Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa

Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS BÙI HỒNG THIÊN KHANH

2 PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024

kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được người khác công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lê Gia Ánh Thỳ

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu đầu trên xương cánh tay 3

1.2 Gãy đầu trên xương cánh tay 6

1.3 Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay 14

1.4 Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay 16

1.5 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Đối tượng nghiên cứu 39

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 41

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 42

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 47

2.7 Quy trình nghiên cứu 49

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 88

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 89

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 90

3.1 Nghiên cứu mô tả một số chỉ số hình thái của đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên đo trên phim chụp CLVT 90

bằng nẹp khóa ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên 101CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 1184.1 Nghiên cứu mô tả một số chỉ số hình thái của đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên đo trên phim chụp CLVT và thực nghiệm trên xác 1184.2 Nghiên cứu mô phỏng trên phần mềm MAYA và thực nghiệm trên xác để xác định vị trí đặt nẹp tối ưu trong gãy đầu trên xương cánh tay 1274.3 Nghiên cứu lâm sàng điều trị gãy 3 và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa quanh khớp ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên 1344.4 Hạn chế của đề tài 155DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ASIF Association of the Study of

Internal Fixation

Hội nghiên cứu về kết hợp xương bên trong

CMS Constant – Murley Score Thang điểm Constant – Murley DICOM Digital Imaging and

MPR Multiplanar reconstruction Tái tạo đa mặt phẳng

MRI Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ

PMMA Polymethyl methacrylate

PHILOS Proximal Humerus Internal

Locking System

Hệ thống khoá bên trong đầu trên xương cánh tay

QDASH Quick Disabilities of the Arm,

Shoulder and Hand

Thang điểm đánh giá giảm chức năng cánh tay, vai và bàn tay rút gọn

VAS Visual analog scale Thang điểm đau trực quan CLVT Computed tomography Cắt lớp vi tính

CSLCĐ Deltoid tuberosity index Chỉ số lồi củ đen - ta

GCT Neck – shaft angle Góc cổ - thân xương cánh tay

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

KCMĐL - C Head to tuberosity height Khoảng cách giữa mấu động

Proximal portion of the bicipital groove

Articular surface diameter Đường kính mặt khớp chỏm Anterior posterior diameter Đường kính trước - sau chỏm Calcar distance Khoảng cách can - ca

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Danh sách các biến số trong nghiên cứu chụp CLVT 42

Bảng 2.2: Danh sách các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm trên xác 44

Bảng 2.3: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng 45

Bảng 3.1: Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu 91

Bảng 3.2: Giá trị trung bình các chỉ số đầu trên xương cánh tay trên chụp cắt lớp vi tính trong mẫu nghiên cứu 92

Bảng 3.3: Các chỉ số giải phẫu đầu trên xương cánh tay đo thực nghiệm trên xác 93

Bảng 3.4: So sánh một số chỉ số giải phẫu đầu trên xương cánh tay đo thực nghiệm trên xác và trên phim chụp cắt lớp vi tính 93

Bảng 3.5: Kết quả mô phỏng đặt nẹp tại các vị trí trên xương trên mô phỏng 3D và trên xác, xác định tình trạng vít xuyên thủng chỏm sớm 94

Bảng 3.6: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp PHILOS theo vị trí nhà sản xuất khuyến cáo 96

Bảng 3.7: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp quanh khớp theo vị trí nhà sản xuất khuyến cáo 96

Bảng 3.8: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp PHILOS theo vị trí dựa trên các mốc giải phẫu 97

Bảng 3.9: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp quanh khớp theo vị trí dựa trên các mốc giải phẫu 99

Bảng 3.10: Kết quả độ che phủ của 2 loại nẹp lên mấu động lớn 101

Bảng 3.11: Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu 101

Bảng 3.12: Phân bố tay bị tổn thương trong mẫu nghiên cứu 104

Bảng 3.13: Đặc điểm bệnh nền và hút thuốc lá của bệnh nhân 104

Bảng 3.14: Đặc điểm của ổ gãy đầu trên xương cánh tay trong mẫu nghiên cứu 105

Bảng 3.15: Kỹ thuật phẫu thuật và một số thông số liên quan phẫu thuật 106

Bảng 3.16: Kết quả giải phẫu sau mổ trên X - quang 107

Bảng 3.17: Kết quả các thang điểm đánh giá chức năng khớp vai sau mổ 108

Bảng 3.18: Tỉ lệ các biến chứng sau mổ trong mẫu nghiên cứu 109

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và kết quả chức năng 110 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa các đặc điểm chung của bệnh nhân đến kết quả phân loại Constant - Murley 111

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm ổ gãy trên hình ảnh học và kết quả chức năng 112

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa đặc điểm ổ gãy đến phân loại Constant - Murley 114

Bảng 3.23: Liên quan giữa các yếu tố trong quá trình phẫu thuật và kết quả chức năng khớp vai 116

Bảng 3.24: Liên quan giữa các yếu tố trong quá trình phẫu thuật và kết quả chức năng khớp vai 116

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa kết quả giải phẫu trên hình ảnh học sau mổ đến kết quả chức năng khớp vai 117

Bảng 4.1: Độ tuổi trung bình trong một số nghiên cứu 119

Bảng 4.2: Giá trị trung bình của góc cổ - thân trong một số nghiên cứu 120

Bảng 4.3: Giá trị trung bình của KCMĐL – C trong một số nghiên cứu 121

Bảng 4.4: Giá trị trung bình của đường kính mặt khớp và đường kính trước sau chỏm xương cánh tay trong một số nghiên cứu (mm) 124

Bảng 4.5: Độ tuổi trung bình trong một số nghiên cứu 135

Bảng 4.6: Tỉ lệ các kiểu gãy theo phân loại Neer trong một số nghiên cứu 139 Bảng 4.7: Một số kết quả về chức năng khớp vai sau mổ kết hợp xương nẹp vít khóa đầu trên xương cánh tay theo nhiều nghiên cứu 151

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam – nữ trong mẫu nghiên cứu 90

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ bên phải – bên trái trong mẫu nghiên cứu 91

Biểu đồ 3.3: Khoảng cách từ bờ trên cơ ngực lớn đến bờ dưới lỗ vít động khi đặt vít can - ca ở vị trí 3/4 trên - 1/4 dưới chỏm (đường cam) và vị trí sát bờ dưới trong của chỏm xương cánh tay (đường xanh) khi đặt nẹp PHILOS 98

