Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2Nghiên cúu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN NGUYÊN TRANG

NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẰNG KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ, NĂM 2024

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN NGUYÊN TRANG

NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẰNG KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1 PGS.TS NGUYỄN ANH VŨ 2 TS.BS LÊ VĂN CHI

HUẾ, NĂM 2024

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Đại học Huế; Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế; Ban Giám Hiệu Trường Đại học Kỹ thuật Y - Dược Đà Nẵng; Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế; Phòng Đào tạo Sau Đại học; Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế; Khoa Y Trường Đại học Kỹ thuật Y - Dược Đà Nẵng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới thầy GS.TS Trần Văn Huy cùng tất cả các thầy cô của Bộ môn Nội, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế đã tạo mọi điều kiện, đôn đốc, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Xin chân thành cảm ơn Tập thể Cán bộ nhân viên của Phòng Siêu âm tim, Khoa Nội Tổng hợp - Nội tiết - Cơ xương khớp, Khoa Nội Tim mạch, Phòng khám Nội, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Huỳnh Văn Minh, GS.TS Nguyễn Hải Thủy, PGS.TS Lê Thị Bích Thuận, PGS.TS Nguyễn Thị Thúy Hằng, PGS.TS Hoàng Anh Tiến, TS.BS Phù Thị Hoa đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn sửa chữa rất nhiều cho các chuyên đề và luận án

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Anh Vũ và thầy TS.BS Lê Văn Chi, là những người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả bệnh nhân và những người tình nguyện đã tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành được công trình này

Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, đặc biệt gia đình đã luôn bên cạnh hỗ trợ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Tác giả luận án

Nguyễn Nguyên Trang

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận án

Nguyễn Nguyên Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 3

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quan về đái tháo đường típ 2 5

1.2 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 7

1.3 Các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 13

1.4 Một số phương pháp đánh giá chức năng tâm thu thất trái 16

1.5 Biến dạng cơ tim và vai trò của siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 23

1.6 Tình hình nghiên cứu chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3 Đạo đức nghiên cứu 67

Chương 3 KẾT QUẢ 69

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 69

3.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 74

3.3 Liên quan giữa các thông số biến dạng tâm thu thất trái với các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 84

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 100

4.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 108

4.3 Liên quan giữa các thông số biến dạng tâm thu thất trái với các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 119

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

2D Two-dimensional Hai chiều

ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ASE American Society of Echocardiography Hội siêu âm tim Hoa Kỳ

AUC Area under the curve Diện tích dưới đường cong BCTĐTĐ Bệnh cơ tim đái tháo đường BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

CNTTr Chức năng tâm trương CS Circumferential strain Biến dạng theo chiều chu vi CSR Circumferential strain rate Tốc độ biến dạng theo chiều

chu vi

EACVI European Association of Cardiovascular Imaging

Hiệp hội Hình ảnh Tim mạch Châu Âu

EASD European Association for the Study of Diabetes

Hiệp hội Nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu

EF Ejection Fraction Phân suất tống máu ESC European Society of Cardiology Hội Tim mạch Châu Âu FS Fractional shortening Phân suất co rút

GCS Global circumferential strain Biến dạng toàn bộ theo chiều chu vi

GCSR Global circumferential strain rate Tốc độ biến dạng toàn bộ theo chiều chu vi

GLSR Global longitudinal strain rate Tốc độ biến dạng toàn bộ theo trục dọc

GRS Global radial strain Biến dạng toàn bộ theo trục ngang

HATTr Huyết áp tâm trương HbA1c Glycated Hemoglobin Hemoglobin gắn glucose HDL-C High Density Lipoprotein - Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao HFpEF Heart Failure with preserved

LDL-C Low Density Lipoprotein - Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp LS Longitudinal strain Biến dạng theo trục dọc

LS2 Longitudinal strain at 2-chamber Biến dạng theo trục dọc ở mặt cắt 2 buồng

LS3 Longitudinal strain at 3-chamber Biến dạng theo trục dọc ở mặt cắt 3 buồng

LS4 Longitudinal strain at 4-chamber Biến dạng theo trục dọc ở mặt cắt 4 buồng

LSR2 Longitudinal strain rate at 2-chamber Tốc độ biến dạng theo trục dọc ở mặt cắt 2 buồng

LSR3 Longitudinal strain rate at 3-chamber Tốc độ biến dạng theo trục dọc ở mặt cắt 3 buồng

LSR4 Longitudinal strain rate at 4-chamber Tốc độ biến dạng theo trục dọc ở mặt cắt 4 buồng

LVIDd Left ventricular internal dimension end-diastolic

Đường kính thất trái cuối tâm trương

LVIDs Left ventricular interal dimension systolic

end-Đường kính thất trái cuối tâm thu

LVEF Left Ventricular Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái

LVMI Left Ventricular Mass Index Chỉ số khối cơ thất trái LVPWd Left Ventricular Posterior Wall end-

end-Thành sau thất trái cuối tâm thu

NT-proBNP N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

ROC Receiver Operating characteristic Curve

RS Radial strain Biến dạng theo trục ngang RWT Relative wall thickness Độ dày thành tương đối SR Strain rate Tốc độ biến dạng

STE Speckle tracking echocardiography Siêu âm đánh dấu mô cơ tim TC Total cholesterol Cholesterol toàn phần

TG Triglycerid Triglycerid

TGPHĐTĐ Thời gian phát hiện đái tháo đường

TRVmax Tricuspid regurgitation velocity maximum

Vận tốc tối đa dòng chảy hở van ba lá

Bảng 1.1 Giá trị bình thường của các thông số 30

Bảng 1.2 Vai trò đánh giá BCTĐTĐ của các kỹ thuật siêu âm tim 32

Bảng 2.1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2 39

Bảng 2.2 Đánh giá huyết áp theo Hội Tăng huyết áp quốc tế 2020 45

Bảng 2.3 Khuyến cáo kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ không mang thai (ADA 2020) 49

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT 52

Bảng 2.5 Chẩn đoán kiểu hình phì đại thất trái 54

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 69

Bảng 3.2 Một số đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 69

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 70

Bảng 3.4 Các thông số hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm Doppler tim quy ước và Doppler mô của đối tượng nghiên cứu 71

Bảng 3.5 Phân loại chức năng thất trái của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 72

Bảng 3.6 Tình trạng kiểm soát glucose máu của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 73

Bảng 3.7 Đặc điểm lipid máu và NT-proBNP của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 74

Bảng 3.8 Giá trị các thông số tốc độ biến dạng dọc thất trái ở các mặt cắt 2 buồng, 3 buồng, 4 buồng và GLSR của mẫu nghiên cứu 75

Bảng 3.9 Giá trị các thông số tốc độ biến dạng chu vi ở 3 mặt cắt ngang đáy, giữa, đỉnh và GCSR của mẫu nghiên cứu 76

Bảng 3.10 Ngưỡng cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của một số thông số liên quan đến CNTT giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và nhóm chứng 77

Bảng 3.11 Tỷ lệ rối loạn các thông số biến dạng tâm thu thất trái ở nhóm bệnh nhân có CNTTr bình thường trên siêu âm Doppler 78

Bảng 3.12 Đặc điểm GLS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với các yếu tố liên quan 79

Bảng 3.13 Đặc điểm GLSR của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với các yếu tố liên quan 80

Bảng 3.14 Đặc điểm GCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với các yếu tố liên quan 81

Bảng 3.15 Đặc điểm GCSR của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với các yếu tố liên quan 82

Bảng 3.16 Đặc điểm chỉ số dọc - chu vi của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với các yếu tố liên quan 83

Bảng 3.25 Hệ số tương quan giữa GLS, GLSR với một số yếu tố liên quan 92

Bảng 3.26 Hệ số tương quan giữa GCS, GCSR với một số yếu tố liên quan 93

Bảng 3.27 Hệ số tương quan giữa chỉ số dọc - chu vi với một số yếu tố liên quan 94

