy cấp

CTSI: CT severity index

Bảng 7.2 Điểm Imrie (phù hợp và dễ áp dụng ở nước ta)

Tuổi > 55

Bạch cầu >15 G/L

Đường máu > 10 mmol/L

LDH > 600 U/L

Ure máu > 16 mmol/L

Calci máu < 2 mmol/L Pa02 < 60 mmHg Albumin máu < 32 g/l AST> 100 U/L

Để dự báo viêm tụy cấp nặng có rất nhiều bảng điểm được áp dụng Bảng điểm APACHE II Có rất nhiều thông số khi > 8 là tiên lượng nặng Tuy nhiên áp dụng APACHE II phức tạp nên chỉ được sử dụng ở khoa điều trị tích cực Bảng điểm đánh giá đáp ứng viêm hệ thông trong viêm tụy cấp (SIRS) cho phép dự báo viêm tụy cấp nặng

Bảng 7.4 Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thương suy

- SIRS: khi có > 2 yếu tố là tiên lượng viêm tụy cấp nặng

- Suy tạng theo Atlanta: có bất kỳ dấu hiệu nào là có suy tạng Từ 2 dấu hiệu trở lên là suy đa tạng

2.3.3 Chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp

Sỏi mật, giun chui vào đường mật, đưòng tụy, đôi khi chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp do sỏi không dễ dàng phát hiện nhất là trong các trưòng hợp sỏi nhỏ Nguy cơ tái phát viêm tụy cấp do sỏi 25%

Nghiện rượu

Nguyên nhân khác: đa dạng chiếm khoảng 10%

Tăng triglycerid máu, tăng lipoprotein (type I, IV, V)

Viêm tụy cấp sau phẫu thuật, sau chấn thương

Viêm tụy cấp sau can thiệp mật tuỵ ngược dòng

Khối u tụy, u bóng Vater

Tụy divisium: tồn tại ống tụy phụ

Viêm tụy cấp do thuốc: azathioprin, thiazid

Viêm tụy cấp do nhiễm trùng thường hiếm gặp

Viêm tụy cấp do virus: cytomegalovirus, coxackie, nấm

Viêm tuỵ cấp do bệnh viêm mạn tính: viêm mao mạch dị ứng, viêm nút quanh động mạch, viêm ruột mạn tính

Viêm tuỵ cấp không rõ nguyên nhân

2.3.4 Chẩn đoán biến chứng

Ổ tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn tụy Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch Nang giả tụy: 4 tuần sau viêm tụy cấp Xuất huyết tiêu hóa

Áp xe tụy, dò ống tụy vào ổ bụng ARDS

Tổn thương mạch máu, chảy máu Đông máu rải rác lòng mạch

2.3.5 Chẩn đoán phản biêt

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu ngoài tụy

- Với các trường hợp đau bung cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ tim thành sau

- Bệnh lý dạ dày, hành tá tràng

- Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai

- Ư tụy: lâm sàng bệnh nhân cũng có đau, trên chụp cắt lốp vi tính có biểu hiện u tụy

- Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ông tụy hoặc nhu mô tụy

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau bụng cấp khác

2.4 Điều trị

2.4.1 Điều trị chung

- Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm

- Sonde tá tràng, hút dịch, lưu sonde cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn, chướng bụng

- Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hoà oxy, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn

vị điều trị tích cực

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đưòng tĩnh mạch để đảm đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường, các acid amin )- Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250-500 ml/giờ Đặt sonde

tá tràng cho thức ăn xuông ruột non có kết quả không kém nuôi dưõng đường tĩnh mạch

- Giảm đau: dùng các thuôc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol AINS, mépéridin đốì vối các trưòng hợp đau nhẹ và vừa, với các trường hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường không

đõ thì có thể dùng morphin

-

- Kiểm soát các rối loạn chuyển hoá: kiểm soát chặt đường máu giúp sóm cải thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của viêm tụy cấp

- Calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ từ

- Tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của viêm tụy cấp nên định lượng lại và điều chỉnh khi viêm tụy cấp ổn định, trong trường hợp triglvcerid tăng quá cao có thể tiến hành lọc huyết tương

- Kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy cấp nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh, tuy nhiên trong các ca viêm tụy cấp nặng đặc biệt là trường hợp viêm tuy cấp hoai tử có nguy cơ nhiễm khuẩn phổi, đường niệu thì có chỉ định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như: metronidazol, quinolones, cephalosporins thế hệ 3, Imipenem

- Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị chỉ định chủ yếu dùng thuốc nhóm ức chế bơm proton giúp duy trì tác dụng kéo dài

- CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ để có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu

2.4.2 Điêu trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực

- Bệnh nhân có biểu hiện: giảni oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng vói truyền dịch, suy thận (creatiniri máu >176 mmol/l bệnh nhân cần được chuyển đến khoa điều trị tích cực

- Một số dấu hiệu có thể có nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển khoa điều trị tích cực: béo phì BMI > 30, vô niệu lượng nước tiểu < 50 ml/giờ, nhịp tim nhanh >120 ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuôc giam đau

- Tại khoa điều trị tích cực có thể hỗ trợ nhiều phương diện: hỗ trợ tim mạch, hô hâp, tiêu hoá, ngoại khoa

Bồi phụ dịch mức tốĩ ưu, theo dõi phát hiện sớm biến đổi dấu hiệu suy tạng

Nâng huyết áp; suy hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy; suy thận: lọc máu Chỉ định lọc máu trong điều trị viêm tụy cấp thường được chỉ định sớm khi xác định viêm tụy cấp thể nặng nên chỉ định lọc máu sớm giúp lọc các Cytokin hạn chế tình trạng hoại tử tụy

- Phẫu thuật: chỉ định ở bệnh nhân viêm tuy cấp hoai tử có nhiễm khuẩn, phẫu thuật nên được chỉ định sớm khi viêm, tụy cấp hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao

2.4.3 Điêu tri viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn:

- Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoăc CT: lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy Sau khi có kết quả xác định chắc chắn ổ hoại tử nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh:

- Nhiễm vi khuẩn Gram (-): carbapenem, íluoroquinolon + metronidazol, cephalosporin + metronidazol

- Nhiễm vi khuẩn Gram (+): vancomycin điều trị kháng sinh 3 tuần

- Xử-trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn: phẫu thuật lấy ổ hoại tử và dẫn lưu hoặc đặt dân lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT

- Nếu trường hợp có rò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp

2.4.4 Điêu tri viêm tuy cấp có tình trang tu dich trong Ổ bụng: thời điểm

2-3 tuần đầu

Các biện pháp: dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, các ổ đọng dịch trong ổ bụng cần thực hiện sớm, chỉ định còn được áp dụng cho các trường hợp có dịch cổ trường tự do sau viêm tụy cấp Dẫn lưu sớm giúp làm giảm áp lực ổ bụng, hạn chế tình trạng sốc và là phương pháp giảm đau rất có hiệu quả

2.4.5 Điều trị theo nguyên nhăn: định hướng được nguyên nhân viêm tụy cấp

giúp cho bác sỹ có một phác đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái phát

- Viêm tụy cấp do sỏi, giún ống mật chủ: chụp mật tụy ngược dòng ERCP cần tiến hành sốm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thâ't bại

- Trưòng hợp nghi ngờ viêm tụy cấp do giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sốm bằng thuốc albedazol

- Viêm tụy cấp do nguyên nhân rối loạn mỡ máu tăng triglycerid, điều trị kết hợp thay đổi chế độ ăn, chế độ tập luyện và điều trị bằng các thuốc giảm mỡ máu, lọc máu nếu tình trạng rối loạn mỡ máu nặng gây nên viêm tụy cấp thể nặng

VIÊM GAN VỈRUS B MẠN TÍNH

Nguyễn Thị Vân Hồng

MỤC TIÊU

1 Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B mạn tính

2 Trình bày được chỉ định điều trị viêm gan virus B mạn tính

3 Nêu được các thuốc điều trị viêm gan ưirus B

4 Trình bày được tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Hoai tử tế bào., gan: nhiều dạng: hoại tử thùy, hoạ tử tế bào gan, hoại tử tiểu thùy, hoại tử cầu nổi, hoại tử ổ