Biểu đồ 3.4: Khoảng cách từ bờ trên cơ ngực lớn đến bờ dưới lỗ vít động khi đặt vít can - ca ở vị trí 3/4 trên 1/4 dưới chỏm (đường cam) và vị trí sát bờ dưới trong của chỏm xương cánh tay (đường xanh) khi đặt nẹp quanh khớp 98

Biểu đồ 3.5: Phân bố các nhóm tuổi theo giới tính của mẫu nghiên cứu 102

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu 102

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ các nghề nghiệp trong mẫu nghiên cứu 103

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ các nguyên nhân chấn thương của mẫu nghiên cứu 103

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn trước và nhìn sau) 4

Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn từ trên xuống) 5

Hình 1.3: Hệ thống máu nuôi vùng đầu trên xương cánh tay 6

Hình 1.4: Cơ chế chấn thương năng lượng thấp thường gặp gây gãy đầu trên xương cánh tay ở những bệnh nhân lớn tuổi 7

Hình 1.5: Chỉ số lồi củ đen - ta là tỉ số a/b đo trên phim X-quang thẳng 10

Hình 1.6: Góc cổ - thân xương cánh tay đo trên phim X-quang thẳng và CLVT mặt phẳng đứng ngang 12

Hình 1.7: Khoảng cách giữa mấu động lớn đến chỏm xương cánh tay đo trên phim X-quang thẳng (bên trái) và CLVT (bên phải) 13

Hình 1.8: Bốn mảnh gãy chính theo Codman: 14

Hình 1.9: Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo Neer 15

Hình 1.10: Các phương pháp chính điều trị gãy đầu trên xương cánh tay 17

Hình 1.11: X quang gãy đầu trên xương cánh tay 18

Hình 1.12: Kết hợp đầu trên xương cánh tay bằng nẹp vít khoá 23

Hình 1.13: Vít can - ca và góc cổ thân 26

Hình 1.14: Chỏm xương vẹo trong sau khi mổ kết hợp xương bằng nẹp vít 26 Hình 1.15: Vị trí đặt nẹp đầu trên xương cánh theo khuyến cáo của AO 28

Hình 1.16: Vị trí vít can - ca trên X-quang thẳng vai thẳng 29

Hình 1.17: Giải phẫu cơ ngực lớn sau khi loại bỏ da, mô dưới da và cơ delta 30

Hình 1.18: Khoảng cách từ vít can - ca đến bờ dưới chỏm xương cánh tay 31

Hình 1.19: Vị trí đặt nẹp tương quan với các mốc giải phẫu 32

Hình 1.20: Ghép xương trong trường hợp thiếu xương 33

Hình 1.21: Biến chứng gãy đầu trên xương cánh tay sau mổ kết hợp xương 35 Hình 2.1: Hai loại nẹp dùng trong nghiên cứu 48

Hình 2.2: Các dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu trên xác 48

Hình 2.3: Ba khung nhìn mặc định trong chế độ 3D MPR 50

Hình 2.4: Xác định các mặt phẳng 50

Hình 2.5: Ba mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc, trục trên hình CLVT 51

Hình 2.6: Khảo sát các chỉ số trên phim CLVT 52

Hình 2.7: (A) IK là đường kính trước sau chỏm xương cánh tay (B) FD là khoảng cách giữa mấu động lớn và chỏm 53

Hình 2.8: Xác định khoảng cách từ điểm nhô cao nhất mấu động bé đến đỉnh mấu động lớn 54

Hình 2.9: Xác định khoảng cách từ đỉnh rãnh nhị đầu đến đỉnh mấu động lớn 55

Hình 2.10: Xác định chiều rộng mấu động lớn Độ dài đoạn thẳng MN là chiều rộng mấu động lớn 55

Hình 2.11: Lồi củ đen - ta được thấy rõ khi xoay hệ trục (hình trái), chỉ số lồi củ đen - ta là tỉ số giữa độ dài ST/QR (hình phải) 56

Hình 2.12: Các chỉ số khoảng cách từ đỉnh nẹp đến bờ dưới vít can – ca và chiều rộng của nẹp trên phần mềm MAYA (A): nẹp PHILOS, (B): nẹp quanh khớp.57 Hình 2.13: Góc vít can - ca của nẹp PHILOS và nẹp quanh khớp 59

Hình 2.14: Mô phỏng đặt nẹp PHILOS tại từng vị trí đã mô tả ở trên lên ĐTXCT trên phần mềm MAYA tương ứng với từng vị trí (1), (2), (3), (4), (5), (6) bên trên đối với từng mẫu, ghi nhận vít xuyên thủng chỏm 61

Hình 2.15: Vít xuyên thủng chỏm sớm khi chưa đi hết 50% đường kính trong ngoài mặt khớp (A) Nhìn từ trước (B): Nhìn từ trên 62

Hình 2.16: Vít can - ca thủng chỏm sớm khi đặt nẹp PHILOS tại vị trí (6) 62

Hình 2.17: Mô phỏng đặt nẹp quanh khớp tại từng vị trí đã mô tả ở trên lên đầu trên xương cánh tay trên phần mềm MAYA 63

Hình 2.18: Phẫu tích toàn bộ vùng đầu trên xương cánh tay 64

Hình 2.19: Đo các kích thước đầu trên xương cánh tay 67Hình 2.20: Đặt nẹp PHILOS tại các vị trí nhà sản xuất khuyến cáo 69Hình 2.21: Đo các chỉ số và biên độ vận động vai sau đặt nẹp PHILOS 70Hình 2.22: Đặt nẹp PHILOS sao cho vít can - ca nằm trong khoảng ¼ dưới chỏm xương cánh tay 72Hình 2.23: Đo các khoảng cách khi đặt nẹp PHLOS ¼ dưới chỏm xương cánh tay 73Hình 2.24: Đặt nẹp quanh khớp tại các vị trí nhà sản xuất khuyến cáo 73Hình 2.25: Đo các khoảng cách khi đặt nẹp tại vị trí nhà sản xuất khuyến cáo 74Hình 2.26: Đặt nẹp quanh khớp tại các vị trí nghiên cứu 76Hình 2.27: Đặt nẹp quanh khớp sao cho vít can - ca nằm trong ¼ dưới chỏm 77Hình 2.28: Đo các khoảng cách 77Hình 2.29: Đường mổ đen - ta - ngực: (A) Đánh dấu các mốc giải phẫu, (B) tĩnh mạch đầu trong rãnh đen - ta – ngực 79Hình 2.30: Rạch da theo đường đen - ta ngực, bóc tách từng lớp 80Hình 2.31: Mảnh gãy mấu động lớn di lệch lên trên, bản lề nguyên vẹn (Gãy kiểu dạng 81Hình 2.32: Các đinh Kirschner để cố định tạm các mảnh gãy (trong mổ) 82Hình 2.33: Ghép xương đồng loại nếu có khuyết hổng xương 82Hình 2.34: Đặt nẹp và bắt vít vỏ ở thân nẹp để cố định nẹp vào thân xương 83Hình 2.35: Khoan bắt 2 vít khóa ở đầu trên nẹp sau khi cố định bằng 1 vít vỏ 83Hình 2.36: Kiểm tra góc cổ - thân và vị trí nẹp dưới màn tăng sáng 84Hình 2.37: Tư thế xoay ngoài 30o trên lâm sàng (bên trái) và màn tăng sáng (bên phải) 84