Bảng 3.28 Mô hình hồi quy tuyến tính (đơn biến và đa biến) giữa các yếu tố liên quan đến ĐTĐ típ 2 và thông số GLS (%) 95

Bảng 3.29 Mô hình hồi quy tuyến tính (đơn biến và đa biến) giữa các yếu tố liên quan đến ĐTĐ típ 2 và thông số GLSR (1/s) 96

Bảng 3.30 Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến giữa các yếu tố liên quan đến ĐTĐ típ 2 và thông số GCS (%) 97

Bảng 3.31 Mô hình hồi quy tuyến tính (đơn biến và đa biến) giữa các yếu tố liên quan đến ĐTĐ típ 2 và thông số GCSR (1/s) 98

Bảng 3.32 Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến giữa các yếu tố liên quan đến ĐTĐ típ 2 và thông số chỉ số dọc-chu vi (%) 99

Bảng 4.1 So sánh giá trị các thông số GLS, GCS trên STE 2D ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong một số nghiên cứu 112

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ rối loạn GLS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 qua các nghiên cứu 114

Hình 1.1 Sự gia tăng số người bị mắc đái tháo đường trên toàn thế giới 6

Hình 1.2 Các kỹ thuật và thông số đánh giá CNTT thất trái trên siêu âm tim 17

Hình 1.3 Đo lường chỉ số Tei 18

Hình 1.4 Đánh giá CNTT thất trái bằng Doppler mô 19

Hình 1.5 Đo biến dạng thất trái bằng cộng hưởng từ tim 20

Hình 1.6 Chiều chuyển động và sự biến dạng cơ tim 24

Hình 1.7 Các hướng biến dạng của cơ tim 25

Hình 1.8 Sơ đồ minh họa cho biến dạng của một sợi cơ tim theo trục dọc và theo trục ngang 25

Hình 1.9 Nguyên lý của kỹ thuật đánh dấu mô 26

Hình 1.10 Kết quả biến dạng cơ tim 27

Hình 1.11 Biến dạng cơ tim theo trục dọc 27

Hình 1.12 Biến dạng cơ tim theo trục ngang 28

Hình 1.13 Biến dạng cơ tim theo chu vi 28

Hình 1.14 Góc xoay của đáy tim, mỏm tim (A) và hiện tượng xoắn (B) 29

Hình 1.15 Bệnh nhân ĐTĐ (hình B) có đỉnh xoắn (tâm thu) cao hơn và nhả xoắn (tâm trương) thấp hơn người không ĐTĐ (hình A) 31

Hình 1.16 Xoay dọc đỉnh thất trái tâm thu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 (hình A) và người bình thường (hình B) 33

Hình 2.1 Đo các chiều dày và đường kính thất trái bằng M-mode 53

Hình 2.2 Đo EF bằng phương pháp Simpson 55

Hình 2.3 Đo thể tích nhĩ trái theo phương pháp chiều dài - diện tích 56

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo TGPHĐTĐ 70 Biểu đồ 3.2 Phân loại hình thái thất trái của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 72 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 73 Biểu đồ 3.4 Giá trị các thông số biến dạng dọc thất ở các mặt cắt 2 buồng, 3 buồng,

4 buồng và GLS của mẫu nghiên cứu 74

Biểu đồ 3.5 Giá trị các thông số biến dạng chu vi ở mặt cắt ngang đỉnh, ngang

giữa, ngang đáy và GCS của mẫu nghiên cứu 75

Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC của các thông số (GLS, GLSR, GCS, GCSR, chỉ số

dọc - chu vi) liên quan đến CNTT trong đánh giá khả năng phân loại giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và nhóm chứng 76

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ rối loạn các thông số biến dạng tâm thu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 77 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ rối loạn các thông số biến dạng tâm thu thất trái ở nhóm bệnh

nhân không có HFpEF 78

Biểu đồ 3.9 So sánh giá trị trung bình các thông số biến dạng tâm thu thất trái theo

tình trạng bệnh ĐTĐ đơn thuần/không đơn thuần với nhóm chứng 84

Biểu đồ 3.10 So sánh giá trị trung bình các thông số biến dạng tâm thu thất trái

theo BMI 86

Biểu đồ 3.11 So sánh giá trị trung bình các thông số biến dạng tâm thu thất trái

theo tình trạng kiểm soát G0 87

Biểu đồ 3.12 So sánh giá trị trung bình các thông số biến dạng tâm thu thất trái

theo tình trạng rối loạn LDL-C 89

Biểu đồ 3.13 So sánh giá trị trung bình các thông số biến dạng tâm thu thất trái

theo lối sống ít hoạt động thể lực 90

Biểu đồ 3.14 So sánh giá trị trung bình các thông số biến dạng tâm thu thất trái

theo tình trạng điều trị 90

Biểu đồ 3.15 So sánh giá trị trung bình các thông số biến dạng tâm thu thất trái

theo nồng độ NT-proBNP 91

Sơ đồ 1.1 Rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim trong ĐTĐ típ 2 9

Sơ đồ 1.2 Rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 11

Sơ đồ 1.3 Các YTNC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 14

Sơ đồ 2.1 Chẩn đoán rối loạn CNTTr thất trái ở bệnh nhân có EF bình thường 60

Sơ đồ 2.2 Phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân có EF giảm và bệnh nhân có bệnh cơ tim và EF bình thường sau khi xem xét các dữ kiện lâm sàng và siêu âm 2D 60

Sơ đồ 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 68

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn thế giới trong thời đại ngày nay Với tốc độ gia tăng nhanh chóng, đái tháo đường đã trở thành vấn đề sức khỏe khẩn cấp trên toàn cầu Theo số liệu thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế, năm 2021 có 537 triệu người trong độ tuổi 20 - 79 trên toàn thế giới đang bị tác động bởi đái tháo đường, trong đó đái tháo đường típ 2 chiếm trên 90% trường hợp Theo dự tính, đến năm 2045, số người bị đái tháo đường sẽ gia tăng thêm 46% [80] Tình trạng tăng glucose máu mạn tính của đái tháo đường sẽ gây tổn thương nhiều cơ quan trọng yếu của cơ thể như tim, não, thận, mắt, mạch máu [155] Các nghiên cứu gần đây đã ghi nhận, hậu quả tim mạch, nhập viện, tử vong và tiên lượng ở bệnh nhân đái tháo đường xấu hơn so với những người không bị đái tháo đường [45], [86], [100] Trên thực tế lâm sàng, cũng đã có quan điểm cho rằng “Đái tháo đường cũng là bệnh lý tim mạch” [70]

Đặc biệt, đái tháo đường típ 2 được xem là yếu tố nguy cơ lớn của các bệnh lý tim mạch và các bệnh lý tim mạch cũng chính là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người bệnh đái tháo đường típ 2 [57], [97] Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đang bị tác động bởi các biến cố tim mạch dao động từ 32,2 - 38,8% [57], [106], [128] Trong đó, suy tim, hậu quả tất yếu của các biến cố tim mạch, xuất hiện với tần suất cao gấp 2,5 lần ở bệnh nhân đái tháo đường khi so sánh với những người không bị đái tháo đường [113] Tình trạng suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường, ngoài nguyên nhân mạch máu lớn là tăng huyết áp và bệnh lý động mạch do xơ vữa, thì nguyên nhân vi mạch là bệnh cơ tim đái tháo đường cũng góp phần không nhỏ dẫn đến các bất thường chức năng tim [51], [59], [158]

