Xuất phát từ nghiên cứu sâu, rộng, sát thực tế trong quá trình làm việc tại BHXH TP.HCM về quy định và thực tiễn công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT, tính đặc thù về số lượng c
Sự cần thiết của chuyên đề
Thành phố Hồ Chí Minh là địa phương đầu ngành về lĩnh vực y tế tại phía Nam nên số lượng hồ sơ và chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế rất lớn, trong đó có chi phí vật tư y tế thanh toán BHYT Quản lý chi phí thanh toán BHYT nói chung nói chung và quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT nói riêng có vai trò hết sức quan trọng có tác động, ảnh hưởng rất lớn đến vai trò, sứ mệnh quan trọng của bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội
Trong hệ thống BHYT, chi phí VTYT thanh toán BHYT đóng vai trò ngày càng quan trọng Theo số liệu tại các báo cáo tổng kết giao ban hàng năm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thanh toán chi phí VTYT thanh toán BHYT có xu hướng tăng nhanh qua các năm, cụ thể: Tổng chi phí VTYT năm
2015 chiếm 5,56% tổng chi phí KCB BHYT, năm 2016 chi phí tăng lên 6,36%, năm 2017 là 8,47%, năm 2018 là 10,71%, năm 2019 là 12,78% tổng chi phí KCB BHYT Điều này cho thấy với sự phát triển kinh tế xã hội, khoa học kỹ thuật và tiềm năng ứng dụng khoa học quản lý tiên tiến, nhu cầu chăm sóc sức khỏe cũng như việc sử dụng VTYT trong khám, chữa bệnh cho người dân ngày càng tăng cao Ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều coi trọng và coi đây là lĩnh vực có ảnh hưởng tác động nhiều mặt đến đời sống kinh tế, xã hội của đất nước Chính vì vậy, công tác chi phí VTYT thanh toán BHYT luôn được quan tâm để làm sao cho việc tổ chức, quản lý và thực hiện có hiệu quả nhất
Xuất phát từ nghiên cứu sâu, rộng, sát thực tế trong quá trình làm việc tại BHXH TP.HCM về quy định và thực tiễn công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT, tính đặc thù về số lượng cơ sở KCB BHYT trên địa bàn, hoạt động mua sắm và chỉ định sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT của các cơ sở KCB cùng với nhu cầu KCB BHYT của người dân, giúp cho nhóm tác giả tổ chức triển khai tốt nhiệm vụ được giao đồng thời xác định đúng nguyên nhân cho những tồn tại hạn chế thời gian qua, với mong muốn góp phần đề xuất các biện pháp đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi sử dụng VTYT thanh toán BHYT đồng thời kiểm soát chi phí này hiệu quả
Dữ liệu VTYT thanh toán BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn TPHCM rất lớn và phức tạp Việc gửi hồ sơ và báo cáo về VTYT thanh toán BHYT ở một số cơ sở KCB BHYT hiện nay còn chậm trễ, chưa kịp thời và đang trình bày ở nhiều định dạng khác nhau Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có hệ thống giám định điện tử BHYT cung cấp các tính năng khai thác, cập nhật, lưu trữ, tra cứu thông tin VTYT thanh toán BHYT Tuy đã đáp ứng được rất nhiều trong công tác nghiệp vụ của toàn Ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nhưng để hoàn thiện hơn trong công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT thì dữ liệu VTYT thanh toán BHYT vẫn cần được hệ thống một cách chi tiết và đồng bộ hơn, để đáp ứng hơn các yêu cầu quản lý và điều kiện chi phí VTYT thanh toán BHYT càng tăng như hiện nay Việc hoàn chỉnh hơn về dữ liệu VTYT thanh toán BHYT cũng là yếu tố hoàn thiện và đẩy mạnh hơn các tính năng cung cấp cho hệ thống giám định điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Đây là tiền đề quan trọng trong nghiên cứu của Đề tài khoa học cấp cơ sở: “ Nâng cao hiệu quả quản lý chi phí vật tư y tế bảo hiểm y tế bằng ứng dụng công nghệ thông tin trong chuẩn hóa dữ liệu thầu vật tư y tế ” do bà
Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH TP.HCM làm Chủ nhiệm.
Nội dung chính của báo cáo
Mục tiêu, phạm vi của nhiệm vụ
2.1.1 Mục tiêu nghiên cứu a Mục tiêu chung
Nâng cao hiệu quả quản lý chi phí vật tư y tế thanh toán bảo hiểm y tế bằng ứng dụng công nghệ thông tin trong chuẩn hóa dữ liệu đấu thầu VTYT b Mục tiêu cụ thể
- Tổng quan các quy định về quản lý VTYT thanh toán BHYT
- Đánh giá thực trạng quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2017 đến năm 2020
- Đánh giá thực trạng dữ liệu đấu thầu VTYT trên địa bàn Thành phố
Hồ Chí Minh từ năm 2017 đến năm 2020
- Đánh giá thực trạng ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định VTYT thanh toán BHYT trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2017 đến năm 2020
- Xây dựng kho dữ liệu và chuẩn hóa dữ liệu theo kết quả đấu thầu VTYT trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh
- Xây dựng kho tra cứu VTYT thanh toán ngoài cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật
- Thiết lập công cụ, phương pháp và thực hiện thí điểm giải pháp quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT và xác định phạm vi thanh toán BHYT theo kết quả đấu thầu mua VTYT khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh;
Công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT bằng ứng dụng công nghệ thông tin từ chuẩn hóa dữ liệu đấu thầu VTYT tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh
- Không gian: Các cơ sở khám, chữa bệnh có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh
- Thời gian: Từ năm 2017 đến năm 2020.
Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải sự cần thiết triển khai nhiệm vụ 4
Ở trong nước và ngoài nước, công trình nghiên cứu khoa học chuyên sâu về quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT không công khai mà chỉ có các báo cáo tổng kết hội nghị giao ban về quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT
Một số báo cáo nghiên cứu tại Việt Nam có liên quan đến quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT như:
- Nghiên cứu của BHXH Việt Nam phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới
“Kiểm soát việc sử dụng và chi tiêu đối với thủy tinh thể nhân tạo do quỹ BHYT chi trả”
- Báo cáo tổng kết giao ban “Đánh giá tình hình quản lý, thanh toán vật tư y tế năm 2017” do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện năm 2017;
- Báo cáo tổng kết giao ban “Yêu cầu, giải pháp quản lý vật tư y tế năm
2018; Đánh giá tình hình quản lý, thanh toán vật tư y tế năm 2018” do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện năm 2018;
- Báo cáo tổng kết giao ban “Yêu cầu, giải pháp quản lý vật tư y tế năm
2019 Một số bất cập trong đấu thầu, mua sắm, thanh toán VTYT trong năm 2019; Kết quả công tác tham gia đấu thầu, quản lý thanh toán chi phí VTYT năm 2019 - những tồn tại, vướng mắc và giải pháp khắc phục trong năm 2020” do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện năm 2019
Trong đề tài này, nhóm nghiên cứu cố gắng tiếp cận các báo cáo tổng kết giao ban, phân tích thực tiễn nhằm chuẩn hóa dữ liệu đấu thầu VTYT và đưa ra công cụ, tiện ích để ứng dụng vào công tác quản lý chi phí thanh toán VTYT tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh.
Cách tiếp cận
Qua thực tiễn kinh nghiệm thực tế công tác chuyên môn nghiệp vụ hàng ngày tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh và tìm hiểu các thông tin thời sự, báo đài, các hội thảo chuyên đề, báo cáo giao ban hàng năm cùng với việc nghiên cứu Luật đấu thầu và các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành, các văn bản hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nhóm nghiên cứu đã tổng kết được những ưu, nhược điểm cũng như các vấn đề tồn tại, vướng mắc trong quá trình kiểm soát chi phí thanh toán VTYT theo chế độ BHYT Từ đó, thấy được sự cần thiết phải cải tiến cách thức giám định để kiểm soát chi phí thanh toán VTYT hiệu quả hơn
Sử dụng phương pháp nghiên cứu chính là phương pháp định tính cùng một số phương pháp như: Phân tích tư liệu sẵn có như tài liệu, văn bản, báo cáo nhằm xây dựng khung lý thuyết cho đề tài Phân tích, so sánh số liệu thống kê để đưa ra nhận xét, đánh giá ưu, nhược điểm, hạn chế và đề ra các giải pháp cũng như đề xuất.
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Kết quả đấu thầu VTYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, Quản lý việc thanh toán VTYT theo chế độ BHYT
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp thu thập thông tin trên cơ sở nghiên cứu các văn bản, tài liệu đã có để hệ thống hóa lý thuyết về công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT và tìm ra giải pháp quản lý chi phí thanh toán VTYT
- Phạm vi nghiên cứu: sách, tài liệu văn bản của pháp luật, Chính phủ, Ngành BHXH Việt Nam về công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT và quản lý quỹ BHYT.