Hình 2.38: Tư thế xoay trong 70o – 90o trên lâm sàng (bên trái) và màn tăng sáng (bên phải) 85Hình 2.39: Tư thế hố nách trên lâm sàng (bên trái) và hình ảnh trên màn tăng sáng (bên phải) 85Hình 2.40: Kiểm tra 3 tư thế trên màn tăng sáng sau khi kết hợp xương 86Hình 2.41: Vết mổ được đóng theo giải phẫu và đặt dẫn lưu kín 86Hình 3.1: Các trường hợp đặt nẹp PHILOS bị vít xuyên thủng chỏm sớm 95Hình 3.2: Đặt nẹp PHILOS tại các vị trí nghiên cứu 100

MỞ ĐẦU

Gãy đầu trên xương cánh tay (ĐTXCT) loại Neer III/IV là loại gãy phức tạp

có đến 3- 4 mảnh, thường di lệch nhiều Các loại gãy này chiếm khoảng 12,6% trong gãy đầu trên xương cánh tay, có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, chủ yếu thường gặp ở những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, với tỉ lệ nam/nữ là 1/31,2 Đây là loại gãy đứng hàng thứ 3 trong số các gãy xương do loãng xương, với

tỉ lệ 13% ở nữ giới từ 50 tuổi trở lên 3

Điều trị chủ yếu hiện nay là phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc thay khớp nhân tạo Cả hai phương pháp đều hướng đến mục tiêu là giúp bệnh nhân phục hồi sớm vận động khớp vai Thay khớp vai thường được chỉ định cho những trường hợp chất lượng xương quá kém, khó phục hồi giải phẫu và điều kiện kinh tế - cơ sở vật chất y tế cho phép Kết hợp xương bảo tồn được khối xương, phù hợp với tự nhiên, kinh phí điều trị thấp hơn nhiều so với thay khớp vai và sát hợp với điều kiện kinh tế nên có thể thực hiện phổ biến hơn ở các nước có thu nhập không cao như Việt Nam

Để đạt được mục tiêu điều trị, phương pháp kết hợp xương đòi hỏi sự nắn chỉnh ít nhất gần hoàn hảo về giải phẫu, các mảnh gãy được cố định vững chắc Việc

cố định các mảnh gãy một cách vững chắc ở những bệnh nhân loãng xương là một thách thức lớn vì đây là những đối tượng chiếm phần lớn trong các trường hợp gãy 3

và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay Các hệ thống nẹp khóa có khả năng giữ vững các mảnh gãy mà không gây ma sát giữa nẹp và xương, qua đó làm tăng độ vững của cấu hình trong trường hợp loãng xương 4 Tuy nhiên hệ thống nẹp khoá chỉ phát huy tác dụng khi nắn hoàn chỉnh mặt khớp về giải phẫu, phục hồi góc cổ - thân xương cánh tay, đặt nẹp đúng vị trí không gây cấn dưới mỏm cùng và đặt được vít vào vùng can

- ca Nếu không sẽ gây các biến chứng với trên 40% xảy ra ngay sau mổ do lỗi kĩ thuật theo ghi nhận của Sudkamp 5 Để đạt kết quả tốt cần hiểu rõ đặc điểm giải phẫu học đầu trên xương cánh tay, sự tương thích giữa cấu hình nẹp - vít và xương

Về phương diện hình ảnh học, hình ảnh X- quang không thể khảo sát một cách toàn diện đầu trên xương cánh tay Chụp cắt lớp vi tính hiện được xem là phương tiện hình ảnh học chính xác và đáng tin cậy cao trong việc khảo sát hình thái xương khớp Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính giúp khắc phục nhược điểm phụ thuộc vào vị trí xương cánh tay của X-quang 6 Tuy nhiên đặc điểm hình thái của đầu trên xương cánh tay trên cắt lớp vi tính liên quan đến kết hợp xương bằng nẹp vít như thế nào vẫn chưa được nghiên cứu

Một trong lý do dẫn đến kết quả phẫu thuật khó hoàn hảo là do không có sự tương thích giữa nẹp và đặc điểm hình thái đầu trên xương cánh tay Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu về sự tương thích giữa các loại nẹp đang lưu hành với hình thái đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về gãy đầu trên xương cánh tay Tuy nhiên, dựa trên thực tế lâm sàng và theo y văn, chúng tôi nhận thấy, 2 loại gãy Neer III/IV có xu hướng phức tạp hơn và nguy cơ mất vững cao Đồng thời, chúng tôi nhận thấy, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả kết hợp xương bằng nẹp khóa cho riêng 2 loại gãy Neer III/IV, ở nhóm đối tượng từ 50 tuổi trở lên

Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm hình thái đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên trên phim chụp CLVT

2 Xác định sự tương thích của 2 loại nẹp điều trị gãy đầu trên xương cánh tay đang lưu hành ở Việt Nam với giải phẫu đầu trên xương cánh tay trên

mô phỏng 3D từ hình chụp CLVT và thực nghiệm trên xác

3 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy 3, 4 mảnh đầu trên xương cánh tay ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên bằng nẹp khóa dựa trên những kết quả nghiên cứu hình thái và thực nghiệm ứng dụng các kết quả nghiên cứu hình thái và thực nghiệm

có tầm vận động lớn nhất trên cơ thể, có thể vận động theo 3 trục nên cánh tay có thể thực hiện các động tác: gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài 9