Tình trạng tăng glucose máu, tăng insulin máu và kháng insulin làm tăng quá trình oxy hóa axit béo tự do, tăng các cytokine tiền viêm, tăng quá trình tích tụ các sản phẩm glycation hóa bậc cao Những bất thường này dẫn đến thay đổi sự trao đổi chất, tái cấu trúc tế bào, stress oxy hóa và viêm Cuối cùng, bệnh cơ tim đái tháo đường xuất hiện là hậu quả của những rối loạn chuyển hóa này [28], [39] Ở

giai đoạn ban đầu, bệnh cơ tim đái tháo đường đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa cơ tim, tái cấu trúc và rối loạn chức năng tâm trương kèm theo, sau đó là rối loạn chức năng tâm thu và cuối cùng là suy tim lâm sàng [81] Để đánh giá chức năng thất trái, có thể sử dụng nhiều phương tiện như điện tâm đồ, siêu âm tim, thông tim, chụp mạch, cộng hưởng từ, y học hạt nhân [50], [74], [88], [157] Cộng hưởng từ tim hiện được xem là một kỹ thuật không xâm lấn giúp đánh giá chính xác cấu trúc và chức năng tim.Tuy nhiên, với chi phí cao, tốn nhiều thời gian thực hiện và không sẵn có nên ứng dụng của cộng hưởng từ tim vẫn còn hạn chế trên thực hành lâm sàng [7], [26] Do vậy, cho đến hiện nay, để phát hiện sớm những bất thường chức năng thất trái, siêu âm tim vẫn được xem là lựa chọn hàng đầu [7], [17], [51] Gia tăng khối lượng cơ thất trái, rối loạn chức năng tâm trương, giảm biến dạng thất trái là những rối loạn sớm xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, có thể phát hiện được trên siêu âm tim ngay cả khi bệnh nhân chưa có triệu chứng lâm sàng [51], [61], [65], [111]

Trong những năm gần đây, siêu âm đánh dấu mô cơ tim ra đời Đây là một kỹ thuật mới, không phụ thuộc vào góc và chuyển động tịnh tiến của tim [17], [62] Đã có nhiều bằng chứng cho thấy thông số biến dạng toàn bộ theo trục dọc trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim nhạy hơn phân suất tống máu để đánh giá rối loạn chức năng thất trái, đồng thời cung cấp thêm thông tin để tiên lượng [56], [99], [116], [138] Đồng thời, nhờ vào nguyên lý đánh dấu và theo dõi mô cơ tim trong suốt chu chuyển của cơ tim, siêu âm đánh dấu mô cơ tim giúp phát hiện sự biến dạng cơ tim Đây cũng là một trong những rối loạn xuất hiện ở giai đoạn sớm ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 [51], [99]

Trên thế giới, đã có những nghiên cứu sử dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim để phát hiện sớm rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 như nghiên cứu của Naika H [109], Ernande L [60], Abd El Moneum [19], Ng A C T [112], Li Z [92] Tuy nhiên, hầu như các nghiên cứu này cũng chủ yếu tập trung vào thông số biến dạng dọc toàn bộ và thực hiện trên từng phân nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với yếu tố liên quan riêng lẻ mà chưa có một nghiên cứu tổng thể trên tất cả bệnh nhân đái tháo đường có nhiều yếu tố liên quan [61], [92], [109], [140]

Tại Việt Nam, sử dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim để phát hiện sớm các bất thường chức năng thất trái đã được các tác giả thực hiện nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch vành, vận động viên [3], [4], [12], [15], [18] Tuy nhiên, sử dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim để phát hiện sớm các bất thường chức năng thất trái trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 hiện vẫn chưa được chú trọng Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chức năng tâm thu thất trái bằng kỹ thuật

siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2”

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

2.2 Khảo sát mối liên quan giữa các thông số biến dạng tâm thu thất trái với các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

3 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN 3.1 Ý nghĩa khoa học

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim là một kỹ thuật tương đối mới, không xâm lấn cho phép đánh giá khách quan và định lượng chức năng cơ tim từng vùng cũng như chức năng cơ tim toàn bộ [17], [62] Việc đánh giá biến dạng toàn bộ theo trục dọc từ việc phân tích theo dõi đốm của siêu âm tim 2 chiều đã trở thành phương pháp khả thi về mặt lâm sàng để khắc phục những hạn chế của thông số phân suất tống máu [99], [121] Siêu âm đánh dấu mô cơ tim có thể giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng tâm thu thất trái tiền lâm sàng, xác định sự suy giảm chức năng tim kín đáo, ngay cả khi phân suất tống máu còn trong giới hạn bình thường [99], [121]

3.2 Ý nghĩa thực tiễn

Siêu âm tim là kỹ thuật hình ảnh không xâm nhập, có thể thực hiện nhiều lần, giá thành không quá cao, có giá trị trong phát hiện sớm các rối loạn chức năng tim [17], [99] Đồng thời, các kết quả biến dạng thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cũng có sự tương đồng với kết quả của cộng hưởng từ, một phương tiện từ lâu nay được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá biến dạng cơ tim [26] Trong điều kiện thực tiễn

của nước ta hiện nay, những kỹ thuật cao như cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt, hoặc y học hạt nhân không phải là những kỹ thuật có thể áp dụng rộng rãi Vì vậy, việc sử dụng các thông số biến dạng thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim có thể giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Điều này sẽ giúp các nhà lâm sàng vạch ra chiến lược điều trị tối ưu, nhờ đó làm giảm biến cố suy tim cũng như tỷ lệ tử vong liên quan đến tim mạch và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường và đái tháo đường típ 2

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc do tác dụng của insulin không hiệu quả, gây ra bởi nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh [155]

ĐTĐ típ 2 là típ ĐTĐ với đặc trưng bởi tình trạng giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin Đa số bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo bụng Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [2], [58], [117]

1.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường

Theo số liệu thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế, năm 2021 toàn thế giới có 537 triệu người (trong độ tuổi 20 - 79) bị bệnh ĐTĐ Theo dự kiến, số người mắc ĐTĐ sẽ đạt đến con số 643 triệu người vào năm 2030, 783 triệu người vào năm 2045 Điều đặc biệt quan trọng là có đến gần một nửa số bệnh nhân (45%) bị ĐTĐ mà không được chẩn đoán [80]

ĐTĐ típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90% trong tổng số các trường hợp ĐTĐ và tỷ lệ này đang gia tăng ở tất cả các khu vực trên toàn cầu Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ típ 2 là hậu quả của sự già hóa dân số, phát triển kinh tế và đô thị hóa ngày càng tăng, dẫn đến lối sống ít vận động và tiêu thụ nhiều thực phẩm không lành mạnh có liên quan đến béo phì [30], [80]

Hình 1.1 Sự gia tăng số người bị mắc đái tháo đường trên toàn thế giới [80]

1.1.3 Tác động của đái tháo đường típ 2 lên sức khỏe và đời sống kinh tế - xã hội

Với số người mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng, hậu quả của ĐTĐ lên sức khỏe con người cũng ngày càng nặng nề Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh mạch vành (BMV) cao gấp 2 lần, nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ cao gấp 2,27 lần, nguy cơ đột quỵ do xuất huyết cao gấp 1,84 lần, nguy cơ tử vong do bệnh mạch máu cao gấp 1,73 lần so với những người không bị ĐTĐ [145] Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ nhập viện cao hơn so với những người không có ĐTĐ típ 2 Qua theo dõi trong vòng 4 năm, có khoảng 60% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có ít nhất một lần nhập viện Tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là 33,9% [84]

Bên cạnh những nguy cơ về bệnh tật, tuổi thọ của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng bị giảm hơn so với những người không bị ĐTĐ [156] Đồng thời, nguy cơ tử vong của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng cao hơn gấp 2 lần so với những người không bị ĐTĐ típ 2 [123]