TỔNG QUAN CÁC QUY ĐỊNH VỀ QUẢN LÝ CHI PHÍ
Một số khái niệm liên quan đến vấn đề nghiên cứu
1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế
Như vậy, BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của Nhà nước, thực hiện nguyên lý chia sẻ rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đông người khỏe mạnh, bù đắp, trợ giúp thanh toán viện phí cho số ít người tham gia không may rủi ro ốm đau, đi khám chữa bệnh
1.1.2 Khái niệm trang thiết bị y tế và vật tư y tế
Trang thiết bị y tế là các loại thiết bị, dụng cụ, vật liệu, vật tư cấy ghép, thuốc thử và chất hiệu chuẩn in vitro, phần mềm (software) đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau đây: a) Được sử dụng riêng lẻ hay phối hợp với nhau theo chỉ định của chủ sở hữu trang thiết bị y tế để phục vụ cho con người nhằm một hoặc nhiều mục đích sau đây:
- Chẩn đoán, ngăn ngừa, theo dõi, điều trị và làm giảm nhẹ bệnh tật hoặc bù đắp tổn thương, chấn thương;
- Kiểm tra, thay thế, điều chỉnh hoặc hỗ trợ giải phẫu và quá trình sinh lý;
- Hỗ trợ hoặc duy trì sự sống;
- Kiểm soát sự thụ thai;
- Khử khuẩn trang thiết bị y tế, bao gồm cả hóa chất sử dụng trong quy trình xét nghiệm;
- Cung cấp thông tin cho việc chẩn đoán, theo dõi, điều trị thông qua biện pháp kiểm tra các mẫu vật có nguồn gốc từ cơ thể con người b) Không sử dụng cơ chế dược lý, miễn dịch hoặc chuyển hóa trong hoặc trên cơ thể người hoặc nếu có sử dụng các cơ chế này thì chỉ mang tính chất hỗ trợ để đạt mục đích quy định tại điểm a khoản này.”
VTYT sử dụng trong y tế thuộc trang thiết bị y tế, là các loại VTYT tiêu hao thông thường, VTYT thay thế nhân tạo, các thiết bị, dụng cụ chuyên môn được sử dụng trong chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng, nhằm đáp ứng yêu cầu chuyên môn nghiệp vụ và chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
VTYT thanh toán BHYT là VTYT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT bao gồm các loại VTYT tiêu hao, VTYT thay thế nhân tạo, vật liệu thay thế, vật liệu cấy ghép, dụng cụ chuyên môn.
Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT
Thông tư 04/2017/TT-BYT ngày 14/04/2017 của Bộ Y tế ban hành danh mục VTYT, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với VTYT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế quy định gồm 337 khoản VTYT quy định cơ sở KCB khi xây dựng Danh mục VTYT sử dụng tại cơ sở KCB phải theo nguyên tắc đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả, đáp ứng nhu cầu KCB, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ KCB, ưu tiên VTYT sản xuất trong nước có chất lượng và giá thành hợp lý.
Mã hóa vật tư y tế theo các quy định hiện hành
Hiện tại, VTYT đang thực hiện mã hóa theo Danh mục VTYT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/04/2017 và các Danh mục dùng chung của Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 24/12/2018 và Quyết định 2178/QĐ-BYT ngày 27/05/2020
1.3.1 Mã hóa theo nhóm và phân nhóm VTYT theo Thông tư 04/2017/TT-BYT ngày 14/04/2017 của Bộ Y tế
Mã hóa của nhóm và phân nhóm được quy định cụ thể tại bảng sau:
Mã số Nhóm, loại vật tư y tế
N01.00.000 Nhóm 1 Bông, dung dịch sát khuẩn, rửa vết thương
N01.02.000 1.2 Dung dịch sát khuẩn, rửa vết thương
N02.00.000 Nhóm 2 Băng, gạc, vật liệu cầm máu, điều trị vết thương
N02.03.000 2.3 Gạc, băng gạc điều trị các vết thương
N02.04.000 2.4 Vật liệu cầm máu, điều trị các vết thương
N03.00.000 Nhóm 3 Bơm, kim tiêm, dây truyền, găng tay và vật tư y tế sử dụng trong chăm sóc người bệnh N03.01.000 3.1 Bơm tiêm
N03.03.000 3.3 Kim chọc dò, sinh thiết và các loại kim khác
N03.07.000 3.7 Túi, lọ và vật tư bao gói khác
N04.00.000 Nhóm 4 Ống thông, ống dẫn lưu, ống nối, dây nối, chạc nối, catheter N04.01.000 4.1 Ống thông
N04.02.000 4.2 Ống dẫn lưu, ống hút
N04.03.000 4.3 Ống nối, dây nối, chạc nối
N05.00.000 Nhóm 5 Kim khâu, chỉ khâu, dao phẫu thuật
N06.00.000 Nhóm 6 Vật liệu thay thế, vật liệu cấy ghép nhân tạo
N06.01.000 6.1 Van nhân tạo, mạch máu nhân tạo
N06.03.000 6.3 Thủy tinh thể nhân tạo
N06.04.000 6.4 Xương, sụn, khớp, gân nhân tạo
N06.06.000 6.6 Vật liệu thay thế, vật liệu cấy ghép nhân tạo khác
N07.00.000 Nhóm 7 Vật tư y tế sử dụng trong một số chuyên khoa
N07.01.000 7.1 Tim mạch và X- quang can thiệp
N07.02.000 7.2 Lọc máu, lọc màng bụng
N07.03.000 7.3 Mắt, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt
N08.00.000 Nhóm 8 Vật tư y tế sử dụng trong chẩn đoán, điều trị khác
N09.00.000 Nhóm 9 Các loại vật tư y tế thay thế sử dụng trong một số thiết bị chẩn đoán, điều trị
Danh mục mã số theo nhóm VTYT gồm 337 VTYT là căn cứ để xác định VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT Đây là bước tiến lớn so với Danh mục thuộc phạm vi thanh toán trước đây
1.3.2 Mã hóa VTYT dùng chung
Mã hóa VTYT đã có cải tiến và quy định chi tiết mã hóa đến từng tên thương mại của VTYT Danh mục mã dùng chung VTYT hiện hành gồm: 12.071 mã VTYT và 273 mã hãng sản xuất VTYT của 02 Quyết định như sau:
- Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 24/12/2018 của Bộ Y tế ban hành Phụ lục số 08 (Danh mục mã vật tư y tế) gồm 10.834 mã VTYT và 258 mã hãng sản xuất VTYT
- Quyết định số 2178/QĐ-BYT ngày 27/05/2020 của Bộ Y tế ban hành bổ sung thêm 1.237 mã vật tư y tế và 17 mã hãng sản xuất vật tư y tế, bổ sung vào Phụ lục số 08 (Danh mục mã vật tư y tế) ban hành kèm theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT
Mã vật tư y tế được mã hoá theo nguyên tắc sau: X.YYY.ZZZZZZ, trong đó:
- X là mã nhóm vật tư y tế theo quy định tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế về ban hành danh mục và tỷ lệ theo nguyên tắc đã trình bày ở phần 1.3.1;
- YYY là mã hàng sản xuất vật tư y tế do Bộ Y tế ban hành theo Bộ mã danh mục dùng chung;
- ZZZZZZ là số thứ tự của VTYT trong hãng sản xuất VTYT đó, được đánh số bắt đầu tư 000001.
VTYT chưa được tính chi phí vào giá của DVKT, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh
Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp, hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2019 và Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp, hiệu lực thi hành từ ngày
Giám định viên làm công tác quản lý thanh toán VTYT BHYT dựa vào các Thông tư trên để xác định:
- VTYT chưa tính trong cơ cấu giá tiền giường bệnh theo khoản 2, Điều 3 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018, cụ thể “Riêng chi phí về thuốc, máu, dịch truyền, một số vật tư y tế (ngoài các vật tư nêu ở điểm a, khoản 2, Điều 3 Thông tư này); các loại bơm tiêm, kim tiêm, kim lấy thuốc dùng trong tiêm, truyền; dây truyền dịch, ống nối, dây nối bơm tiêm điện, máy truyền dịch dùng trong tiêm, truyền; khí ôxy, dây thở ôxy, mask thở ôxy (trừ các trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng dịch vụ thở máy) chưa tính trong cơ cấu giá tiền giường bệnh, được thanh toán theo thực tế sử dụng cho người bệnh”
- VTYT chưa tính trọn gói theo trường hợp bệnh được ghi chú cụ thể đối với từng dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Bộ Y tế.