 Rãnh gian mấu động

Rãnh gian mấu động hay rãnh nhị đầu hoặc rãnh gian củ là một cấu trúc nằm giữa 2 mấu động lớn và bé xương cánh tay Bên trong rãnh có đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay Rãnh này chạy dài xuống mặt trước trong của thân xương cánh tay Bờ ngoài, bờ trong và sàn của rãnh gian mấu động lần lượt là nơi bám tận của các cơ ngực lớn, cơ tròn lớn và cơ lưng rộng 11

 Cổ phẫu thuật

Cổ phẫu thuật là nơi nối giữa đầu trên và thân xương cánh tay, hướng nằm ngang Đây là một cấu trúc tương đối yếu, dễ bị gãy Cổ phẫu thuật nằm thấp hơn hai mấu động và cao hơn thân xương cánh tay Phía trước cổ phẫu thuật có động mạch

mũ cánh tay trước Phía sau là động mạch mũ cánh tay sau và thần kinh nách 11

 Cổ giải phẫu

Cổ giải phẫu rất ngắn và nằm ngay ở phía dưới của chỏm xương cánh tay Đây

là cấu trúc tương ứng với sụn tiếp hợp đầu trên xương cánh tay đã đóng và là nơi bám của bao khớp trừ vị trí ở trên không có bao khớp là đường đi của đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay 7,8 Góc cổ - thân xương cánh tay được định nghĩa là góc tạo bởi trục của chỏm và trục giữa thân xương cánh tay, góc này có giá trị thường rơi vào khoảng

130o – 140o (135o ± 5o)

Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn trước và nhìn sau)

“Nguồn: Sabine Hombach – Klonisch (2019) 12”

Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn từ trên xuống)

“Nguồn: Sabine Hombach – Klonisch (2019) 12” 1.1.2 Hệ thống cơ bám

Cơ ngực lớn có điểm bám rộng dọc theo bờ ngoài của rãnh nhị đầu Cơ này đóng vai trò lớn trong việc gây di lệch ổ gãy đầu trên xương cánh tay do kéo thân xương về phía trước và trong Cơ trên gai, dưới gai và tròn bé bám tận ở mấu động lớn Cơ trên gai gây di lệch mảnh gãy mấu động lớn lên trên trong khi cơ dưới gai thì gây di lệch xuống dưới Mấu động bé là nơi bám tận của cơ dưới vai, mảnh gãy mấu động bé có thể di lệch vào trong do gân dưới gai kéo 13

1.1.3 Mạch máu

Kết quả sau gãy đầu trên xương cánh tay chịu ảnh hưởng bởi kiểu gãy và mối liên quan với các cấu trúc mạch máu Đầu trên xương cánh tay được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch nách là động mạch mũ cánh tay trước và mũ cánh tay sau

Do đặc điểm giải phẫu của các mạch máu này nằm khá gần ổ gãy nên có thể bị tổn thương trong các trường hợp gãy di lệch nhiều và gãy – trật Một nghiên cứu sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ để phân tích định lượng tưới máu nuôi chỏm xương cánh tay cho kết quả, 64% nguồn máu nuôi chỏm xương cánh tay đến từ động mạch mũ cánh tay sau, trong khi động mạch mũ cánh tay trước chỉ chiếm 36% 13

Hình 1.3: Hệ thống máu nuôi vùng đầu trên xương cánh tay

“Nguồn: Hinson JA (2015) 13” 1.1.4 Thần kinh

Vai được chi phối bởi đám rối thần kinh cánh tay (nhánh trước thần kinh gai C5 – T1) và một phần nhỏ từ các rễ C3 và C4 Thần kinh nách và thần kinh dưới vai

là nhánh của bó sau, lần lượt chi phối cho cơ đen - ta và cơ tròn bé cũng như cơ dưới vai Thần kinh trên vai xuất phát từ thân trên và chi phối cho cả 2 cơ trên gai và dưới gai Trong một nghiên cứu ở 143 bệnh nhân bị gãy đầu trên xương cánh tay do cơ chế chấn thương năng lượng thấp, có 67% bệnh nhân có tổn thương thần kinh kèm theo Trong đó, tổn thương thần kinh nách là thường gặp nhất Thần kinh nách cho 3 nhánh vận động chi phối cho cơ tròn bé và cơ đen - ta Thần kinh bì cánh tay ngoài xuất phát

đi xuyên cơ đen - ta để cảm giác cho vùng da vị trí cơ đen - ta Tổn thương thần kinh

cơ bì có thể gặp trong chấn thương kín, do kéo căng hay trong phẫu thuật 13

1.2 Gãy đầu trên xương cánh tay

1.2.1 Dịch tễ học

Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm khoảng 6% trong tất cả các gãy xương và

có liên quan đến tình trạng loãng xương ở những bệnh nhân lớn tuổi Gãy phức tạp 3

và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay chiếm trên 50% các trường hợp ở bệnh nhân trên

60 tuổi 14 Court – Brown và Caesar nhận thấy rằng, tần suất gãy tăng nhanh theo tuổi, với 80% các trường hợp gặp ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên 15

Các nghiên cứu dịch tễ cũng cho thấy, do tuổi thọ ngày càng tăng nên tần suất gãy đầu trên xương cánh tay cũng tăng theo 16

1.2.2 Cơ chế chấn thương

Trong khi phần lớn gãy đầu trên xương cánh tay xuất hiện thứ phát sau các tổn thương năng lượng thấp thì cơ chế chấn thương có sự liên quan trực tiếp đến tuổi của bệnh nhân 16

Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, không có loãng xương, gãy đầu trên xương cánh tay thường là hậu quả của chấn thương năng lượng cao như tai nạn giao thông, té cao, chấn thương thể thao, co giật hay do điện giật 17

Phần lớn các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay gặp ở những bệnh nhân trên 60 tuổi, sau một chấn thương năng lượng thấp thường gặp nhất là té chống tay

từ tư thế đứng Gần 3/4 các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay do té chống tay tại nhà 16,17

Hình 1.4: Cơ chế chấn thương năng lượng thấp thường gặp gây gãy đầu trên

xương cánh tay ở những bệnh nhân lớn tuổi

“Nguồn: Crosby LA (2015) 18”

Các bệnh đồng mắc có thể làm tăng nguy cơ gãy xương hay ảnh hưởng đến kiểu gãy Gãy đầu trên xương cánh tay rất hay gặp ở những bệnh nhân giảm đáp ứng thần kinh – cơ, khi đó bệnh nhân không thể giơ tay lên đủ nhanh để tránh việc chống tay19 Nhiều tác giả còn cho rằng, những bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay có tổng trạng kém hơn ở những bệnh nhân gãy đầu dưới xương quay 20 Mãn kinh sớm