Tổn thương xơ gan

Hậu quả của quá trình viêm và hoại tử kéo dài là sự tái tạo liên tục tế bào gan và sản sinh các sợi collagen ngoài tế bào dẫn đến tổn thương xơ hóa Tổn thương xơ hóa gồm nhiều dạng: xơ hóa thùy, xơ hóa cầu nối

Từ năm 1995 khái niệm viêm gan mạn tính gồm 2 loại là viêm gạn mạn

vào đó là khái niệm về mức độ tiến triển theo thời gian Mô bệnh học đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán điều trị và tiên lượng bệnh Để đánh giá mức độ tổn thương gan vể mô bệnh học cần phải sinh thiết gan Mảnh sinh thiết phải lấy được ít nhất 4 khoảng cửa mới có thể đánh giá tổn thương viêm, tổn thương hoại tử và tổn thương xơ hóa Mức độ tổn thương về mô học được tính điểm dựa vào các thang điểm Metavir, Knodell Thông qua điểm tính được có thể đưa ra các quyết định chẩn đoán và điều trị, chẩn đoán giai đoạn cũng như theo dõi đáp ứng điều trị

Thang điểm Metavir: là thang điểm cơ bản đánh giá mức độ viêm và

tình trạng xơ hóa gan: thang điểm này gồm 2 phần điểm viêm, điểm hoại tử gan và điểm tình trạng xơ hóa gan Có rất nhiều thang điểm được sử dụng nhưng tất cả các thang điểm đều dựa trên nền tảng là thang điểm Metavir Thang điểm Metavir gồm có 2 phần điểm viêm và điểm hoại tử gan: được tính điểm A chia thành các mức độ từ AO - A3 tính từ điểm không viêm, viêm nhẹ, viêm vừa đến viêm nặng Điểm đánh giá tình trạng xơ hóa gan được tính điểm F chia thành các mức độ từ F0 - F4 tính điểm xơ hóa (fibrosis): từ không xơ hóa, xơ hóa nhẹ, xơ hóa vừa đến xơ hóa nặng, xơìióa rất nặng (xơ gan - cirrhosis)

Thang điểm Knodell tính chỉ sổ tổn thương mô học gồm 4 biểu hiện:

hoại tử quanh khoảng cửa hoặc bắc cầu, hoại tử ổ và thoái hóa trong tiểu thùy, viêm khoảng cửa và xơ hóa Tổng điểm là 22 Ishak có sửa đổi bảng điểm Knodell và đưa điểm xơ từ 0-6

2 Hoại tử tiểu thùy, hoại tử khối

Nhẹ dưới 1/3 số tiểu thùy bị tổn thương 1

Vừa dưới 2/3 số tiểu thùy bị tổn thương 3 Nặng trên 2/3 số tiểu thùy bị tổn thương 4

3 Viêm khoảng cửa

Vừa tế bào viêm dưới 2/3 số khoảng cửa 3

4 Đô xơ

Xơ khoang cửa bắc cầu hoặc xơ khoang của có vách ngăn 3

Xơ làm đảo lộn cấu trúc bè tế bào gan 4

Tổng điểm 22 trong đó điểm viêm 18 điểm xơ 4

1 - 3 : viêm tối thiểu 9-12: viêm trung bình

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng rất không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối loạn tiêu hóa Các dấu hiệu này cũng thường gặp trong nhiều bệnh khác do vậy giai đoạn này nếu không để ý làm thăm dò cận lâm sàng thường bị bỏ qua hay chẩn đoán nhầm bệnh khác Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đầy tức bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, đau vùng gan

Dấu hiệu vàng da khá thưòng gặp, thường là vàng da nhẹ kín đáo tự hết

dù không điều trị và thỉnh thoảng lại tái xuất hiện Trong một số" ít trường hợp vàng da đậm đây chính là dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh

Trong các trường hợp viêm gan thể bùng phát tiến triển nặng: thường để lại các dấu hiệu vàng da đậm, phù, cổ trướng, sao mạch, xuất huyết dưới da

và xuất huyết niêm mạc Đôi khi bệnh nhân rơi vào tình trạng hôn mê gan Dấu hiệu sốt thường gặp, thường sốt nhẹ ít được để ý Bệnh nhân hay bị sốt kéo dài Dấu hiệu sốt càng làm bệnh nhân chán ăn nhiều hơn