Giám định và thanh toán VTYT BHYT
1.5.1 Căn cứ giám định chi phí VTYT
- VTYT phải có trong danh mục thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT và bảng kê danh mục VTYT do cơ sở KCB lập
- VTYT chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh (được ghi chú cụ thể đối với từng DVKT y tế tại Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 và Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ Y tế
- Số lượng VTYT thực tế được chỉ định, sử dụng cho người bệnh;
- Giá VTYT mua vào của CSKCB theo quy định của pháp luật về đấu thầu; đối với VTYT có giá mua vào cao hơn mức thanh toán quy định của Bộ
Y tế, thì thanh toán bằng mức thanh toán;
- Điều kiện, tỷ lệ thanh toán, mức thanh toán quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BHYT ngày 14/4/2017;
- Phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế
1.5.2 Nguyên tắc truyền và liên thông dữ liệu thanh toán VTYT BHYT
Cơ sở KCB gửi dữ liệu đề nghị thanh toán VTYT theo quy định tại Bảng số 3 của Quyết định 4210/QĐ-BYT ngày 20/09/2017 của Bộ Y tế về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Chỉ tiêu chi tiết như sau:
TT Chỉ tiêu Diễn giải
1 MA_LK Mã đợt điều trị duy nhất
2 STT Từ 1 đến hết trong một lần gửi dữ liệu
3 MA_DICH_VU - Mã dịch vụ kỹ thuật thực hiện theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành;
4 MA_VAT_TU - Mã vật tư y tế thực hiện quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành; chỉ ghi các vật tư y tế chưa có trong cơ cấu giá DVKT;
5 MA_NHOM Các vật tư y tế áp dụng tỷ lệ hoặc trần thanh toán ghi mã nhóm
6 GOI_VTYT Ghi mã gói vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật (lần thứ nhất ghi G1, lần thứ hai ghi G2, )
7 TEN_VAT_TU Tên vật tư y tế
8 TEN_DICH_VU Tên dịch vụ kỹ thuật hoặc tên giường thanh toán;
9 DON_VI_TINH Đơn vị tính
10 PHAM_VI Ghi mã phạm vi của vật tư y tế (1: Vật tư y tế trong phạm vi hưởng BHYT (trong danh mục BHYT); 2: Vật tư y tế ngoài phạm vi hưởng BHYT (ngoài danh mục BHYT))
11 SO_LUONG Số lượng thực tế sử dụng, làm tròn số đến 2 chữ số thập phân Sử dụng dấu Chấm (".") để phân cách giữa số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân đầu tiên
12 DON_GIA - Ghi đơn giá của vật tư y tế, là giá theo hóa đơn mua vào của cơ sở KCB; làm tròn đến 3 chữ số thập phân Sử dụng dấu Chấm (".") để phân cách giữa số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân đầu tiên
13 TT_THAU Ghi thông tin quyết định trúng thầu của vật tư y tế theo nguyên tắc: XXXX.YY.Z (XXXX: Năm ban hành QĐ, YY: số gói thầu, Z: số QĐ trúng thầu), (trường hợp không có quyết định trúng thầu thì ghi số công văn gửi cơ quan BHXH)
14 TYLE_TT Tỷ lệ thanh toán của quỹ BHYT đối với dịch vụ kỹ thuật hoặc vật tư y tế có quy định tỷ lệ (%); Tỷ lệ này là số nguyên dương
= SO_LUONG * DON_GIA, làm tròn số đến 2 chữ số thập phân
Sử dụng dấu Chấm (".") để phân cách giữa số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân đầu tiên
16 T_TRANTT Ghi mức thanh toán tối đa của vật tư y tế theo quy định của Bộ Y tế Trường hợp vật tư y tế không có quy định mức thanh toán đối đa thì để trống
17 MUC_HUONG Ghi mức hưởng tương ứng với từng loại chi phí
Số tiền người bệnh được các nguồn tài chính khác hỗ trợ, làm tròn số đến 2 chữ số thập phân Sử dụng dấu Chấm (".") để phân cách giữa số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân đầu tiên
19 T_BNTT Số tiền người bệnh tự trả ngoài phạm vi chi trả của Quỹ bảo hiểm y tế, làm tròn số đến 2 chữ số thập phân Sử dụng dấu Chấm (".") để phân cách giữa số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân đầu tiên
20 T_BHTT Số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán theo phạm vi quyền lợi hưởng BHYT, làm tròn số đến 2 chữ số thập phân Sử dụng dấu Chấm để phân cách giữa số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân đầu tiên
T_BHTT = (THANH_TIEN-T_BNTT-T_NGUONKHAC) x MUC_HUONG/100 x TYLE_TT/100
21 T_BNCCT Số tiền người bệnh cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi được hưởng bảo hiểm y tế, làm tròn số đến 2 chữ số thập phân Sử dụng dấu Chấm (".") để phân cách giữa số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân đầu tiên
T_BNCCT = THANHTIEN - T_NGUONKHAC - T_BNTT - T_BHTT
22 T_NGOAlDS T_NGOAlDS = T_BHTT đối với các chi phí ngoài định suất, làm tròn số đến 2 chữ số thập phân, Sử dụng dấu Chấm (".") để phân cách giữa số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân đầu tiên
23 MA_KHOA Mã khoa nơi phát sinh dịch vụ (tham chiếu phụ lục Bảng 7)
24 MA_GIUONG Ghi mã giường tại từng khoa điều trị, mã giường gồm có 04 ký tự và được mã hóa theo nguyên tắc:
Nội dung công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT theo các
1.6.1 Xây dựng và thống nhất Danh mục VTYT
* Nguyên tắc xây dựng danh mục VTYT
Việc xây dựng danh mục VTYT sử dụng tại cơ sở KCB phải căn cứ vào Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT; nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh; năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế; danh mục DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt và thực tế sử dụng của năm trước theo nguyên tắc bảo đảm an toàn, hợp lý, hiệu quả, đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế; ưu tiên VTYT sản xuất trong nước có chất lượng và giá thành hợp lý
* Hồ sơ danh mục VTYT gửi cơ quan BHXH a Bảng kê Danh mục VTYT (chỉ bao gồm các VTYT chưa được tính chi phí vào giá của DVKT, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh sử dụng tại cơ sở KCB) b Quyết định phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng VTYT c Cung cấp hóa đơn, chứng từ mua vật tư y tế đối với các VTYT được thanh toán riêng trong các đợt giám định, thanh tra, kiểm tra chi phí khám chữa bệnh BHYT hoặc khi có yêu cầu d Định mức sử dụng và thuyết minh định mức sử dụng đối với các loại VTYT khó định lượng e Đối với VTYT tái sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở khám chữa bệnh chuyển cơ quan BHXH tài liệu như sau:
- Quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng (số lần sử dụng tối đa, số lần sử dụng trung bình trong năm) do Bộ y tế quy định hoặc do Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh phê duyệt (đối với các VTYT có thể tái sử dụng mà chưa có hướng dẫn về quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng của Bộ y tế hoặc của nhà sản xuất)
- Chi phí hấp, sấy, khử khuẩn phân bổ cho một lần sử dụng VTYT
- Giá thanh toán VTYT cho mỗi lần sử dụng f Đối với VTYT có tên trong Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT do cơ sở khám chữa bệnh tự sản xuất, cơ sở khám chữa bệnh chuyển cơ quan BHXH các tài liệu sau:
- Quy trình sản xuất do Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh phê duyệt
- Tiêu chuẩn chất lượng do Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh phê duyệt
- Giá thành sản phẩm do Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh phê duyệt
1.6.2 Giám định Danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở KCB
1.6.2.1 Kiểm tra, đối chiếu với Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT
- Dựa trên Bảng kê danh mục VTYT do cơ sở KCB lập, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện kiểm tra, đối chiếu với danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT Cụ thể:
+ Trường hợp VTYT ngoài Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT, đề nghị không thanh toán
+ Trường hợp VTYT có trong Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT: Thực hiện rà soát, đối chiếu và hoàn thiện các trường thông tin
“số thứ tự”, “mã số theo nhóm”, “nhóm, loại VTYT”
1.6.2.2 Xác định phạm vi thanh toán VTYT chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh
Căn cứ theo Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 và Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ Y tế, giám định viên thực hiện rà soát sự phù hợp giữa Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT với dịch vụ kỹ thuật đi kèm
1.6.2.3 So sánh giá VTYT trúng thầu và phát hiện giá cao bất hợp lý Lựa chọn một số loại vật tư y tế để đối chiếu với giá được công bố trên trang web của Bảo hiểm xã hội Việt Nam So sánh giá VTYT trúng thầu tại các cơ sở KCB với các cơ sở KCB khác trên toàn quốc theo dữ liệu công khai của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
* Nội dung so sánh giá:
+ Nguồn giá so sánh: giá trúng thầu VTYT của các cơ sở KCB, địa phương khác (giá trúng thầu VTYT được BHXH Việt Nam công khai trên Cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam và cổng công khai giá Bộ Y tế, giá trúng thầu của các cơ sở KCB trên địa bàn, của các địa phương khác)
+ Chọn loại VTYT (ưu tiên những loại sử dụng số lượng nhiều, chi phí sử dụng lớn,…)
+ So sánh giá theo đúng tên thương mại, mã hiệu sản phẩm, nước sản xuất, hãng sản xuất
+ Thông số kỹ thuật của VTYT rất phức tạp, nên tham khảo để so sánh sử dụng, không nên căn cứ để so sánh giá
1.6.2.4 Giám sát số lượng, giá VTYT đề nghị thanh toán BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT
Trên cơ sở mẫu 19/BHYT trích xuất từ cổng giám định điện tử của cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện các nội dung sau:
- Kiểm tra, rà soát các hóa đơn mua vật tư y tế của cơ sở khám chữa bệnh, phát hiện và từ chối thanh toán các trường hợp sử dụng VTYT với giá cao hơn giá trúng thầu hoặc số lượng sử dụng vượt số lượng trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt
- Rà soát các VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh.