ở nữ giới là thay đổi sinh lý thường gặp nhất làm tăng nguy cơ gãy xương 21

1.2.3 Hình ảnh học

1.2.3.1 X quang

Phim X quang là tiêu chuẩn vàng trong thăm khám ban đầu và sẽ giúp có hướng điều trị thích hợp Bộ phim X quang qui ước gồm bình diện thẳng, nghiêng theo mặt phẳng xương bả vai hay phim chữ Y, và bình diện nách

Bình diện thẳng

Đây là bình diện phổ biến nhất và có khi là một phim duy nhất để khảo sát tổn thương vùng vai vì nó được thực hiện một cách dễ dàng Bệnh nhân đứng hoặc nằm ngửa, tia hướng từ trước ra sau và chếch 400 từ trong ra ngoài, trọng tâm của tia đặt tại khớp ở chảo-cánh tay

Bình diện hố nách:

Tư thế chụp lý tưởng là cho bệnh nhân dạng cánh tay 70o – 90o Tia X hướng

về hố nách theo hướng từ dưới lên trên, với tấm phim X quang được đặt phía trên vùng vai cần chụp của bệnh nhân 22

Bình diện chữ Y:

Bình diện chữ Y trực quan và được dùng phổ biến hơn Dùng bút vẽ một đường trên da dọc theo gai vai Kĩ thuật viên sau đó sẽ hướng tia X song song với đường vẽ, hướng về phía bảng phim, được đặt vuông góc với đường trước ngoài của vai 22 Chất lượng xương:

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, loãng xương sẽ gây ảnh hưởng xấu đến kết quả mổ kết hợp xương bên trong cũng như lành xương trong gãy đầu trên xương cánh

tay Fankhauser và cộng sự nghiên cứu trên xác và nhận thấy rằng, loãng xương ảnh hưởng xấu đến độ vững của nẹp vít sau mổ kết hợp xương bên trong 23

Trong một nghiên cứu lâm sàng của Krappinger và cộng sự, mật độ xương tại chỗ thấp là yếu tố dự đoán cho việc thất bại của kết hợp xương bên trong 24 Do đó, các tác giả đều đồng thuận rằng, cần phải khảo sát mật độ xương trước mổ Nhiều tác giả đã khảo sát mật độ xương bằng các phương tiện hình ảnh học như X-quang bình diện thẳng hoặc chụp CLVT định lượng

Phương pháp của Tingart, đo độ dày vỏ xương kết hợp, được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá chất lượng xương trên phim X-quang vai bình diện thẳng (Hình 1.5)

Kĩ thuật này giúp đánh giá chất lượng xương đầu trên xương cánh tay sử dụng độ dày

vỏ xương cột trong và cột ngoài dựa trên phim thẳng, với điểm đầu tiên là điểm gần nhất của thân xương cánh tay tại vị trí song song với sụn tiếp hợp, và điểm thứ hai cách xa điểm đầu 20 mm

Những nhà nghiên cứu chỉ ra rằng độ dày vỏ xương nhỏ hơn 4 mm liên quan đáng kể đến giảm mật độ khoáng xương so với xương cánh tay có chỉ số này trên 4

mm Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được ở các bệnh nhân bị gãy đầu trên xương cánh tay do những mốc giải phẫu được sử dụng theo Tingart sẽ bị ảnh hưởng bởi ổ gãy 25

Spross và cộng sự (2015) đưa ra khái niệm “chỉ số lồi củ đen - ta” (CSLCĐ), đây là một chỉ số đơn giản có thể được đo trên phim X-quang khớp vai bình diện thẳng nhằm đánh giá chất lượng xương tại chỗ trong trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay Chỉ số lồi củ đen - ta được đo ở vị trí ngay ở phía gần của lồi củ đen - ta trên phim X-quang thẳng Ở vị trí này, vỏ xương ở phía ngoài và trong gần như song song nhau Chỉ số lồi củ đen - ta được tính bằng cách lấy độ dài giữa vỏ xương bên ngoài chia cho độ rộng của lòng tủy ở cùng vị trí Theo các tác giả, CSLCĐ < 1,4 giúp dự báo nguy cơ kết hợp xương thất bại 25

Hình 1.5: Chỉ số lồi củ đen - ta là tỉ số a/b đo trên phim X-quang thẳng

“Nguồn: Spross C (2015) 25” 1.2.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp CLVT tỏ ra đặc biệt hữu ích trong gãy đầu trên xương cánh tay do có thể giúp phẫu thuật viên có cái nhìn toàn diện hơn về kiểu gãy Đây được xem là phương tiện hình ảnh học chính xác và đáng tin cậy trong việc khảo sát hình thái của khớp vai, cũng như đánh giá tình trạng mất xương của chỏm xương cánh tay 9

Hình ảnh CLVT giúp phân loại gãy đầu trên xương cánh tay và giúp lên kế hoạch trước mổ do khảo sát được di lệch của các mảnh gãy, gãy tách chỏm, độ ngả của ổ chảo, dự trữ xương cũng như đánh giá được chất lượng xương, có tình trạng gãy lún ổ gãy hay không và vị trí, mức độ gãy nhiều mảnh Ngoài ra, chụp CLVT còn được chỉ định trong một số trường hợp khi không quan sát rõ đường gãy trên X - quang 26 Chụp CLVT tái tạo 3 chiều có giá trị lớn để giúp đánh giá toàn diện ổ gãy đầu trên xương cánh tay Hình ảnh 3 chiều giúp người đọc quan sát được “bề mặt” ổ gãy, giúp đánh giá lại chỉ định phẫu thuật cũng như định hướng cách nắn ổ gãy trong trường hợp mổ cố định xương gãy 27 Tuy nhiên, hình ảnh CLVT tái tạo 3 chiều lại không giúp đánh giá độ lún cũng như thiếu xương trong ổ gãy Chất lượng hình ảnh tái tạo 3 chiều còn phụ thuộc vào độ dày lát cắt trên phim CLVT mặt phẳng trục 27 Bên cạnh chụp CLVT tái tạo 3 chiều, vốn được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc khảo sát đặc điểm hình thái xương, CLVT tái tạo đa mặt phẳng (MPR) ngày càng được sử dụng rộng rãi Nhiều nghiên cứu ủng hộ cho việc sử dụng CLVT MPR một

cách thường quy trong thực hành lâm sàng Magarelli và cộng sự (2012) cho rằng CLVT tái tạo 3 chiều và tái tạo đa mặt phẳng có thể sử dụng thay thế lẫn nhau do kết quả thu được gần như tương đồng 28 CLVT MPR có ưu điểm là có thể khảo sát hình thái của đầu trên xương cánh tay trên 3 mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc, trục và không phụ thuộc vị trí của xương cánh tay khi chụp như của phim X-quang 6