Ngoài những tác động lên sức khỏe con người, ĐTĐ cũng đã để lại những tác động nặng nề lên đời sống kinh tế - xã hội Theo ước tính của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), trong năm 2017, với 24,7 triệu người mắc ĐTĐ tại Mỹ thì chi phí sử dụng cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe là 327 tỷ đô la Đồng thời, trong các chi phí phục vụ cho chăm sóc biến chứng mạn tính của ĐTĐ, phần trăm chi phí cho các biến chứng tim mạch cũng chiếm tỷ lệ khá cao [23]

1.2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

1.2.1 Tình hình rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Rối loạn chức năng thất trái là tình trạng đặc trưng bởi sự bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc khi căng thẳng [120] Tình trạng rối loạn chức năng thất trái này có thể kéo dài trong vài năm, mặc dù bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng Cuối cùng, suy tim là hậu quả của các rối loạn tim mạch sẽ xuất hiện [44] Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, suy tim là biến cố tim mạch cần được đặc biệt quan tâm Tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng dao động từ 4 - 30% tùy theo nghiên cứu [36], [51], [57], [128] Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân suy tim có kèm bệnh ĐTĐ cũng khá cao, tỷ lệ này dao động và có thể lên tới 45% tùy theo nghiên cứu [69], [126], [153]

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, những rối loạn chức năng thất trái và sự thay đổi cấu trúc tế bào cơ tim đã xuất hiện từ khá sớm và với tần suất khá lớn Thật vậy, các nghiên cứu siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không có triệu chứng lâm sàng, cho thấy tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương (CNTTr) cao khi phân tích bằng Doppler mô, cũng như chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) cao hơn những người không ĐTĐ [109] Tương tự như vậy, mặc dù phân suất tống máu thất trái (LVEF) còn bảo tồn và bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa có triệu chứng lâm sàng, nhưng đã có những biến đổi chức năng tâm thu (CNTT) tiền lâm sàng xuất hiện [46], [109], [111], [112]

ĐTĐ típ 2 có mối liên quan với rối loạn CNTT thất trái và tình trạng rối loạn CNTT thất trái cũng làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [40] Đã có nghiên cứu chứng minh rằng, CNTT thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 giảm hơn khi so sánh với người không có ĐTĐ típ 2 [67], [90] Bên cạnh đó, CNTT thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã bị rối loạn ngay cả khi người bệnh không có triệu chứng trên lâm sàng (với tỷ lệ 17-37,5%) [48], [63], [127], [130]

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

1.2.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân của tình trạng rối loạn CNTT thất trái cũng như suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 do sự tác động của nhiều yếu tố Tăng huyết áp (THA) và BMV được xem là những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng rối loạn chức năng thất trái và suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Bên cạnh đó, những yếu tố nguy cơ (YTNC) chính của suy tim như béo phì, rối loạn lipid máu (RLLM), THA, bệnh lý vi mạch và mạch máu lớn lại thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Ngoài ra, bệnh cơ tim đái tháo đường (BCTĐTĐ) (liên quan đến bệnh lý vi mạch, các yếu tố chuyển hóa hoặc xơ hóa cơ tim) cũng là yếu tố góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của rối loạn chức năng thất trái và suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [31], [44], [153]

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều cơ chế sinh bệnh học liên quan đến tiến triển từng bước từ ĐTĐ típ 2 đến rối loạn chức năng thất trái và suy tim Những cơ chế này bao gồm các tổn thương trực tiếp tại cơ tim (như thiếu máu cơ tim hoặc BCTĐTĐ), hoặc gián tiếp qua tình trạng quá tải thể tích hoặc quá tải áp lực (như THA) ĐTĐ không chỉ làm nặng tiến triển vữa xơ của các động mạch vành bề mặt mà còn làm rối loạn cấu trúc cũng như chức năng của các mạch máu nhỏ hơn, làm gia tăng biến cố thiếu máu cơ tim [28], [52], [55], [153]

Như vậy, cơ chế gây nên suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 về bản chất là đa yếu tố, nhưng những yếu cố cốt lõi chính là trình trạng tăng glucose máu, đề kháng insulin và tăng insulin máu (Sơ đồ 1.1) [52], [55]:

- Tình trạng tăng glucose máu và tăng insulin máu đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch thông qua sự tăng sinh và viêm tế bào cơ trơn mạch máu Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng thường liên quan với tình trạng RLLM, trong đó sự gia tăng nồng độ các hạt lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) dễ gây xơ vữa hơn Tình trạng này kết hợp với rối loạn chức năng nội mô, thúc đẩy sự kết dính của bạch cầu và tiểu cầu,

huyết khối, viêm và loét mảng bám mạch vành Cuối cùng sẽ gây ra hậu quả là các tổn thương cơ tim do thiếu máu, một trong những nguyên nhân chính gây suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [55]

- Bên cạnh đó, tình trạng tăng glucose máu và tăng insulin máu là nguyên nhân chính dẫn đến các rối loạn chuyển hóa ở tế bào cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [28], [39], [81]

Sơ đồ 1.1 Rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim trong ĐTĐ típ 2 [39]

Tình trạng tăng glucose máu, tăng insulin máu và kháng insulin làm tăng quá trình oxy hóa axit béo tự do, tăng các cytokine tiền viêm, tăng quá trình tích tụ các sản phẩm glycat hóa bậc cao Những bất thường này dẫn đến thay đổi sự trao đổi chất, tái cấu trúc tế bào, stress oxy hóa và viêm [28], [39], [81], [83] Cụ thể như sau:

+ Rối loạn chuyển hóa: trong điều kiện bình thường, các tế bào cơ tim sử dụng axit béo tự do như một nguồn năng lượng chính trong quá trình hoạt động Tuy nhiên, ở bệnh nhân ĐTĐ, tình trạng tăng glucose máu làm thay đổi quá trình chuyển hóa, tăng sử dụng axit béo tự do cơ tim và giảm quá trình oxy hóa glucose [73], [83]

+ Stress oxy hóa: mặc dù không có lý thuyết nào được chấp nhận hoàn toàn như một nguyên nhân duy nhất của suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ, người ta coi các loại oxit phản ứng được tạo ra trong cơ thể sống có thể đóng một vai trò quan trọng trong tổn thương cơ tim Ở bệnh nhân ĐTĐ, việc kiểm soát glucose máu kém dẫn đến tăng glucose máu mạn tính Quá trình oxy hóa của glucose tăng cao trong tế bào kích thích sản xuất và làm tăng stress oxy hóa [41], [83]

- Tích tụ các sản phẩm glycat hóa bậc cao: tăng glucose máu dẫn đến quá trình glycat hóa nhiều đại phân tử Các sản phẩm cuối cùng của quá trình glycat hóa bậc cao tích tụ trong các mô, gây ra những thay đổi về hình thái ở tim Tích lũy của các sản phẩm glycat hóa bậc cao không chỉ dẫn đến giảm độ đàn hồi của thành mạch mà còn dẫn đến rối loạn chức năng cơ tim Trong một nghiên cứu của Berg và cộng sự (1999) đã ghi nhận rằng, nồng độ các sản phẩm glycat hóa bậc cao trong huyết thanh có mối tương quan thuận với thời gian giãn đồng thể tích và các thông số tâm trương thất trái [35], [83]

- Rối loạn hằng định calci nội môi: ĐTĐ làm giảm hoạt động của bơm calci dạng lưới, và tình trạng loại bỏ Ca2+ ra khỏi tế bào chất bị giảm dần trong thời kỳ tâm trương, có thể là nguyên nhân gây ra rối loạn CNTTr [83]

- Hóa sợi cơ tim: phát hiện điển hình nhất ở bệnh nhân ĐTĐ là xơ hóa, có thể cả quanh mạch và mô kẽ Tăng glucose máu có thể gây ra biểu hiện gen bất thường và thay đổi quá trình truyền tín hiệu, có thể kích hoạt các con đường dẫn đến quá trình chết tế bào theo chương trình [83]