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ, THANH TOÁN CHI PHÍ
Thực trạng quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT tại BHXH
2.1.1 Đặc điểm tổ chức, kinh tế ảnh hưởng đến việc quản lý thanh toán VTYT BHYT tại BHXH TP.HCM
2.1.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của BHXH TP.HCM
BHXH TP.HCM là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam đặt tại
TP.HCM, được thành lập tại Quyết định số 160 QĐ/TC-CB ngày 15/06/1995 do Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành và chính thức đi vào hoạt động ngày 01/08/1995 BHXH TP.HCM có chức năng giúp Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, Bảo hiểm thất nghiệp, BHYT; quản lý các quỹ: BHXH, BHYT trên địa bàn TP.HCM theo quy định của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật
2.1.1.2 Đặc điểm dân số và cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn TP.HCM
Thành phố Hồ Chí Minh là đô thị lớn nhất nước ta, một trung tâm chính trị, kinh tế, văn hóa và khoa học kĩ thuật quan trọng của cả nước Với vai trò là một trong những địa phương đầu tàu phát triển y tế mạnh mẽ Trong thời gian qua, Ủy ban nhân dân TP.HCM luôn quan tâm chỉ đạo, ưu tiên bố trí ngân sách để đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, nhân lực, cơ chế để thực hiện tốt công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân Với mong muốn phát triển TP.HCM thành một trung tâm y tế chất lượng cao của Việt Nam và khu vực Đông Nam Á, bởi TP.HCM có năng lượng và sự bứt phá, về nhân lực không hề có sự thua kém các nước khác, đặc biệt có rất nhiều bệnh viện của thành phố là tuyến cuối của Bộ Y tế Điều đó khiến cho chất lượng khám, chữa bệnh của TP.HCM rất cao
Thành phố Hồ Chí Minh tập trung số lượng lớn cơ sở khám chữa bệnh đăng ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với bảo hiểm xã hội, trong đó tập trung nhiều cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương, tuyến tỉnh có chất lượng cao, được người dân tin tưởng lựa chọn khám, chữa bệnh, đặc biệt bệnh nhân nặng Việc tham gia khám, chữa bệnh của người dân thành phố cũng như bệnh nhân được chuyển đến từ các tỉnh đối với các bệnh viện tuyến cuối trên địa bàn thành phố làm số lượt KCB BHYT tăng cao Tình trạng bệnh nhân ngoại tỉnh đến không chỉ tập trung ở các bệnh viện tuyến cuối trên địa bàn thành phố (thường là bệnh nặng, được chuyển viện, chủ yếu là điều trị nội trú), mà còn xảy ra ở các bệnh viện đa khoa khu vực và bệnh viện quận, huyện và cả bệnh viện tư nhân (thường là bệnh không nặng, chủ yếu KCB ngoại trú) Việc phát triển chuyên môn kỹ thuật, thay đổi phong cách phục vụ góp phần tạo niềm tin và thu hút người dân đến KCB BHYT (liên thông tuyến huyện) là đáng khích lệ, tuy nhiên, nếu vì lý do thu hút đông người bệnh đến khám ngoại trú (nhóm bệnh không nặng) có khả năng sẽ gây ra giải quyết và thanh toán BHYT tăng lên
Bên cạnh đó, tình trạng vượt tuyến khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân tới TP.HCM là phổ biến Nhiều người bệnh có xu hướng đến cơ sở khám chữa bệnh ở các thành phố Hồ Chí Minh để điều trị, kể cả người có và không có điều kiện kinh tế, trong khi có thể điều trị hiệu quả ngay ở các tỉnh, thành phố tiếp giáp như: tỉnh Bình Dương, Đồng Nai, tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu; tỉnh Tây Ninh, Long An và tỉnh Tiền Giang… Tính từ 01/12/2020 đến ngày đến ngày 18/12/2020, theo thống kê trên hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, đã có 18.370.932 lượt KCB BHYT trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh Số lượt bệnh nhân ngoại tỉnh KCB BHYT đến thành phố chiếm 20% tổng lượt khám nhưng đã chiếm gần 49% tổng chi phí KCB BHYT Việc bệnh nhân ngoại tỉnh đến KCB nhiều đã ảnh hưởng đến việc cân đối dự toán chi BHYT cũng như hoạt động quản lý thanh toán BHYT của BHXH TP.HCM Người tham gia BHYT tại địa bàn lớn nên số thu cũng như số chi BHYT cao, tuy nhiên việc phân bổ quỹ BHYT của thành phố còn thấp, chưa tương xứng với mức thanh toán BHYT trong tình hình số lượt khám, chữa bệnh BHYT rất lớn và tăng hàng năm, kèm theo các yếu tố như thay đổi chính sách (thông tuyến, tăng lương, tăng giá viện phí,…)
Quản lý thanh toán BHYT nếu được thực hiện tốt sẽ giúp kết dư quỹ BHYT, đồng thời gián tiếp tạo đà cho công tác thu BHYT, đây cũng chính là làm cho hoạt động BHXH nói chung cũng như BHYT nói riêng phát triển, từ đó góp phần làm cho vai trò của BHYT phát huy hơn nữa
2.1.1.3 Về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Cơ quan BHXH thực hiện ký hợp đồng với các cơ sở KCB theo Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn thực hiện
Cơ quan BHXH phối hợp với Sở Y tế xác định và lập danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT, đăng ký ban đầu theo quy định của Bộ Y tế; Để tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi khám chữa bệnh BHYT, ngoài việc ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế công lập, BHXH TP.HCM còn thực hiện ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế ngoài công lập Các đơn vị này đều tổ chức khám chữa bệnh trong và ngoài giờ hành chính phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh của người dân thành phố nên người dân có thể chủ động lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp với nhu cầu và đều được đảm bảo quyền lợi về BHYT Kết quả ký hợp đồng KCB năm 2017-2020 như sau:
Bảng 1 Số lượng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT giai đoạn 2017-2020 tại TP.HCM
Nguồn: Báo cáo BHXH TP.HCM, năm 2020
Năm 2017, số cơ sở y tế tham gia KCB BHYT là 173 cơ sở Năm 2018 tăng lên là 177 cơ sở y tế tham gia KCB BHYT Tới năm 2020, số cơ sở y tế tham gia KCB BHYT là 187 cơ sở Trong đó có 4 cơ sở tuyến trung ương, 33 cơ sở tuyến tỉnh, 50 cơ sở tuyến huyện nhà nước, 29 bệnh viện tư nhân, 62 phòng khám tư nhân, 7 y tế cơ quan và 2 trạm Lao động thương binh xã hội
Có thể thấy tại TP.HCM, các bệnh viện tuyến Trung ương, các cơ sở y tế tuyến cuối nhiều, bệnh viện được đầu tư trang thiết bị hiện đại và thầy thuốc có chuyên môn giỏi nên thu hút nhiều bệnh nhân ngoại tỉnh đến KCB
2.1.2 Thực trạng quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT tại BHXH Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2017-2020
2.1.2.1 Thực trạng chi phí VTYT thanh toán BHYT tại BHXH
Bảng 2 Chi phí BHYT và chi phí VTYT thanh toán BHYT của toàn quốc và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2017-2020
Năm Nội dung Toàn quốc TP Hồ Chí Minh
Tổng chi BHYT (tỷ đồng) 100.375 19.120
Tổng chi VTYT (tỷ đồng) 6.665 1.619
Tỷ lệ chi VTYT/Tổng chi BHYT 6,64% 8,47%
Tổng chi BHYT (tỷ đồng) 110.849,211 21.590,542
Tổng chi VTYT (tỷ đồng) 8.535,389 2.312,347
Tỷ lệ chi VTYT/Tổng chi BHYT 7,70% 10,71%
Tổng chi BHYT (tỷ đồng) 115.481,488 24.175,479
Tổng chi VTYT (tỷ đồng) 10.832,163 3.089,626
Tỷ lệ chi VTYT/Tổng chi BHYT 9,38% 12,78%
Tổng chi BHYT (tỷ đồng) 10.086 23.130
Tổng chi VTYT (tỷ đồng) 104.220 3.263
Tỷ lệ chi VTYT/Tổng chi BHYT 9,68% 14,11%
Nguồn: Báo cáo BHXH TP.HCM, năm 2017-2020
Công tác chi VTYT BHYT là một trong những động lực quan trọng thúc đẩy sự phát triển của BHXH góp phần thực hiện an sinh, đảm bảo an toàn xã hội Xác định rõ nhiệm vụ của mình, BHXH TP.HCM luôn đặt ra tiêu chí thực hiện chi trả đầy đủ, kịp thời, đúng chế độ chính sách, thuận tiện cho người tham gia và thụ hưởng BHYT Hiện nay, công tác quản lý chi phí VTYT BHYT đã không ngừng được cải tiến và ngày càng hoàn thiện nhằm phục vụ tốt hơn những người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT
Qua bảng trên ta thấy tỷ trọng chi phí VTYT BHYT tăng liên tục qua các năm và ngày càng ảnh hưởng lớn đến tổng chi phí BHYT VTYT sử dụng trong KCB BHYT rất phức tạp, nhiều tiêu chuẩn kỹ thuật, phụ thuộc rất nhiều vào cải tiến, công nghệ y tế của các hãng sản xuất (liên tục thay đổi) rất khó quản lý nên BHXH Thành phố Hồ Chí Minh luôn quan tâm và chú trọng đến công tác quản lý chi phí VTYT BHYT, không ngừng cải tiến phương pháp kiểm soát để công tác chuyên môn ngày càng hiệu quả hơn
Trong tổng chi VTYT BHYT tại BHXH Thành phố Hồ Chí Minh thì nhóm vật tư y tế có chi phí lớn bao gồm: Thủy tinh thể nhân tạo, Giá đỡ (stent) các loại, các cỡ; Kim luồn các loại, các cỡ; Khớp, ổ khớp nhân tạo các loại (toàn phần hoặc bán phần); Đinh, nẹp, ốc, vít, lồng dùng trong phẫu thuật xương các loại Cụ thể: Năm 2017, tổng chi phí 6 nhóm này khoảng 806 tỷ đồng (chiếm 49,8% tổng chi VTYT); năm 2018 là khoảng 1.343 tỷ đồng (chiếm 58,1% tổng chi VTYT); năm 2019 là khoảng 1.811 tỷ đồng (chiếm 58,6% tổng chi VTYT); năm 2020 là khoảng 1.212 tỷ đồng (chiếm 37,14% tổng chi VTYT)
Tổng chi phí VTYT BHYT tăng lên qua các năm 2017-2020 Điều này do nhu cầu sử dụng VTYT tại cơ sở KCB tăng, số lượng đấu thầu mua sắm VTYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tăng lên, số lượt hồ sơ KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT tăng, đồng thời danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT 2017-2020 được mở rộng
2.1.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT tại BHXH TP.HCM
Công tác quản lý thanh toán VTYT BHYT tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh luôn được chú trọng, được đánh giá và rút kinh nghiệm trong nội bộ cơ quan hàng tháng, hàng quý và hàng năm để quản lý được chặt chẽ và thống nhất
Bắt đầu từ quý 1 năm 2017 tới năm 2020, quy trình giám định tại Phòng Giám định BHYT của BHXH TP.HCM thực hiện giám định kết hợp giám định chủ và giám định điện tử theo yêu cầu của BXHH Việt Nam tại Công văn số 2419/BHXH-CSYT ngày 29/6/2018
Năm 2017-2020, bộ phận làm công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT gồm 4 người: 1 bác sĩ, 1 cử nhân Tài chính, 1 cử nhân kế toán và
1 cử nhân công nghệ thông tin Quy trình phối hợp bộ phận thuộc công tác quản lý thanh toán VTYT BHYT tại BXHH TP.HCM như sau:
* Quy trình phối hợp phòng Giám định BHYT 1 và phòng Giám định BHYT 2 tại BHXH TP.HCM giai đoạn 2017-2020 thể hiện ở sơ đồ 1
Sơ đồ 1 Quy trình phối hợp phòng Giám định BHYT 1 và phòng Giám định BHYT 2 tại BHXH TP.HCM giai đoạn 2017-2020
Bệnh viện gửi hồ sơ danh mục VTYT về Bộ phận tiếp nhận hồ sơ - Bảo hiểm xã hội TP.HCM Bộ phận tiếp nhận hồ sơ ghi nhận ngày đến và chuyển bộ phận VTYT - Phòng Giám Định BHYT 2 xử lý hồ sơ Chuyển 1 bản giấy để giám định viên y khoa giám định VTYT đi kèm dịch vụ kỹ thuật Nhân sự làm công tác quản lý chi phí VTYT BHYT thực hiện giám định danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT Trên cơ sở hồ sơ bản giấy, thực hiện đối chiếu với danh mục tại hệ thống thông tin giám định để duyệt danh mục
Sau đó, Tổ Quản lý đấu thầu và thanh toán thuốc – VTYT cung cấp kết quả giám định cho giám định viên y khoa thuộc Tổ Giám định tập trung
Thực trạng dữ liệu VTYT tại BHXH Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2017-2020
2.2.1 Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT do Bộ Y tế ban hành
Trong giai đoạn từ năm 2017 đến năm 2020, Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT được Bộ Y tế ban hành có sự thay đổi qua các cột mốc như sau:
+ Giai đoạn từ ngày 01/01/2017 đến 31/5/2017: Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế gồm 299 loại VTYT, chia thành 9 nhóm
+ Giai đoạn từ ngày 01/6/2017 đến nay: Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế gồm gồm 337 loại VTYT, chia thành 9 nhóm như sau:
Danh mục ban hành chi tiết hơn ở một số khoản mục, cụ thể: “Phân nhóm 6.2 Giá đỡ (stent)”; “Khớp, ổ khớp (toàn phần hoặc bán phần) nhân tạo các loại, các cỡ (bao gồm cả chuôi khớp)”; “Bộ tim phổi nhân tạo các loại, các cỡ”; “Máy tạo nhịp các loại, các cỡ (bao gồm: máy và hệ thống dây)” Dù Danh mục thuộc phạm vi thanh toán đã cụ thể, chi tiết ở một số khoản mục nhưng vẫn chưa thể hiện được chi tiết theo xuất xứ, tên thương mại hàng hóa Để hoàn thiện dần bảng mã Danh mục dùng chung VTYT, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 về việc ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế (phiên bản số 6) gồm 10.852 mã hàng hóa, 258 mã hãng sản xuất và Quyết định số 2178/QĐ-BYT ngày 27/05/2020 bổ sung phụ lục 08 (danh mục mã vật tư y tế) ban hành kèm theo quyết định số 7603/QĐ- BYT ngày 25/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế (phiên bản số 6) bổ sung 1237 mã hàng hóa và 17 mã hãng sản xuất; đồng thời có văn bản hướng dẫn số 2922/BYT-BH ngày 28/05/2020 về việc triển khai thực hiện Quyết định số 2178/QĐ-BYT ngày 27/5/2020 của Bộ Y tế
2.2.2 Thực trạng dữ liệu VTYT do cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp
2.2.2.1 Dữ liệu Danh mục VTYT gửi hệ thống thông tin điện tử Ở phần trên ta đã thấy tổng chi phí VTYT thanh toán BHYT tại BHXH TP.HCM tăng lên qua các năm 2017-2020 Điều này do nhu cầu sử dụng VTYT tại cơ sở KCB tăng, đơn vị ngày càng nắm được các VTYT trong phạm vi thanh toán BHYT, số lượng đấu thầu mua sắm VTYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tăng lên, số lượt hồ sơ KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT tăng, đồng thời danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT 2017-2020 được mở rộng
Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT được mở rộng hơn và danh mục thỏa thuận của cơ sở khám, chữa bệnh có thêm các tiêu chí khai báo hãng sản xuất, nước sản xuất nên dữ liệu danh mục VTYT gửi giám định BHYT ngày càng lớn, đa dạng và phức tạp hơn qua các năm
Tình hình gửi danh mục VTYT sử dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh lên hệ thống thông tin điện tử đề nghị giám định BHYT cụ thể như sau:
Bảng 8 Tình hình giám định Danh mục của BHXH TP.HCM giai đoạn 2017-2020 Đơn vị tính: khoản
Nguồn: Báo cáo BHXH TP.HCM, năm 2017-2020
Nhìn bảng trên, tỷ lệ Danh mục VTYT bị từ chối của cơ sở khám, chữa bệnh giảm nhanh liên tục qua các năm (từ 12,17% của năm 2017 còn 3,71% của năm 2020) Các lỗi sai sót chủ yếu: VTYT không thanh toán riêng, VTYT đã tính trọn gói trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật, VTYT có tên thương mại không phù hợp với tên VTYT tại Thông tư, VTYT có kết quả mua sắm không phù hợp, VTYT gửi sai các thông tin tại kết quả lựa chọn nhà thầu, VTYT gửi trùng
Từ năm 2020, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện theo hướng dẫn tại văn bản số 2922/BYT-BH ngày 28/05/2020 của Bộ Y tế để mã hóa danh mục dùng chung Tuy nhiên, do số lượng danh mục mã hóa dùng chung còn thiếu và chưa tương thích với danh mục hàng hóa trúng thầu tại các cơ sở khám, chữa bệnh dẫn tới tỷ lệ mã hóa theo danh mục dùng chung mới đạt 2,54%
2.2.2.2 Dữ liệu VTYT sử dụng trong kiểm soát giá
Danh mục VTYT theo Thông tư 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của