 Góc cổ - thân xương cánh tay

Góc cổ - thân xương cánh tay được định nghĩa là góc tạo bởi trục chỏm và trục của thân xương được đo trên mặt phẳng đứng - ngang, biểu thị độ nghiêng của mặt khớp so với thân xương cánh tay, có giá trị thường rơi vào khoảng 130o - 140o 29 Trong đó, trục chỏm được định nghĩa là đường vuông góc với đường nối 2 điểm rìa của mặt khớp chỏm Chỉ số này tỏ ra hữu ích trong việc lên kế hoạch trước mổ thay khớp vai 30, đục xương sửa trục đầu trên xương cánh tay 31,32, đánh giá kết quả sau

mổ kết hợp xương 33-35 Góc cổ - thân có thể được đo trên phim X - quang khớp vai bình diện trước – sau, CLVT hoặc cộng hưởng từ (MRI) 33,35 Đối với hình ảnh CLVT, trục chỏm phải được đo trên mặt phẳng đứng ngang, chọn lát cắt mà chỏm có kích thước lớn nhất, xác định cổ giải phẫu, trục chỏm là đường vuông góc cổ giải phẫu 36 Xác định trục xương cánh tay dựa trên giả thiết, đoạn ½ trên xương cánh tay có dạng hình trụ, trục của hình trụ này chính là trục thân xương 37 Trong một nghiên cứu lớn thực hiện trên xác năm 2009, Jeong và cộng sự cho biết giá trị thường gặp nhất của góc cổ - thân là 135o và 78% số xương cánh tay có góc cổ - thân rơi vào khoảng 130o– 140o 38 Giá trị góc cổ - thân xương cánh tay bằng hoặc dưới 120o là một yếu tố dự đoán cho khả năng sụp vẹo trong thứ phát của ổ gãy sau mổ

Sử dụng CLVT MPR sẽ giúp xác định góc cổ - thân chính xác hơn do khắc phục được nhược điểm phụ thuộc vị trí xương cánh tay của bệnh nhân như trên X-quang Các nghiên cứu cho thấy, góc cổ - thân đo được sẽ nhỏ hơn giá trị thật khi xương cánh tay xoay ngoài và lớn hơn khi xương cánh tay xoay trong Nghiên cứu của J.H.Assunção và cộng sự (2017) cho thấy, góc cổ - thân đo được ở tư thế vai xoay trong khi bệnh nhân mang đai vai chi trên sẽ lớn hơn khi vai xoay ngoài 30o và ở vị trí trung tính 39 Biết được giá trị trung bình của góc cổ - thân xương cánh tay sẽ giúp

phẫu thuật viên đánh giá được trong lúc mổ kết hợp xương đầu trên xương cánh tay cũng như quá trình theo dõi bệnh nhân sau mổ Trong hầu hết các nghiên cứu, góc cổ

- thân xương cánh tay là góc tù và được đo đạc theo cách đã đề cập ở trên Tuy nhiên, theo định nghĩa của Iannotti và cộng sự trong một nghiên cứu vào năm 1992, góc cổ

- thân xương cánh tay là góc nhọn và có giá trị trong khoảng 45o ± 5o Trong nghiên cứu này, tác giả Iannotti định nghĩa góc cổ - thân là góc tạo bởi trục của thân xương cánh tay và mặt phẳng cổ giải phẫu 40 Chính vì vậy, giá trị thu được sẽ là góc nhọn

và nhỏ hơn 90o so với kết quả thu được bằng cách đo thông thường

Hình 1.6: Góc cổ - thân xương cánh tay đo trên phim X-quang thẳng và CLVT

mặt phẳng đứng ngang

“Nguồn: Dheenadhayalan J (2019) 41, Sahu D (2020) 42”

 Khoảng cách giữa mấu động lớn và chỏm xương cánh tay

Khoảng cách giữa mấu động lớn và chỏm xương cánh tay có giá trị thay đổi tùy theo từng người Vị trí của mấu động lớn so với chỏm đặc biệt quan trọng vì nó ảnh hưởng đến chức năng của chóp xoay Hội chứng cấn dưới mỏm cùng vai có thể gặp ở những bệnh nhân gãy 3 hoặc 4 mảnh đầu trên xương cánh tay được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít Mấu động lớn là nơi bám của các gân chóp xoay và sau khi kết hợp xương, nếu mấu động lớn nằm quá cao so với chỏm thì sẽ ảnh hưởng đến

độ căng của chóp xoay và cơ đen - ta 43,44 Ngược lại, nếu mấu động lớn nằm quá thấp

so với chỏm, bao khớp vai phía dưới sẽ bị căng, làm giới hạn động tác dạng vai 45

Khoảng cách giữa mấu động lớn và chỏm thường được đo trên phim X-quang bình diện thẳng và CLVT Takase (2002) và Yoo (2013) đã mô tả cách đo khoảng

cách giữa mấu động lớn và chỏm lần lượt trên X-quang và CLVT 43,46 Trước tiên xác định 2 điểm gồm điểm nối giữa chỏm – mấu động lớn và điểm cao nhất của chỏm xương cánh tay Kẻ 2 đường thẳng A và B lần lượt đi qua 2 điểm này và đều vuông góc với trục của thân xương cánh tay Khi đó đường thẳng A và B song song với nhau Khoảng cách giữa 2 đường thẳng này chính là khoảng cách giữa mấu động lớn

và chỏm xương cánh tay, có giá trị trung bình từ 5 - 6 mm 43

Hình 1.7: Khoảng cách giữa mấu động lớn đến chỏm xương cánh tay

đo trên phim X-quang thẳng (bên trái) và CLVT (bên phải)