Cuối cùng, những rối loạn chuyển hóa này dẫn đến các thay đổi về mặt cấu trúc của tim như hiện tượng chết tế bào, xơ hóa và phì đại thất trái (PĐTT) (Sơ đồ 1.1) [39]

Với những thay đổi về cấu trúc như trên, chức năng của tế bào cơ tim cũng sẽ bị tác động Một trong những biểu hiện sớm nhất của BCTĐTĐ là tình trạng PĐTT và giảm đáp ứng của tâm thất trái, đặc trưng bởi sự giảm làm đầy thất trái trong thời kỳ tâm trương, gia tăng sự đổ đầy nhĩ trái, kéo theo là giảm thời gian giãn đồng thể tích Sau đó là rối loạn CNTT và cuối cùng là suy tim lâm sàng (Sơ đồ 1.2) [39], [53], [81]

Sơ đồ 1.2 Rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [81]

1.2.3 Vai trò của chỉ số khối cơ thất trái và N-terminal pro-B-type natriuretic peptide trong phát hiện sớm rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Bên cạnh những đáp ứng của thần kinh và thể dịch, tế bào cơ tim ở giai đoạn sớm cũng đã có những thay đổi nhất định Tế bào cơ tim phì đại và biểu hiện qua tình trạng PĐTT [55] Tiếp theo đó, chức năng thất trái rối loạn, ban đầu là rối loạn CNTTr, rối loạn CNTT và cuối cùng suy tim sẽ xuất hiện [81] Như vậy, tình trạng PĐTT và rối loạn chức năng thất trái cũng là một trong những yếu tố gợi ý giúp phát hiện sớm suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên lâm sàng

1.2.3.1 Chỉ số khối cơ thất trái

Tình trạng PĐTT có thể phát hiện qua các phương tiện như siêu âm tim, điện tâm đồ hoặc cộng hưởng từ tim [7], [17], [144] Điện tâm đồ là phương tiện được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán PĐTT, tuy nhiên độ chính xác của nó vẫn còn có hạn chế nhất định do độ nhạy thấp [105], [135] Ngược lại, cộng hưởng từ tim, do giá thành đắt đỏ và hạn chế về tính sẵn có, nên cũng không phải là phương tiện phổ biến được sử dụng trên lâm sàng [7] Cho đến hiện nay, siêu âm tim vẫn được xem là phương tiện lựa chọn đầu tay để đánh giá các bất thường chức năng và thay đổi sớm cấu trúc thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [51], [105] Tình trạng PĐTT được thể hiện qua sự gia tăng khối cơ thất trái (LVM) và gia tăng chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) trên siêu âm tim [17]

Đã có nhiều nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có giá trị LVM và LVMI cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân không có ĐTĐ Các nghiên cứu này cũng ghi nhận tình trạng PĐTT ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 xuất hiện với tỷ lệ khá cao, dao động từ 23,8 - 65,7% [21], [107], [129] Đồng thời, các nghiên cứu này cũng đã ghi nhận giá trị của LVM gia tăng theo thời gian mắc ĐTĐ và LVMI có mối tương quan với HbA1c, nồng độ glucose máu [21], [107]

1.2.3.2 N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

Song song với những biến đổi về mặt hình thái, các đáp ứng thể dịch cũng xuất hiện Khi chức năng tim bị rối loạn, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) được tiết ra do hậu quả của sự gia tăng áp lực lên thành tim, và đây cũng được xem là yếu tố gián tiếp phản ảnh sự suy giảm chức năng tim [37]

Bên cạnh những ưu điểm vượt bậc so với điện tâm đồ và cộng hưởng từ tim, siêu âm tim cũng có những hạn chế nhất định Đồng thời, siêu âm tim cũng là phương tiện không phù hợp để sàng lọc trên diện rộng dân số, do vậy, cũng cần có thêm xét nghiệm bổ sung mang tính khả thi để có thể tiếp cận, chấp nhận được để phát hiện sớm sự thay đổi về chức năng tim Trong trường hợp này, thì NT-proBNP có thể là giải pháp hữu ích Xét nghiệm này tương đối đơn giản và tương đối dễ thực hiện [135] Đồng thời, nồng độ NT-proBNP đã có sự thay đổi ngay cả khi phân suất tống máu thất trái (LVEF) còn trong giới hạn bình thường Do vậy, NT-proBNP >125 pg/mL cũng đã được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim phân phân suất tống máu bảo tồn (HEpEF) [120]

Đã có nghiên cứu ghi nhận nồng độ NT-proBNP cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khi so với người không bị ĐTĐ Đồng thời, nồng độ NT-proBNP có mối liên quan với thời gian mắc ĐTĐ, nồng độ glucose máu và HbA1c Do vậy, xét nghiệm NT-proBNP cũng đã được xem là công cụ hữu ích giúp xác định nguy cơ rối loạn chức năng thất trái, góp phần chẩn đoán sớm suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, đặc biệt là HFpEF [37]

1.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Hiện nay, các thông số biến dạng tâm thu thất trái đã được nhiều tác giả sử dụng để phát hiện sớm rối loạn CNTT thất trái [19], [67], [132] Rối loạn CNTT thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có mối liên quan với các YTNC tim mạch như béo phì, THA, RLLM, béo bụng, hút thuốc lá và lối sống ít hoạt động thể lực [97], [119] Mặc khác, các YTNC này lại khá thường gặp, làm tăng nguy cơ xuất hiện, tiến triển rối loạn chức năng thất trái và suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [44] Việc kiểm soát tốt các YTNC liên quan đến chuyển hóa này sẽ giúp làm giảm tỷ lệ rối loạn CNTT và CNTTr thất trái cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [82] Nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra các cơ chế sinh học khác liên quan đến ĐTĐ, làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [70], [97], [158] Bên cạnh đó, yếu tố sắc tộc, tiền sử gia đình ĐTĐ, tiền sử ĐTĐ thai kỳ kết hợp với lớn tuổi, chế độ ăn uống không lành mạnh, cũng được xem là những YTNC của ĐTĐ típ 2 [64]

YTNC tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng có thể chia làm 2 nhóm là YTNC tim mạch truyền thống và nhóm các YTNC tim mạch không truyền thống, cụ thể như sau [97]:

- Các YTNC truyền thống: RLLM, THA, béo phì, béo bụng, ít hoạt động thể lực, hút thuốc lá

- Các YTNC không truyền thống: tình trạng đề kháng insulin và tăng insulin máu, tăng glucose máu sau ăn, albumin niệu vi thể, các yếu tố huyết học và đông máu (như fibrinogen và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu), protein phản ứng C, chủng tộc và di truyền…

Sơ đồ 1.3 Các YTNC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [97]

Việc kiểm soát tốt các YTNC tim mạch, đặc biệt là những YTNC liên quan đến chuyển hóa, là rất quan trọng để giảm thiểu sự xuất hiện cũng như tiến triển đến biến chứng rối loạn chức năng thất trái và suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [82] Cụ thể như sau:

1.3.1 Tăng huyết áp

THA vừa là YTNC vừa là bệnh đồng mắc phổ biến của ĐTĐ típ 2, làm gia tăng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [59], [97] Hơn 50% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có THA, tỷ lệ này có thể lên đến 75% các trường hợp [49] Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có THA, nguy cơ bị BMV cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có THA [150] Tỷ lệ các biến chứng trên lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có liên quan đáng kể với chỉ số huyết áp tâm thu (HATT) Giảm HATT mỗi 10 mmHg sẽ làm giảm 12% nguy cơ biến chứng của ĐTĐ, 15% đối với tử vong liên quan đến ĐTĐ (12% đến 18%, p <0,0001), 11% cho nhồi máu cơ tim (7% đến 14%, p <0,0001), và 13% cho các biến chứng vi mạch (10% đến 16%, p <0,0001) [20] Bên cạnh đó, cũng đã có nghiên cứu chứng minh rằng việc không kiểm soát tốt huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sẽ làm rối loạn CNTT thất trái tiền lâm sàng [82]