Dấu hiệu gầy sút cân rất thường gặp đôi khi bệnh nhân sút đến > 10% trọng lượng cơ thể đây là dấu hiệu rất đáng lo ngại

Các biểu hiện ngoài gan: gặp không nhiều đối với nhiễm virus viêm gan

B Biểu hiện đau xương khớp, đau có thể đối xứng, có thể gặp cả khớp nhỏ và khớp lớn, tái phát ít khi để lại di chứng Thay đổi da và niêm mạc: da sạm, khô, ban đỏ, giãn mạch dưới da, trứng cá, mề đay, vảy nến Dấu hiệu da và niêm mạc sẽ giảm khi điều trị ổn định viêm gan Bệnh lý tuyến giáp cường giáp có thể gặp Viêm cầu thận thường hay kèm vói hội chứng thận hư là dấu hiệu khá thường gặp do vậy luôn phải đánh giá chức năng thận trước khi quyết định điều trị cũng như phải liên tục theo dõi trong quá trình điểu trị Các bệnh lý khác của ông tiêu hóa như viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm nút quanh động mạch có thê gặp nhưng thường thấy nhiều hơn ở bệnh

nhân bị viêm gan virus c mạn tính Các biểu hiện tim mạch như tăng huyết áp,

bệnh lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim ít xảy ra tuy nhiên cũng cần kiểm soát chức năng tim trước khi quyết định điều trị

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Các dấu ấn virus (markers):

HBsAg (Định lượng) + Kháng nguyên bề mặt, phản ánh có

nhiễm HBV Anti-HBs + Kháng thể của kháng nguyên bề mặt,

xuất hiện ở giai đoạn lui bệnh, khỏi bệnh

Anti-HBc + Kháng thể của kháng nguyên nhân của

HBV, AntiHBclgM xuất hiện trong đợt cấp, AntiHBclgG

Anti-HBclgG và anti-HBs

Anti-HBclgG và HBsAg

+ +

xuất hiện trong tổn thương gan mạn tính, xơ gan hoặc trong giai đoạn khỏi bệnh

Giai đoạn khỏi bệnh Tiền sử có nhiễm HBV đã khỏi Nhiễm HBV mạn tính

HBeAg + Phản ánh tình trạng virus đang nhân lên Anti-HBe + Có kháng thể kháng HBeAg

HBV DNA + Định lượng được khi virus nhân lên

- Định lượng nồng độ HBV-DNA: đánh giá tình trạng virus nhân lên

- Xét nghiệm sinh hoá, huyết học: AST, ALT, bilirubin, creatinin, albumin máu, công thức máu, đông máu cơ bản, (trong đó ALT là quan trọng) đánh giá mức độ hủy hoại tế bào gan, tình trạng suy gan

- Tổng phân tích nước tiểu: tìm và phát hiện protein niệu bằng chứng tổn thương cầu thận

- Siêu âm gan phát hiện kích thước, tính chất của gan, tình trạng xơ gan (chẩn đoán loại trừ u gan)

- Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định và mức độ viêm gan, trường hợp không có sinh thiết thì Fibroscan hoặc Fibrotest cũng có giá trị trong đánh giá mức độ tổn thương Fibrotest kết quả cũng được trả lời theo thang điểm metavir: A mức độ viêm, hoại tử, F mức độ xơ hóa

3.3 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm gan virus B cấp: anti-HBc IgM (+) và anti-HBc IgG (-)

- Viêm gan do rượu: tiền sử nghiện rượu, GGT tăng, các marker viêm gan (-)

- Viêm gan virus C: anti-HCV (+), HCV RNA (+)

- Viêm gari do thuốc: có tiền sử dùng thuốc, HBsAg (-)

- Viêm gan tự miễn: HBV- DNA (-), kháng thể kháng nhân (ANA), AMA2 (+)

4.1 Tiêu chuẩn chỉ đinh điểu tri

Viêm gan virus B mạn tính HBeAg (+) Viêm gan virus B mạn tính HBeAg (-)