“Nguồn: Dheenadhayalan J (2019) 41, Yoo (2013) 46” Pearl cho rằng khoảng cách từ đỉnh mấu động lớn đến chỏm nên dưới 10mm

và không liên quan đến các chỉ số hình thái khác của chỏm xương cánh tay 47 Iannotti nhận thấy khoảng cách từ mấu động lớn đến chỏm là 8 ± 3,2 mm và không liên quan đến các chỉ số khác của khớp vai Ngoài ra, Iannotti còn cho rằng nếu đặt chỏm xương cánh tay nhân tạo với 1 góc nhỏ hơn góc tạo bởi cổ giải phẫu và thân xương thì sẽ làm di lệch tâm xoay của chỏm xuống dưới, dẫn đến mấu động lớn lên cao và gây ra hội chứng cấn dưới mỏm cùng vai sau mổ 48 Takase và cộng sự kết luận rằng, có mối tương quan mạnh giữa khoảng cách giữa mấu động lớn và chỏm với góc cổ - thân xương cánh tay bất kể tuổi tác và giới tính 43

1.3 Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay

Codman (1934) nhận thấy rằng hầu hết gãy đầu trên xương cánh tay xảy

ra dọc theo đường mà trước đây là sụn tiếp hợp đầu trên xương cánh tay và tác giả đã nêu ra 4 mảnh gãy bao gồm: mấu động lớn, mấu động bé, cổ giải phẫu và thân xương (Hình 1.17)

Hình 1.8: Bốn mảnh gãy chính theo Codman:

(a) mấu động lớn, (b) mấu động bé, (c) chỏm xương cánh tay, (d) thân xương

cánh tay

“Nguồn: Bohsali KI (2017) 49” 1.3.1 Phân loại Neer 49

Neer (1970) đã đề xuất hệ thống phân loại 4 mảnh gãy và đây hiện vẫn là phân loại được sử dụng rộng rãi nhất Hệ thống phân loại này dựa vào giải phẫu kiểu gãy và kiểu di lệch, là hai yếu tố quyết định chọn lựa phương pháp điều trị và cung cấp các thông tin về tiên lượng điều trị

Dựa vào phân loại của Neer, mảnh gãy xem như tồn tại khi tách khỏi phần xương cánh tay hay các mảnh khác, được xem là di lệch hay mảnh rời khi cách xa các mảnh khác > 1 cm hoặc gập góc từ 45o trở lên Ổ gãy di lệch < 1 cm và gập góc < 45o, không phụ thuộc vào số lượng mảnh gãy, được xem là không di lệch và thường được gọi là gãy

1 mảnh (hình 1.10) Thuật ngữ cho gãy di lệch dựa vào số lượng mảnh gãy “di lệch” (2,

3 hay 4 mảnh) và mảnh gãy chính bị di lệch

Đa số gãy đầu trên xương cánh tay có di lệch ít Gãy 3 hay 4 mảnh đầu trên xương cánh tay là sự phối hợp các mảnh gãy trên và thường có tỉ lệ hoại tử chỏm vô mạch nhiều hơn gãy 2 mảnh Dựa vào vị trí trật của chỏm, Neer đã mô tả gãy trật 2,

3, 4 mảnh đầu trên xương cánh tay Ông còn mô tả các tổn thương của chỏm, bao gồm: vỡ chỏm (gãy phạm khớp), lún chỏm Cả 2 kiểu này có thể liên quan đến độ rộng của chỏm bị tổn thương để suy ra khả năng sống của bề mặt khớp

Tuy nhiên, hạn chế chính của phân loại Neer là hai con số 1cm và 45o trên phim X - quang, được tác giả đưa ra để quyết định khi nào mảnh gãy được xem là

“rời” để phục vụ cho phẫu thuật Do vậy tính khả dụng của phân loại Neer đã trở thành đề tài bàn luận trong nhiều nghiên cứu

Trong hầu hết những nghiên cứu này, độ tin cậy giữa các người đánh giá chỉ

ở mức trung bình Kinh nghiệm của người quan sát cũng như chất lượng phim quang là các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến độ tin cậy 50

X-Hình 1.9: Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo Neer

“Nguồn: Bohsali KI (2017) 49”

1.3.2 Phân loại AO/OTA

Phân loại AO/OTA dựa trên vị trí gãy và sự hiện diện của lún, gập góc dạng hay khép, di lệch hay gãy nhiều mảnh cũng như khả năng kèm trật chỏm Các nhóm chính gồm gãy 1 ổ ngoài mặt khớp (kiểu A), gãy 2 ổ ngoài khớp (kiểu B), và các gãy phạm khớp (kiểu C) Mặc dù hệ thống phân loại này mô tả nhiều hơn và chi tiết hơn phân loại của Neer nhưng ít được sử dụng phổ biến do phức tạp và khó nhớ 27 Hệ thống phân loại AO/OTA hiện vẫn chưa thay thế được phân loại Neer Phiên bản mới nhất của phân loại AO đã lồng ghép phân loại Neer vào để phục vụ cho lâm sàng 50 1.3.3 Phân loại Hertel

Năm 2004, Hertel và cộng sự đề xuất hệ thống phân loại “LEGO” dựa trên mô

tả của Codman 51 Phân loại này dựa vào mặt phẳng các đường gãy trên X quang và

mô tả bảng phân loại theo kiểu lắp ghép các mảnh ghép LEGO Các tác giả còn nhận thấy, cựa xương ở mặt lưng, bên trong < 8 mm và di lệch bản lề xương bên trong > 2

mm trong trường hợp gãy có mảnh gãy mặt khớp độc lập là các yếu tố tốt giúp dự đoán thiếu máu chỏm trong mổ Tuy vậy, những quan sát này không tương quan với tình trạng hoại tử chỏm vô mạch sau mổ trong một nghiên cứu sau đó 50 Nghiên cứu của tác giả Cruz MA và cộng sự (2023) cho rằng, phân loại Hertel không giúp dự đoán nguy cơ hoại tử chỏm xương cánh tay sau phẫu thuật kết hợp kết hợp xương 52

Dù khá chi tiết vì có đề cập đến tiên lượng hoại tử chỏm, phân loại Hertel chưa được

áp dụng phổ biến như phân loại Neer vì phức tạp và khó áp dụng

1.4 Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay

Có nhiều phương pháp điều trị gãy đầu trên xương cánh tay: bảo tồn, khâu xuyên xương bằng chỉ bện không tan, nắn kín và xuyên kim, phẫu thuật kết hợp xương nẹp thường hay nẹp khóa, thay khớp vai…

Hình 1.10: Các phương pháp chính điều trị gãy đầu trên xương cánh tay

“Nguồn: Brorson S (2021) 53” 1.4.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn trong trường hợp gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay được chỉ định cho những bệnh nhân lớn tuổi, suy giảm nhận thức và những bệnh nhân bị gãy ở bên chi không còn chức năng, nghiện rượu, thuốc hay có kèm bệnh lý nội khoa nặng 54 Can lệch có thể gây rối loạn chức năng chóp xoay, cứng khớp vai và sẽ gây khó khăn cho các lần mổ sau (nếu có) 55