1.3.2 Béo phì và béo bụng

Tương tự như THA, béo phì và béo bụng là tình trạng khá thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có béo phì từ 30 - 50% [32], [49] Chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng và vòng bụng lớn làm tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái tiền lâm sàng [140] Béo phì làm gia tăng các biến cố tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Do đó, đây cũng là một YTNC cần được quan tâm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [89], [97]

1.3.3 Rối loạn lipid máu

RLLM cũng là YTNC và là bệnh đồng mắc phổ biến của ĐTĐ típ 2, làm gia tăng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, các bất thường về lipid thường gặp là tăng cholesterol máu (TC), tăng triglycerid (TG) máu và tăng LDL-C [54], [97], [143] Đặc biệt, kết quả nghiên cứu gần đây cũng cho thấy, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có mức TG cao thì có tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái tiền lâm sàng cao hơn [140] Tương tự như vậy, cũng đã có nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan giữa lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) với tình trạng giảm CNTT ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [82]

1.3.4 Hội chứng chuyển hóa

ĐTĐ típ 2 có mối liên quan mật thiết với các YTNC liên quan đến rối loạn chuyển hóa, và các YTNC này cũng chính là những nguyên nhân góp phần gây nên rối loạn chức năng thất trái Đã có nghiên cứu ghi nhận rằng: những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có từ 3 YTNC liên quan chuyển hóa không được kiểm soát tốt thì có tình trạng giảm CNTT thất trái hơn những bệnh nhân có 1 - 2 YTNC không được kiểm soát và những bệnh nhân kiểm soát tốt tất cả các YTNC liên quan chuyển hóa [82]

1.3.5 Kiểm soát glucose máu kém

Kiểm soát glucose máu kém làm gia tăng nguy cơ các biến chứng vi mạch và mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ có HbA1c ≥6,5% có kết cục tim mạch xấu hơn so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ có HbA1c <6,5% [87] Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có mức HbA1c càng cao thì thông số biến dạng thất trái càng giảm, điều đó phản ảnh kiểm soát kém HbA1c là YTNC cho các rối loạn chức năng thất trái [66], [82]

1.3.6 Thời gian phát hiện ĐTĐ típ 2

Thời gian phát hiện ĐTĐ (TGPHĐTĐ) có liên quan với tình trạng rối loạn chức năng tim cũng như gia tăng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [78] Đã có nhiều nhiên cứu ghi nhận rằng, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có thời gian phát hiện bệnh càng lâu thì có tình trạng rối loạn CNTT hơn so với bệnh nhân ĐTĐ có thời gian phát hiện bệnh ngắn Đồng thời, tình trạng giảm CNTT thất trái tiền lâm sàng có liên quan độc lập với thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ [109], [159] TGPHĐTĐ có liên quan đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn, chủ yếu tử vong do bệnh tim mạch [78]

1.3.7 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là yếu tố gây xơ vữa, là YTNC tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [97] Tình trạng hút thuốc lá có thể tác động lên glutathione S-transferase M1 (GSTM1), làm gia tăng các stress oxi hóa, tham gia vào cơ chế bệnh sinh của BMV [136] Hút thuốc lá chỉ đứng thứ hai sau THA trong việc góp phần gây ra rủi ro gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu, và cai thuốc lá là biện pháp hữu ích trong việc cải thiện lối sống để phòng ngừa bệnh tim mạch, bao gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim và bệnh lý động mạch ngoại biên [154]

1.3.8 Ít hoạt động thể lực

Ít hoạt động thể lực là một lối sống khá phổ biến trong đời sống hiện đại ngày nay, đây là YTNC cho sức khỏe con người Tình trạng này sẽ gây rối loạn cân bằng nội môi của cơ thể, làm sai lệch quá trình chuyển hóa sinh lý theo hướng có hại Vì vậy, hiện nay nó được công nhận là nguyên nhân của tình trạng đề kháng insulin và bệnh ĐTĐ [97], [161] Theo khuyến cáo của các Hiệp hội chuyên môn trên thế giới, để ngăn ngừa các bệnh lý tim mạch, một người lớn bị ĐTĐ típ 2 nên hoạt động thể lực ít nhất 150 phút/tuần với cường độ trung bình (ví dụ như đi bộ nhanh, đi xe đạp, khiêu vũ, yoga, bơi lội giải trí) hoặc 75 phút/tuần với cường độ mạnh (chạy bộ, đi xe đạp nhanh, quần vợt, bơi lội) hoặc kết hợp giữa 2 mức độ thì có thể làm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch do xơ vữa, cải thiện được tình trạng kiểm soát glucose máu, giảm cân [27]

1.4 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI

Đánh giá chức năng thất trái là một yêu cầu cơ bản trong thực hành lâm sàng tim mạch, giúp cung cấp các thông tin quan trọng cho chẩn đoán, vạch chiến lược điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân tim mạch Cho đến ngày nay, đã có nhiều kỹ thuật được sử dụng để đánh giá chức năng thất trái như siêu âm tim, cộng hưởng từ tim, hình ảnh tim mạch hạt nhân [50], [74], [88]

1.4.1 Siêu âm tim

Kỹ thuật siêu âm tim lần đầu tiên được thực hiện bởi W D Keidel vào năm 1950 với mục đích đo cung lượng tim Với sự phát triển của khoa học công nghệ, các kỹ thuật siêu âm ngày càng được ứng dụng rộng rãi để phát huy những ưu điểm vượt bậc của siêu âm tim so với một số khảo sát cận lâm sàng khác Hiện nay, mặc dù các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch mới đã có nhiều tiến bộ vượt bậc, siêu âm tim vẫn được xem là phương pháp được áp dụng thường quy nhất trên lâm sàng vì cung cấp hình ảnh trực quan, dễ hiểu, dễ thực hành Đây là cũng là phương tiện không xâm nhập được khuyến cáo thực hiện hàng đầu để đánh giá hình thái cũng như chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ [7], [51]

Đánh giá CNTT thất trái bằng siêu âm tim là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất bởi vì tính sẵn có, phổ biến rộng rãi, tương đối rẻ tiền và có thể thực hiện ngay tại giường bệnh Tuy nhiên, vấn đề cần chú ý là đánh giá LVEF qua siêu âm tim cũng có một số hạn chế nhất định Đặc biệt, với sự xuất hiện của tình trạng HFpEF, đòi hỏi một cách tiếp cận mới, cũng như cần xác định lại cách đánh giá và theo dõi bệnh nhân mới [17], [99]

Hình 1.2 Các kỹ thuật và thông số đánh giá CNTT thất trái trên siêu âm tim [134]

Để đánh giá CNTT toàn bộ thất trái, trên lâm sàng thường sử dụng các thông số: phân suất co cơ (FS), phân suất tống máu (EF), biến dạng toàn bộ theo chiều dọc (GLS)thất trái [88] Trong đó:

1.4.1.1 Siêu âm M-mode

Là dạng đầu tiên của siêu âm tim Hình ảnh M-mode (hay TM: Time motion) là hình ảnh một đường đơn độc ghi lại vận động của tổ chức thay đổi theo thời gian Siêu âm M- mode cung cấp nhiều thông số đánh giá chức năng thất trái như FS, thể tích cuối tâm thu, thể tích cuối tâm trương, đặc biệt là LVEF [7], [17]

Các thông số được ứng dụng trên lâm sàng [17], [88]:

- FS: bình thường thì FS có giá trị 28 - 45% CNTT thất trái giảm thì FS giảm - EF: bình thường EF có giá trị 55 - 80%