Bộ Y tế chỉ phân chia các nhóm chung, chưa mã hóa để quản lý theo từng nhóm từng loại Bộ Y tế có ban hành Danh mục dùng chung về mã hóa chi tiết VTYT mới nhất là Quyết định 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 và Quyết định 2178/QĐ-BYT ngày 27/05/2020, tuy nhiên chưa đầy đủ và hoàn thiện
Việc đấu thầu mua sắm VTYT được thực hiện như đấu thầu mua sắm hàng hóa thông thường theo quy định tại Thông tư số 58/2016/TT-BTC, thực tế sử dụng VTYT phụ thuộc rất lớn vào yêu cầu chuyên môn và nhu cầu của từng cá thể người bệnh (kích cỡ, chủng loại, tiêu chí kỹ thuật ) Việc đấu thầu VTYT trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh lại chủ yếu là thực hiện riêng lẻ, không tập trung gây ra sự khó kiểm soát, đặc biệt các loại VTYT chưa được phân loại cụ thể, mỗi hãng sản xuất và cơ sở khám chữa bệnh quy định tiêu chí kỹ thuật, chủng loại, tiêu chuẩn chất lượng,… khác nhau do đó dữ liệu VTYT chưa được đồng bộ Đồng thời VTYT lại có đặc thù là chủng loại đa dạng, luôn được cập nhật ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ mới Thị trường VTYT ở Việt Nam rất đa dạng và phong phú cả về số lượng và chất lượng Để so sánh và kiểm soát giá VTYT trên địa bàn, BHXH Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện tổng hợp, thống kê dữ liệu theo các nguồn sau:
+ Dữ liệu đấu thầu VTYT đăng tải tại trang trang thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (địa chỉ website: www.baohiemxahoi.gov.vn);
+ Dữ liệu VTYT tổng hợp theo các kết quả đấu thầu còn hiệu lực trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh
Một số điểm bất cập về mặt dữ liệu VTYT trong quá trình kiếm soát giá của bộ phận làm công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT tại BHXH TP.HCM giai đoạn 2017-2020 như sau:
- Hãng sản xuất tại kết quả lựa chọn của các cơ sở khám, chữa bệnh có sự kê khai không đồng nhất
- Hãng sản xuất tại Danh mục dùng chung tại Quyết định 2178/QĐ- BYT của Bộ Y tế có một vài trường hợp trùng lặp
- Dữ liệu tên thương mại do các cơ sở khám, chữa bệnh khai báo không giống hoàn toàn với tên VTYT tại Danh mục dùng chung của Bộ Y tế Tên thương mại trúng thầu tại kết quả lựa chọn nhà thầu của cơ sở khám, chữa bệnh là tên thương mại đăng ký không điền kích cỡ hoặc có nêu là “các loại, các cỡ”, tên tại Danh mục dùng chung nêu rõ 1 kích cỡ riêng
- Mặc dù BHXH Việt Nam đã công bố danh mục và giá trúng thầu VTYT trên cổng thông tin điện tử của ngành, tuy nhiên một số cơ sở y tế chưa tham khảo nguồn thông tin nêu trên để thông báo cho các cơ sở KCB, trung tâm mua sắm biết Tình trạng cùng một loại VTYT (cùng tên thương mại, hãng sản xuất, nước sản xuất) trúng thầu tại các hội đồng khác nhau có giá chênh lệch lớn giữa cơ sở KCB BHYT trên địa bàn TP HCM cũng như với các địa phương
- Tên thương mại trúng thầu tại các hội đồng thầu không đồng nhất với nhau
Như vậy, dữ liệu VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT chưa tương thích với tên thương mại trúng thầu tại các cơ sở khám, chữa bệnh; bên cạnh đó tên thương mại trúng thầu tại các hội đồng thầu cũng không đồng nhất với nhau; VTYT lại có đặc thù là chủng loại đa dạng, luôn được cập nhật ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ mới, dữ liệu dùng chung đòi hỏi cần cập nhật kịp để đáp ứng công tác quản lý thanh toán VTYT BHYT
Việc không đồng nhất tên VTYT nêu trên ảnh hưởng không nhỏ tới tiến độ rà soát giá VTYT BHYT, do việc rà soát chủ yếu thực hiện qua các chức năng cơ bản của Excel, dẫn đến thời gian và kết quả thẩm định chưa đạt được độ chính xác cao như kỳ vọng
Dữ liệu mẫu 19/BHYT được trích xuất từ dữ liệu truyền XML3 theo các trường dữ liệu quy định tại Bảng số 3 của Quyết định 4210/QĐ-BYT
Thực trạng ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định
2.3.1 Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định VTYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT tại BHXH TP.HCM giai đoạn 2017-2020
Từ giữa năm 2017 để đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình giám định BHYT theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH TP.HCM đã phối hợp triển khai hệ thống thông tin giám định tại 100% các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn; triển khai cổng thông tin điện tử về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh và tra cứu thông tin thẻ BHYT; chuyển dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh của từng bệnh nhân hàng ngày về cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam; tập huấn cho giám định viên mã hóa và duyệt danh mục thuốc, vật tư y tế, giá dịch vụ kỹ thuật và giám định điện tử
2.3.1.1 Ứng dụng CNTT trong giám định danh mục VTYT, đối chiếu với kết quả lựa chọn nhà thầu
- Bằng phần mềm Microsoft Excel, Giám định viên thực hiện xử lý file dữ liệu kết quả lựa chọn nhà thầu do cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp và sắp xếp vào các cột dữ liệu theo mẫu gồm các thông tin sau: Số thứ tự, Mã nhóm VTYT, tên VTYT theo Thông tư, Tên thương mãi trúng thầu, Quy cách, Mã hiệu (nếu có), Đơn vị tính, Hãng sản xuất, Nước sản xuất, Đơn giá, Số lượng, Thành tiền, Nhà thầu trúng thầu, Số Quyết định, Ngày công bố
- Tải dữ liệu Danh mục VTYT đã được duyệt tại hệ thống thông tin giám định BHYT định dạng Microsoft Excel
- Dùng các công cụ thống kê “Nối cột dữ liệu” và hàm so sánh “=” để đối chiếu các trường dữ liệu cần thiết: Mã nhóm VTYT, tên VTYT theo Thông tư, Tên thương mãi trúng thầu, Mã hiệu (nếu có), Hãng sản xuất, Nước sản xuất, Đơn giá, Số lượng, Số Quyết định, Ngày công bố
- Các trường hợp phát hiện thông tin khai báo chưa đúng, đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh có ý kiến và điều chỉnh lại dữ liệu
2.3.1.2 Ứng dụng CNTT trong giám định danh mục vật tư tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT a Quy trình thực hiện
Bước 1: Sau khi cơ sở gửi danh mục vật tư thành công lên hệ thống giám định, GĐV tiến hành giám định danh mục thuốc cho cơ sở
Bước 2: Thực hiện áp dụng các danh mục đạt tiêu chuẩn cho cơ sở b Thực hiện thao tác trên phần mềm Giám định danh mục vật tư cho cơ sở khám, chữa bệnh
2.3.1.3 Giám định danh mục vật tư y tế tỉnh a Quy trình thực hiện
Bước 1: Cập nhật file vật tư trúng thầu lên hệ thống giám định sau khi có danh sách trúng thầu của thuốc tỉnh
Bước 2: Thực hiện giám định vật tư thầu tỉnh
Bước 3: Áp dụng file vật tư thầu toàn tỉnh để làm file thầu chung cho toàn tỉnh sử dụng b Thực hiện thao tác trên phần mềm
2.3.2 Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định VTYT thanh toán BHYT tại BHXH Thành phố Hồ Chí Minh từ năm
2.3.2.1 Ứng dụng CNTT trong giám định Mẫu 19/BHYT a Quy trình thực hiện:
Tải file vật tư của Mẫu 19/BHYT từ hệ thống giám định hàng quý để giám định Mẫu 19/BHYT b Thao tác thực hiện
Vào giám định => Giám định biểu 19, 20, 21 Chọn hoặc nhập các thông tin về cơ sở KCB BHYT và thời gian quyết QT, sau đó chọn nút
- Việc giám định Mẫu 19/BHYT được thực hiện hàng quý và theo các thao tác bằng excel sau: a Giám định Mẫu 19/BHYT phù hợp với kết quả lựa chọn nhà thầu của cơ sở khám, chữa bệnh:
+ Thực hiện đối chiếu, so sánh dữ liệu Mẫu 19/BHYT với kết quả thẩm định danh mục VTYT theo từng KQCLNT tương ứng của cơ sở khám, chữa bệnh thông qua Microsoft Excel Giám định viên thực hiện Vlookup theo thông tin thầu, tên thương mại, số lượng, đơn giá tại Mẫu 19/BHYT và thực hiện các hàm đối chiếu, so sánh các nội dung này với Danh mục VTYT đã được duyệt tại hệ thống thông tin giám định BHYT theo nguyên tắc:
* Tên thương mại tại Mẫu 19/BHYT phải đúng với tên thương mại tại Danh mục VTYT được phê duyệt tại hệ thống thông tin giám định BHYT;
* Số lượng sử dụng tại Mẫu 19/BHYT phải nhỏ hơn hoặc bằng tại Danh mục VTYT được phê duyệt tại hệ thống thông tin giám định BHYT;
* Đơn giá tại Mẫu 19/BHYT phải nhỏ hơn hoặc bằng tại Danh mục VTYT được phê duyệt tại hệ thống thông tin giám định BHYT
+ Thống kê các trường hợp sai tên thương mại, hãng sản xuất, nước sản xuất và các nội dung chưa thống nhất, giám định viên thực hiện thông báo cho
CS KCB bằng văn bản b Giám định VTYT tại Mẫu 19/BHYT phù hợp với dịch vụ kỹ thuật được chỉ định:
+ Căn cứ vào dữ liệu Mẫu 19/BHYT, Giám định viên thực hiện giám định theo các trường dữ liệu sau: Mã DVKT, Mã nhóm VTYT, Tên VTYT;
+ Sử dụng hàm VLOOKUP và công cụ đối chiếu, so sánh trong phần mềm Microsoft Excel để đối chiếu Mã DVKT được khai báo tại Mẫu 19/BHYT với Danh mục Dịch vụ kỹ thuật đã bấm áp dụng tại hệ thống thông tin giám định BHYT
+ Dùng công cụ Lọc “Filter” các trường hợp dịch vụ kỹ thuật không có trong Danh mục Dịch vụ kỹ thuật đã bấm áp dụng tại hệ thống thông tin giám định BHYT để từ chối thanh toán
+ Đối với các dịch vụ kỹ thuật có trong Danh mục đã duyệt: Thực hiện VLOOKUP phần ghi chú tại Danh mục DVKT dùng chung, gắn vào Mẫu 19/BHYT
+ Thực hiện so sánh thủ công từng dòng dữ liệu về tên VTYT và mã nhóm VTYT với phần ghi chú của DVKT đi kèm
+ Thống kê các trường hợp VTYT không có trong phần ghi chú chưa bao gồm của DVKT đơn vị khai báo kèm theo
2.3.2.2 Ứng dụng CNTT trong kiểm soát giá
Từ năm 2017 đến năm 2020, nội dung so sánh giá được thực hiện thông qua Microsoft Excel, các thao tác sử dụng: chỉnh sửa dữ liệu, sort, tìm dữ liệu trùng, filter và rà soát, đối chiếu thủ công từng dòng dữ liệu để tìm ra giá bất hợp lý và khuyến cáo đơn vị
Công việc này rất mất thời gian, đòi hỏi thao tác thủ công lặp đi lặp lại và dò bằng mắt nhiều, nên tính hiệu quả chưa cao và chưa đạt được tính chính xác cao trong kết quả làm việc
2.3.2.3 Ứng dụng CNTT trong công tác lưu trữ, báo cáo
Ngoài tải Mẫu 19/BHYT phục vụ công tác giám định BHYT, bộ phận làm công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT cũng tải các file dữ liệu
VTYT thanh toán BHYT nhằm thống kê, so sánh, phân tích, để báo cáo theo yêu cầu quản lý Đối với kho dữ liệu VTYT thanh toán BHYT: Công tác lưu kho của cán bộ thuộc tổ quản lý đấu thầu và thanh toán VTYT của BHXH TP.HCM thực hiện lưu trữ bằng Microsoft Excel Do dữ liệu các kho này rất lớn nên lưu file Microsoft Excel rất nặng Việc xuất dữ liệu để báo cáo mất thời gian hoặc không thể thao tác được đối với một số máy tính có cấu hình thấp Điều này ảnh hưởng tới tiến độ và chất lượng báo cáo theo yêu cầu của Lãnh đạo phòng và Ban Dược - vật tư
2.4 Đánh giá các kết quả đạt được và khó khăn, vướng mắc trong công tác quản lý chi phí thanh toán VTYT tại BHXH TP.HCM từ năm 2017 đến năm 2020
2.4.1 Các kết quả đạt được
- Công tác quản lý chi phí thanh toán VTYT đã giải quyết kịp thời hồ sơ danh mục VTYT do cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Thành phố
Khái niệm về thông tin và chuẩn hóa thông tin y tế, vật tư y tế
Thông tin là tất cả các sự việc, sự kiện, ý tưởng, phán đoán làm tăng thêm sự hiểu biết của con người được hình thành trong quá trình giao tiếp hoặc thông qua các phương tiên thông tin đại chúng, từ các ngân hàng dữ liệu, hoặc từ tất cả các hiện tượng quan sát được trong môi trường xung quanh
Chuẩn hóa thông tin y tế là phương pháp sắp xếp thông tin từ nguồn thông tin một cách hiệu quả theo một số quy tắc nhất định nhằm phục vụ cho một số mục địch nhất định trong lĩnh vực y tế
Việc chuẩn hóa thông tin vật tư y tế ở chuyên đề này có thể được định nghĩa là việc sắp xếp, xử lý thông tin vật tư y tế từ các nguồn sẵn có, thống nhất các thông tin vật tư y tế có cùng bản chất về một thông tin duy nhất nhằm phục vụ cho mục tiêu kiểm soát giá vật tư y tế và kiểm soát tốt hơn nữa chi phí thanh toán vật tư y tế
Với việc thông tin VTYT vẫn còn nhiều vấn đề cần khắc phục như đã nêu ở trên: Dữ liệu tên thương mại sử dụng tại cơ sở KCB và dữ liệu Danh mục dùng chung chưa đồng nhất; Tên thương mại tại các hội đồng thầu khác nhau không đồng bộ; Hãng sản xuất tại Danh mục dùng chung có sự trùng lắp; hãng sản xuất chưa có sự thống nhất giữa các cơ sở KCB; một mặt hàng VTYT xuất hiện giá trúng thầu với nhiều mức giá khác nhau Nhóm đề tài thực hiện giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT tại BHXH Thành phố Hồ Chí Minh.
Giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi phí
Hình: Mô hình xây dựng ứng dụng hỗ trợ giám định
3.2.1 Nguyên tắc xây dựng ứng dụng hỗ trợ mã hóa mã tên thương mại vật tư y tế
Căn cứ thông tin kết quả thầu VTYT của cơ sở KCB, nhóm đề tài thực hiện tạo lập kho dữ liệu chuẩn hóa thông tin hãng sản xuất và kho dữ liệu chuẩn hóa chi tiết thông tin VTYT gồm các trường thông tin mã nhóm VTYT, tên nhóm VTYT, tên thương mại, hãng sản xuất Ứng dụng thực hiện gắn mã các kết quả thầu VTYT cập nhật liên tục theo nguyên tắc sau:
- Xác định mã hãng sản xuất: Ứng dụng thực hiện so sánh, đối chiếu tự động với kho dữ liệu chuẩn hóa thông tin hãng sản xuất Ứng dụng thực hiện việc chấm điểm căn cứ sự tương đồng về thông tin hãng sản xuất và đề xuất thông tin gắn mã hãng sản xuất cùng với số điểm chấm tương ứng
- Xác định mã VTYT: Sau khi xác định chính xác mã hãng sản xuất, ứng dụng phân tích tên thương mại VTYT theo kết quả thầu dựa trên kho dữ liệu chuẩn hóa chi tiết thông tin VTYT Ứng dụng đề xuất mã VTYT phù hợp nhất Giám định viên kiểm tra và xác nhận, hiệu chỉnh mã VTYT Dữ liệu sau khi xác nhận sẽ được đưa vào kho dữ liệu chuẩn hóa chi tiết thông tin VTYT
3.2.2 Nguồn dữ liệu đầu vào
- Nguồn dữ liệu đầu vào là thông tin của khoảng 90.000 mặt hàng VTYT tổng hợp từ:
+ Kho dữ liệu VTYT đấu thầu toàn quốc: Dữ liệu đấu thầu VTYT đăng tải tại trang trang thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (địa chỉ website: www.baohiemxahoi.gov.vn)
+ Kho dữ liệu VTYT đấu thầu tại Thành phố Hồ Chí Minh: Dữ liệu VTYT tổng hợp theo các kết quả đấu thầu còn hiệu lực trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh
- Cấu trúc thông tin dữ liệu đầu vào:
+ Xây dựng các trường dữ liệu theo biểu mẫu sau:
STT MaVTYT TenThuongMai MaHieu HangSanXua t NuocSanXuat DonViTinh
+ Nguyên tắc điền các trường dữ liệu như sau:
Tên trường Định dạng Độ dài Thông tin
STT Số 10 Số thứ tự từ 1 đến hết
Ghi mã nhóm vật tư y tế theo quy định tại cột 2 của Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 04/2017/TT-BYT
TenThuongMai Chuỗi 500 Ghi tên thương mại trúng thầu của vật tư y tế
Mahieu Chuỗi 500 Ghi mã hiệu của vật tư y tế
HangSanXuat Chuỗi 500 Ghi tên hãng sản xuất
NuocSanXuat Chuỗi 500 Ghi tên nước sản xuất
DonViTinh Chuỗi 50 Ghi đơn vị tính nhỏ nhất
Trong đó Mã VTYT là X được mã hóa theo nguyên tắc sau: Naa.bb.ccc, trong đó: aa là số thứ tự nhóm VTYT; bbb là số thứ tự phân nhóm VTYT; ccc là số thứ tự của VTYT trong phân nhóm đó, được đánh số bắt đầu tư 001
3.2.3 Tạo kho hãng sản xuất và hình thành kho chuẩn hóa hãng sản xuất
