CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA Sử dụng để phỏng vấn hộ nông dân Họ và tên người phỏng vấn:.... Họ và tên người được phỏng vấn.... Chúng
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA
(Sử dụng để phỏng vấn hộ nông dân)
Họ và tên người phỏng vấn:
Họ và tên người được phỏng vấn
Thôn: Xã: Huyện: .Tỉnh:
Giới tính: □ Nam □ Nữ Tuổi: Dân tộc: Trình độ:
Chúng tôi rất mong muốn gia đinh Ông/Bà cung cấp cho chúng tôi một số thông tin về hoạt động sản xuất nông nghiệp năm 2011 1- Gia đình ông/bà có bao nhiêu khẩu: ………
2- Gia đình ông/bà có bao nhiêu lao động: ………
3- Diện tích canh tác của gia đình:
4- Số mảnh ruộng của gia đình:
5- Diện tích đất 2 lúa:
6- Diện tích đất lúa - màu:
7- Diện tích đất màu:
8- Các loại cây trồng canh tác của gia đình:
9- Các công thức luân canh:
Trang 210- Các giống cây trồng và năng suất:
(1.000đ)
Mùa
2 Ớt
3 Dưa, Bí
5 Khoai tây
6 Đậu tương
8 Rau màu
11- Mức đầu tư phân bón cho các loại cây trồng
P Chuồng Đạm URe Supelan KCl Lót Thúc1 Thúc2
3 Dưa, Bí
5 Khoai tây
6 Đậu tương
8 Rau màu
12- Chi phí sản xuất một số loại cây trồng:
Trang 3Loại cây/vụ Hạng mục Số lượng
(kg/sào)
Thành tiền
Trang 4Lúa xuân
Hạt giống Phân chuồng Đạm
Lân Kali Vôi Thuốc trừ sâu Thuốc trừ cỏ Lao động Chi phí khác
Tổng
Lúa mùa
Hạt giống Phân chuồng Đạm
Lân Kali Vôi BVTV Thuốc trữ cỏ Lao động Chi phí khác
Tổng
Ớt
Hạt giống Phân chuồng Đạm
Lân Kali Vôi Thuốc trừ sâu Thuốc trừ cỏ Lao động Chi phí khác
Tổng
Phân chuồng Đạm
Lân Kali Vôi Thuốc trừ sâu Thuốc trừ cỏ
Trang 5Lao động Chi phí khác
Tổng
Ngô
Hạt giống Phân chuồng Đạm
Lân Kali Vôi Thuốc trừ sâu Thuốc trừ cỏ Lao động Chi phí khác
Tổng
Khoai tây
Hạt giống Phân chuồng Đạm
Lân Kali Vôi Thuốc trừ sâu Thuốc trừ cỏ Lao động Chi phí khác
Tổng
Đậu tương
Giống Phân chuồng Đạm
Lân Kali Vôi Thuốc trừ sâu Thuốc trừ cỏ Lao động Chi phí khác
Tổng
Phân chuồng Đạm
Lân Kali Vôi
Trang 6Thuốc trừ sâu Thuốc trừ cỏ Lao động Chi phí khác
Tổng
Rau màu
Phân chuồng Đạm
Lân Kali Vôi Thuốc trừ sâu Thuốc trừ cỏ Lao động Chi phí khác
Tổng
Xin cảm ơn gia đình Ông (Bà) đã cho chúng tôi biết một số thông tin!
, ngày tháng năm 20 .
Người phỏng vấn