1.4.1.2 Siêu âm tim hai chiều (2D)

Có nhiều cách khác nhau để tính thể tích thất trái và LVEF, nhưng có 2 phương pháp thường được sử dụng là phương pháp elip đơn và phương pháp Simpson Hiện nay, phương pháp thông dụng trên thực hành lâm sàng là phương pháp Simpson sửa đổi vì nó không bị ảnh hưởng bởi hình dạng tâm thất khi tính thể tích, các kết quả nghiên cứu cho thấy tương quan tốt với thông tim [7], [17], [88]

1.4.1.3 Siêu âm Doppler quy ước

Đây là kỹ thuật siêu âm chính yếu cho phép đem lại các thông tin huyết động như hướng dòng chảy, chênh áp, chức năng van tim, CNTT và CNTTr của thất trái và không phụ thuộc chức năng vùng [3], [17] Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện, cần chú ý đảm bảo góc giữa chùm tia siêu âm và dòng chảy <200 để giữ sai số <10%, tốt nhất là song song với dòng chảy [124]

Các thông số được ứng dụng trên lâm sàng:

- Chỉ số Tei: chỉ số Tei có thể đánh giá cả CNTT lẫn CNTTr của thất trái Ở người bình thường, Tei = 0,39 ± 0,05 Chỉ số này tăng lên trong bệnh cơ tim giãn [17]

- Đánh giá dP/dt: bình thường dP/dt > 1000 mmHg/giây Chỉ số này ít chịu ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh nên có thể dùng để đánh giá CNTT của thất trái [17]

Hình 1.3 Đo lường chỉ số Tei [134]

1.4.1.4 Siêu âm Doppler mô

Hình ảnh Doppler mô (TDI) cũng được sử dụng để đánh giá CNTT thất trái Hình ảnh Doppler mô sử dụng các nguyên tắc Doppler để đánh giá vận tốc cơ tim Hình ảnh thể hiện ba dạng sóng chính là: S (vận tốc co bóp tâm thu); E1 (vận tốc thư giãn tâm trương trong thời gian đầu dòng vào hai lá); và A1 (vận tốc thư giãn cuối tâm trương trong quá trình co bóp tâm nhĩ) [134]

Hình 1.4 Đánh giá CNTT thất trái bằng Doppler mô [134]

1.4.1.5 Siêu âm tim ba chiều

Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh, siêu âm ba chiều dùng để đánh giá thất trái và thất phải có độ chính xác cao khi so sánh với hình ảnh cộng hưởng từ tim Thể tích cuối tâm thu r2 = 0,99, thể tích cuối tâm trương r2 = 0,98, thể tích nhát bóp r2 = 0,93, phân suất tống máu r2 = 0,97 với sai số chuẩn < 10ml với thể tích và 3% với EF Tuy nhiên vì lý do giá thành còn cao nên hiện nay phương pháp siêu âm này vẫn chưa thông dụng trên thực tế [17]

1.4.1.6 Siêu âm tim cản âm

Chụp nhuộm cản âm làm rõ thêm bề mặt nội mạc giúp ích đánh giá CNTT khi nghỉ ngơi và ngay cả trong lúc làm siêu âm gắng sức (khó đánh giá do tim dịch chuyển, tim đập nhanh, ảnh hưởng bởi hô hấp) Kỹ thuật hình ảnh hòa âm mô cũng là một tính năng được bổ sung cho các thế hệ máy siêu âm tim gần đây giúp nhìn rõ hơn các cấu

trúc tim Siêu âm cản âm cũng giúp làm rõ cấu trúc tim nhất là vùng mỏm tim, khẳng định giả phình thành tim, phát hiện phì đại cơ tim vùng mỏm, tình trạng thất trái không đồng khối, cản trở làm đầy máu thất nhất là do cục máu đông mỏm tim [17]

1.4.2 Cộng hưởng từ tim

Cộng hưởng từ tim là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất linh hoạt cho phép đánh giá cấu trúc và chức năng của tim với độ phân giải không gian cao và không giới hạn mặt phẳng khảo sát, mà không sử dụng bức xạ ion hóa [7]

Hình 1.5 Đo biến dạng thất trái bằng cộng hưởng từ tim [131]

- Ưu điểm:

+ Là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng thất trái và thất phải Ngoài ra, cộng hưởng từ tim còn được sử dụng để đánh giá bệnh cơ tim, thiếu máu cục bộ và khả năng sống còn của cơ tim, tình trạng ứ sắt của tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, chẩn đoán và theo dõi bệnh động mạch chủ, đánh giá bệnh màng ngoài tim và khối u tim

+ Tiếng ồn rất lớn (> 100 Db) và có thể gây mất thính lực + Kích thích thần kinh ngoại biên gây khó chịu [7], [157]

1.4.3 Hình ảnh tim mạch hạt nhân

Hình ảnh tim mạch hạt nhân dựa trên việc tiêm dược chất phóng xạ (là các chất đánh dấu có gắn với hạt nhân phóng xạ phát ra tia gamma hoặc tia X) vào cơ thể Chất đánh dấu này được phân phối trong cơ thể theo tính chất hóa học của nó Hình ảnh hạt nhân phóng xạ của tim được thiết lập tốt để chẩn đoán lâm sàng và tiên lượng BMV cũng như đánh giá chức năng thất trái Hai kỹ thuật chính thường được ứng dụng trong lĩnh vực này là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon và chụp cắt lớp phát xạ positron [7], [34]

1.4.3.1 Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon

Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon (Single photon emission computed tomography - SPECT) là phương pháp chính của các kỹ thuật hình ảnh tim mạch hạt nhân được ứng dụng trong nhiều thập kỷ qua Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon là một bước tiến quan trọng cho phép phân tích đồng thời chức năng thất trái và tưới máu Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon của cơ tim thường được thực hiện bằng cách sử dụng hệ thống máy ảnh gamma đa đầu dò, quay quanh ngực để thu được hình ảnh chụp cắt lớp của các photon phát ra đơn lẻ [34]

1.4.3.2 Chụp cắt lớp phát xạ positron

Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron emission tomography - PET) là một kỹ thuật hạt nhân phóng xạ tiên tiến được ứng dụng trong nhiều thập kỷ qua Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc và giải phẫu như chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ, chụp cắt lớp phát xạ positron ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình sinh - bệnh lý về chuyển hóa của các bệnh lý thông qua dược chất đánh dấu phóng xạ Ứng dụng lâm sàng chính của chụp cắt lớp phát xạ positron là xác định khả năng sống còn cơ tim của bệnh nhân bị suy chức năng thất trái thứ phát sau BMV, những người có thể được hưởng lợi từ tái thông mạch vành phẫu thuật hoặc qua da Các nghiên cứu này đã chứng minh rằng hình ảnh chụp cắt lớp phát xạ positron có độ nhạy cao để dự đoán phục hồi chức năng co bóp sau khi tái thông mạch, và cũng cung cấp những hiểu biết chính về các cơ chế gây rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân mắc BMV [34]

+ Chủ yếu dùng trong nghiên cứu [34]

Nhìn chung, cả hai kỹ thuật hạt nhân đều có ưu điểm là hầu như không phụ thuộc vào người vận hành Tuy nhiên, chúng có chung những nhược điểm là thiếu tính di động của máy và bệnh nhân phải tiếp xúc với bức xạ ion hóa Dữ liệu thu được bằng kỹ thuật hạt nhân không được sử dụng để phát hiện PĐTT và các bệnh lý cấu trúc tim khác [74]

1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính

Kể từ năm 2004, máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt ra đời, cho phép thu thập đồng thời 64 lát cắt trên mỗi vòng quay Sự cải tiến về số lượng lát cắt mỗi lần quay, độ phân giải không gian và thời gian đã mang lại kết quả tuyệt vời trong lĩnh vực hình ảnh tim Ngày nay, chụp cắt lớp vi tính tim là biện pháp thăm dò không xâm lấn hữu hiệu được sử dụng chủ yếu trong đánh giá tổn thương động mạch vành