Do thông tin HangSanXuat tại kho dữ liệu có nhiều chỗ chưa chuẩn hóa hoặc chưa đồng nhất hoàn toàn Do đó, mục tiêu của nhóm đề tài là thực hiện gom dữ liệu các hãng có chung nguồn gốc vào 01 tên duy nhất
3.2.4 Tạo kho chuẩn dữ liệu VTYT
- Nguyên tắc tạo mã VTYT: X.YYYY.ZZZZ, trong đó:
+ X là mã VTYT đầu vào;
+ YYYY là mã hãng sản xuất vật tư y tế tại kho hãng sản xuất chuẩn;
+ ZZZZ là số thứ tự của vật tư y tế trong hãng sản xuất vật tư y tế đó, được đánh số bắt đầu từ 0001
- Gom nhóm các VTYT cùng loại (cùng loại tức là cùng hãng sản xuất, tên thương mại giống nhau hoàn toàn hoặc giống nhau về bản chất): Gán thêm 2 cột mã hóa là mã hãng và mã tên Theo đó, các VTYT cùng loại là các VTYT có cùng mã hãng và cùng mã tên
STT MaNhom TenThuongMai HangSanXuat Mã hãng Mã tên
1 N06.03.010 Thuỷ tinh thể mềm một mảnh Basis
V Hydrophobic, Model: B5ADY0 1stQ GmbH 1 1
2 N06.03.010 Thủy tinh thể nhân tạo mềm (Minh
3 N06.03.010 Thủy tinh thể nhân tạo mềm (Minh
Thủy tinh thể nhân tạo mềm một mảnh 1stQ Basis Z Hydrophobic Acrylic, Aspheric, Yellow, Model:
5 N06.03.010 Thủy tinh thể nhân tạo mềm một mảnh 1stQ Basis Z Hydrophobic,
Thủy tinh thể nhân tạo mềm một mảnh 1stQ Basis Z Hydrophobic, Model: B1ADY0
Thủy tinh thể nhân tạo mềm ba tiêu một mảnh 1stQ Basis Z Progressive Trifocal Optic, Aspheric, Yellow, Model: B1EWYN, S1EWYN
Giải pháp xây dựng kho tra cứu VTYT thanh toán ngoài cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật
Việc xây dựng kho tra cứu VTYT thanh toán ngoài cơ cấu giá DVKT được thực hiện theo trình tự như sau:
3.3.1 Xử lý dữ liệu DVKT và phần ghi chú chưa bao gồm tại Danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành
- Thực hiện gộp phần ghi chú chưa bao gồm của các DVKT tại Danh mục DVKT dùng chung của Bộ Y tế
- Lọc và chọn ra các DVKT có phần ghi chú chưa bao gồm tại Danh mục dùng chung của Bộ Y tế
- Dùng các công cụ hỗ trợ tách phần ghi chú thành nhiều dòng với từng VTYT riêng biệt Mỗi dòng đều tương ứng 01 dịch vụ kỹ thuật và 01 VTYT đi kèm
- Rà soát và loại bỏ các VTYT ngoài Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo quy định của Thông tư 04/2017/TT-BYT
3.3.2 Gắn mã VTYT kèm mã dịch vụ kỹ thuật Đối với các VTYT thuộc phần ghi chú chưa bao gồm của dịch vụ kỹ thuật đã được xác định có trong Danh mục của Thông tư 04/2017/TT-BYT, thực hiện gắn mã như sau:
- Chuẩn hóa các VTYT có cùng bản chất về 01 tên duy nhất
- Trích lọc các VTYT chưa bao gồm thành 01 sheet riêng biệt, lọc trùng các tên VTYT đã được chuẩn hóa
- Trộn Danh sách các VTYT đã được chuẩn hóa ở bước trên với Danh mục mã hóa của Thông tư 04/2017/TT-BYT
- Kiểm tra, đối chiếu lại với phần chưa bao gồm của DVKT theo quy định.
Thiết lập công cụ, phương pháp và thực hiện thí điểm giải pháp quản lý chi phí thanh toán VTYT theo chế độ BHYT và xác định phạm vi
lý chi phí thanh toán VTYT theo chế độ BHYT và xác định phạm vi thanh toán BHYT theo kết quả đấu thầu mua VTYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tại TP.HCM năm 2020
Xuất phát từ kho dữ liệu chuẩn hóa ban đầu về mã nhóm VTYT, tên nhóm VTYT, tên thương mại, hãng sản xuất qua các bước chạy tự động của tiện ích tính điểm và đề xuất mã hãng sản xuất phù hợp nhất.
Sau khi xác định chính xác mã hãng sản xuất, ứng dụng phân tích tên thương mại VTYT theo kết quả thầu dựa trên dữ liệu chuẩn của mã VTYT và kho dữ liệu tổng hợp từ người dùng Ứng dụng đề xuất mã VTYT phù hợp nhất Giám định viên kiểm tra và xác nhận, hiệu chỉnh mã VTYT Dữ liệu sau khi xác nhận sẽ được đưa vào kho dữ liệu của người dùng
3.4.1 Hành động chuẩn hóa và gắn mã VTYT
- Cập nhật dữ liệu thầu mới vào ứng dụng
- Thực hiện gắn mã hãng sản xuất chuẩn:
+ Tại bảng hiển thị dữ liệu đầu vào, stick chọn gắn mã VTYT
+ Tại cửa sổ hiển thị tiếp tục stick chọn gắn HSX, phần mềm sẽ thực hiện gắn mã và tên hãng sản xuất chuẩn, đồng thời hiển thị điểm ước lượng
- Sau khi đã gắn đầy đủ mã hãng sản xuất đối với dữ liệu đầu vào, tiếp tục thực hiện gắn mã VTYT chuẩn (mã tên thương mại kèm theo mã hãng sản xuất):
+ Tại bảng hiển thị dữ liệu đầu vào, stick chọn gắn mã VTYT
+ Tại cửa sổ hiển thị tiếp tục stick chọn gắn mã VTYT, phần mềm sẽ thực hiện gắn mã và tên hãng sản xuất chuẩn, đồng thời cột điểm ước lượng hiển thị điểm chấm mới đối với tên thương mại
Kho dữ liệu chuẩn VTYT sẽ được ứng dụng cập nhật liên tục các dữ liệu mới thêm vào
3.4.2 Kho dữ liệu chuẩn VTYT đầu ra
Kho dữ liệu đầu ra gồm hơn 90.000 khoản VTYT Mã hoá chi tiết VTYT đầu ra: X.YYYY.ZZZZ, trong đó:
+ X là mã VTYT đầu vào;
+ YYYY là mã hãng sản xuất vật tư y tế tại kho hãng sản xuất chuẩn; + ZZZZ là số thứ tự của vật tư y tế trong hãng sản xuất vật tư y tế đó, được đánh số bắt đầu từ 0001.
Kết quả đạt được của ứng dụng
- Ứng dụng tạo được kho lưu trữ dữ liệu Kết quả lựa chọn nhà thầu và Kế hoạch lựa chọn nhà thầu VTYT của các cơ sở KCB trên địa bàn, dễ dàng thực hiện tra cứu và sử dụng kết nối dữ liệu nhanh chóng để thực hiện các báo cáo theo yêu cầu
- Các ứng dụng có hiệu quả cũng như sự khác biệt với hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam:
+ Kết quả thầu VTYT của các cơ sở y tế công bố với tên thương mại khác nhau và chưa có chuẩn chung quy định cách ghi tên chính xác, số lượng tên thương mại VTYT rất lớn, do đó gây khó khăn trong việc xác định mã VTYT mà cơ sở y tế đề nghị thanh toán BHYT Với kho dữ liệu mà nhóm đề tài đã xây dựng được trong quá trình vận hành ứng dụng Ứng dụng có thể dự đoán, gắn kết với tên thương mại của VTYT đã được mã hóa Người dùng đối chiếu với mã VTYT của cơ sở y tế đề nghị thanh toán và thống nhất mã VTYT với cơ sở y tế
+ Việc thống nhất mã hóa chi tiết VTYT duy nhất, ứng dụng sẽ xác định được giá cao nhất, giá thấp nhất, giá trung bình, giá phổ biến của các VTYT cùng chung mã chi tiết Từ đó, xác định được các VTYT trúng thầu có giá bất hợp lý
+ Ứng dụng kiểm tra đối chiếu và đưa ra cảnh báo đối với những VTYT sử dụng chưa đúng dịch vụ kỹ thuật đi kèm, từ đó xác định những VTYT thanh toán chưa đúng quy định
Thực hiện tốt công tác quản lý thanh toán VTYT BHYT không chỉ có ý nghĩa đảm bảo quyền lợi cho người dân có thẻ BHYT mà còn giúp cho việc thực hiện chính sách đạt hiệu quả, bảo tồn quỹ BHYT Tuy nhiên vấn đề đặt ra trong điều kiện kinh tế, xã hội ngày càng phát triển thì cần phải hoàn thiện và cải cách công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT sao cho nhanh chóng, thuận tiện, dễ quản lý để đảm bảo tốt nhất quyền lợi của người tham gia BHYT đúng với ý nghĩa nhân văn của ngành BHXH Để làm được điều đó cần sự nỗ lực của BXHH thành phố, sự chỉ đạo kịp thời của Chính phủ và các cơ quan chức năng có liên quan, cùng với sự phối hợp của cơ sở KCB BHYT và sự quan tâm, ý thức của người tham gia BHYT góp phần đảm bảo an sinh xã hội của đất nước
Nội dung đề tài tập trung xác lập và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan đến vấn đề nghiên cứu: công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT của BHXH, đưa ra các khái niệm, định nghĩa và các nội dung liên quan công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT, những khái niệm đặc điểm của BHYT và VTYT BHYT Đánh giá thực trạng công tác đang áp dụng với điều kiện thực tế tại TP.HCM, tìm ra ưu nhược điểm, nguyên nhân, làm căn cứ cho việc đề xuất các giải pháp ở các chương tiếp theo, góp phần hoàn thiện và nâng cao hiệu quả công tác quản lý chi phí VTYT thanh toán BHYT trong hoạt động BHXH hiện tại và tương lai.