- Ưu điểm: + Nhanh chóng

+ Không xâm nhập (tránh được các biến cố mạch máu do chụp mạch xâm nhập) + Không quá đắt tiền

+ Đánh giá chi tiết cầu nối chủ vành điểm đầu/điểm cuối/cầu nối

+ Đánh giá đặc điểm của mảng xơ vữa - chụp cắt lớp vi tính có khả năng đánh giá mảng xơ vữa không chỉ trong lòng mạch mà cả thành mạch (xơ vữa mềm/vôi hóa/hỗn hợp)

- Nhược điểm:

+ Phơi nhiễm với bức xạ ion hóa

+ Khó đánh giá mức độ hẹp mạch nếu mức độ vôi hóa mạch vành đáng kể + Khó đánh giá trong lòng stent cũng như mức độ thông thoáng của stent + Khó đánh giá mức độ hẹp cầu nối chủ vành tại vị trí miệng nối

+ Đòi hỏi bệnh nhân có nhịp tim chậm và đều [7], [42]

Mặc dù các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch mới như cộng hưởng từ, hình ảnh tim mạch hạt nhân có những tiến bộ vượt bậc, tuy nhiên, trong điều kiện thực tiễn tại Việt Nam, các kỹ thuật này vẫn chưa phải là thông dụng, mà cho đến hiện nay, siêu âm tim qua lồng ngực vẫn là kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất để đánh chức năng thất trái trong thực hành lâm sàng hàng ngày do hội đủ được các tiêu chí: sẵn có, giá thành thấp cũng như độ chính xác chấp nhận được

1.5 BIẾN DẠNG CƠ TIM VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

1.5.1 Biến dạng cơ tim

1.5.1.1 Một số khái niệm

- Sự dịch chuyển (displacement): sự dịch chuyển là một tham số xác định khoảng cách mà một điểm, chẳng hạn như một đốm hoặc cấu trúc tim, di chuyển giữa hai khung hình liên tiếp Sự dịch chuyển được đo bằng cm [17], [115]

- Vận tốc (velocity): vận tốc phản ánh sự dịch chuyển trên một đơn vị thời gian, có nghĩa là vị trí của một điểm thay đổi nhanh như thế nào, và được đo bằng cm/giây [17], [115]

- Sự chuyển động (motion) và sự biến dạng (deformation): phân biệt giữa sự chuyển động và sự biến dạng là quan trọng Sự dịch chuyển (displacement) và vận tốc (velocity) là sự di chuyển Một chủ thể không có sự biến dạng khi mỗi phần của chủ thể đó di chuyển với cùng vận tốc Chủ thể đó được gọi là có vận tốc tịnh tiến đơn thuần nhưng hình dạng vẫn không thay đổi Theo thời gian, chủ thể sẽ thay đổi vị trí, tức là dịch chuyển Ngược lại, nếu các phần khác nhau của chủ thể có vận tốc khác nhau, chủ thể có thay đổi hình dạng tức là sự biến dạng [17]

Hình 1.6 Chiều chuyển động và sự biến dạng cơ tim [47]

- Sự biến dạng (strain): sự biến dạng (strain) (S) nghĩa thông dụng là “sự kéo căng” Theo cách dùng trong ngành khoa học nó có nghĩa là “sự biến dạng” (deformation) Khái niệm về sự biến dạng khá phức tạp Sự biến dạng định nghĩa đơn giản là phân số thay đổi chiều dài so với chiều dài ban đầu Sự biến dạng không có đơn vị đo lường và nó diễn đạt sự thay đổi kích thước hình dạng Giá trị dương: dài ra, mỏng đi, xoay cùng chiều kim đồng hồ Giá trị âm: ngắn lại, dày lên, xoay ngược chiều kim đồng hồ Tăng biến dạng: giá trị âm nhiều hơn [17], [115], [148]

- Tốc độ biến dạng (strain rate) (SR) là tốc độ của thay đổi biến dạng và được tính bằng 1/sec hoặc sec-1 Sự dịch chuyển và vận tốc là những vector, có nghĩa là thêm vào độ lớn, chúng có phương hướng Do đó, có thể kiểm tra những thành phần khác nhau trong không gian của chúng dọc theo hướng x, y, z hoặc theo trục tọa độ giải phẫu của buồng tim, theo chiều dọc, ngang và xoay Nó liên quan đến đặc tính của cơ tim Lợi thế của sự biến dạng là phản ánh vùng độc lập

với chuyển động tịnh tiến của tim Thuật ngữ sự biến dạng toàn thể nói lên trung bình biến dạng của tất cả các đoạn SR có giá trị âm khi ngắn lại (tâm thu), có giá trị dương khi dài ra (tâm trương) [17], [133]

1.5.1.2 Biến dạng cơ tim

Thuật ngữ hình ảnh strain được xem như là hình ảnh biến dạng cơ tim và được dùng để đánh giá chức năng vùng cơ tim Thuật ngữ biến dạng cơ tim được sử dụng trong tim mạch đầu tiên bởi tác giả Mirsky I và Parmley W.W từ năm 1973 [102]

Hình 1.7 Các hướng biến dạng của cơ tim [22]

Khi tim co bóp, nó biến dạng theo nhiều hướng khác nhau, bao gồm [22]: - Biến dạng theo trục dọc (Longitudinal Strain - LS);

- Biến dạng ngang (Radial Strain - RS);

- Biến dạng theo chu vi (Circumferential Strain - CS); - Biến dạng xoắn (twist)

Hình 1.8 Sơ đồ minh họa cho biến dạng của một sợi cơ tim theo trục dọc và theo

trục ngang [104]

1.5.2 Siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D

1.5.2.1 Nguyên lý kỹ thuật

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim hai chiều (STE 2D) là kỹ thuật siêu âm tim mới, sử dụng B-mode chuẩn để phân tích mô đánh dấu Mỗi một mẫu mô được đánh dấu tương ứng với mỗi vùng cơ tim và tương đối ổn định trong suốt chu chuyển của cơ tim, khi có sự dịch chuyển vị trí mô đánh dấu thể hiện có biến dạng cơ tim Khi chọn một vùng đánh dấu (Region of interest: ROI) thì phần mềm sẽ tính toán theo biến đổi hình học của vùng đã chọn theo từng hình một và ghi sự dịch chuyển, tốc độ dịch chuyển, sự biến dạng và tốc độ biến dạng của vùng cơ tim đó [17], [33]

Trong kỹ thuật STE, phức hợp hình ảnh được phần mềm xác định đặc điểm (một điểm sáng đánh dấu màu xanh, gọi là đốm) và theo dõi sự dịch chuyển của nó từ khung hình này đến khung hình khác Sự dịch chuyển hình học của mỗi đốm thể hiện chuyển động của mô cục bộ và khi tốc độ khung hình được biết, sự thay đổi về vị trí của đốm cho phép xác định vận tốc của nó Mô hình chuyển động của mô cơ tim được phản ánh bởi mô hình chuyển động của các đốm và bằng cách theo dõi các đốm này, biến dạng và tốc độ biến dạng có thể được tính toán [33], [99] Nguyên lý của kỹ thuật đánh dấu mô được mô tả ở hình 1.11 Trong đó:

- Ở hình A: phần mềm xác định các đốm trong hình ảnh B-mode của cơ tim - Ở hình B: đốm được đánh dấu từ vị trí cũ trong một khung hình (chấm xanh) đến vị trí mới trong khung liên tiếp (chấm đỏ)

Tạo được vectơ dịch chuyển cục bộ hai chiều (dX, dY) Vectơ vận tốc cục bộ hai chiều (Vx, Vy) được tính bằng cách chia vectơ dịch chuyển cho thời gian (T) giữa các khung hình ở B-mode [33]

Hình 1.9 Nguyên lý của kỹ thuật đánh dấu mô [33]