Misra và cộng sự (2019) cho rằng, chỉ định tốt nhất để điều trị bảo tồn (chiếm

20 – 30% tất cả các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay) gồm 56:

- Gãy 2 - 3 mảnh đầu trên xương cánh tay không di lệch, bất kể độ tuổi

- Gãy di lệch từ ít đến trung bình, nguy cơ khi vô cảm cao

Những bệnh nhân gãy 1 và 2 mảnh đầu trên xương cánh tay không di lệch có thể điều trị bảo tồn và cho kết quả rất tốt cả về phương diện liền xương trên X-quang cũng như khôi phục tốt tầm vận động khớp vai 57,58 Các nghiên cứu cho thấy tuổi là một yếu tố dự đoán kết quả lâm sàng xấu ở nhóm bệnh nhân này 59

Hình 1.11: X quang gãy đầu trên xương cánh tay

(a) Hình X-quang gãy ĐTXCT, ổ gãy có lún và vẹo ngoài ở bệnh nhân nữ 69 tuổi (b) X-quang bình diện trước – sau tại thời điểm sau gãy 1 năm (c) Kết quả lâm sàng

(nâng vai) sau gãy 1 năm

“Nguồn: Spross C (2019) 60”

Để quan sát tốt trên hình ảnh X-quang thì vị trí cánh tay cần được đặt đúng Khi mang đai vai thì cánh tay ở tư thế xoay trong dẫn đến giá trị góc cổ - thân xương cánh tay tăng lên gây lầm tưởng là di lệch vẹo ngoài của ổ gãy 61

1.4.1.1 Điều trị phẫu thuật

Do có quá nhiều dụng cụ khác nhau, hiện chưa có một tiêu chuẩn vàng cho điều trị và mỗi phẫu thuật viên có xu hướng chọn dụng cụ mà bản thân đã quen thuộc và có kinh nghiệm sử dụng trước đó Sau khi chỉ định phẫu thuật được đặt ra, cần phải lên kế hoạch trước mổ kĩ lưỡng Việc này bao gồm hiểu chính xác về kiểu gãy, hình ảnh chụp CLVT có thể bổ trợ thêm Ngoài ra, phẫu thuật viên nên chọn dụng cụ mà bản thân có kinh nghiệm nhiều nhất Tuy vậy, phẫu thuật viên cũng nên có kinh nghiệm, dù ít hay nhiều, với nhiều loại dụng cụ khác nhau vì phương pháp điều trị có thể thay đổi trong lúc mổ

Mục tiêu của phẫu thuật là khôi phục lại giải phẫu đầu trên xương cánh tay với phương tiện cố định vững chắc để bệnh nhân có thể tập vận động sớm sau mổ Can lệch và không liền xương được điều trị phẫu thuật sau đó thường cho kết quả nghèo

nàn Điều tiên quyết là phải khôi phục lại giải phẫu bình thường, nắn được mảnh gãy mấu động và khôi phục mối tương quan giữa chỏm và thân xương Phương pháp cố định xương (khâu xuyên xương, đinh nội tủy, nẹp vít) tùy thuộc vào các yếu tố như tuổi bệnh nhân, mức độ vận động và chất lượng xương, kiểu gãy và gãy xương kèm theo, kĩ năng của phẫu thuật viên Tuổi bệnh nhân là yếu tố chính đã được chứng minh có thể giúp dự đoán thất bại của điều trị phẫu thuật Trong nghiên cứu trên 154 trường hợp điều trị gãy đầu trên xương cánh tay bằng nẹp vít của Boesmueller và cộng sự, nguy cơ vít xuyên thủng chỏm tăng gấp 4 lần ở bệnh nhân trên 60 tuổi và nguy cơ biến chứng chung cao hơn các bệnh nhân trẻ tuổi đến 3 lần 62

Sự xuất hiện của loại nẹp vít khóa quanh khớp đã làm thay đổi cục diện trong phẫu thuật cố định xương gãy đầu trên xương cánh tay Tuy nhiên, bên cạnh những

ưu điểm của hệ thống nẹp vít khóa, tỉ lệ biến chứng khá cao đã được báo cáo Bên cạnh đó, đinh nội tủy cũng là một chỉ định có thể được cân nhắc trong một số trường hợp đặc biệt Thay khớp vai bán phần, một kĩ thuật đã được giới thiệu hàng thập kỉ trước, ít được sử dụng hơn do nguy cơ thất bại của mấu động, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi Thay khớp vai đảo ngược hiện nay đã trở nên phổ biến trong điều trị phẫu thuật gãy đầu trên xương cánh tay di lệch ở bệnh nhân lớn tuổi nhưng cải thiện

về mặt chức năng sau mổ hiện vẫn chưa được biết rõ 27

Thiếu máu nuôi chỏm xương cánh tay

Hoại tử vô mạch chỏm xương cánh tay là hậu quả của gãy đầu trên xương cánh tay đã được biết và có tần suất 3 – 68% theo nhiều nghiên cứu Động mạch mũ cánh tay sau tham gia tưới máu đáng kể cho chỏm, nó ôm dọc theo mặt lưng cổ phẫu thuật

và cho các nhánh động mạch 63 Một số nghiên cứu khác thì lại cho rằng, nhánh lên của động mạch mũ cánh tay trước, còn gọi là động mạch cung, tham gia cấp máu chính cho chỏm vì nó phân bố toàn bộ chỏm theo dạng hình cung và đi dọc theo lớp xương dưới sụn Theo Hertel và cộng sự, mảnh gãy chỏm lan đến phần hành xương sau trong 8 mm sẽ đảm bảo tưới máu tồn lưu cho chỏm đủ 64

Nắn ổ gãy

Krappinger và cộng sự cho rằng, nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu và khôi phục

vỏ xương bên trong về đúng trục là hai yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của di lệch thứ phát ổ gãy 24 Nằm bao quanh đầu trên xương cánh tay có các cấu trúc thần kinh mạch máu và có nơi bám của các gân chóp xoay và gân nhị đầu, các phương tiện cố định gãy đầu trên xương cánh tay thường có đường vào nằm ở mặt ngoài 63 Vì lẽ đó, việc nắn vùng gãy bên trong chỉ có thể thực hiện một cách gián tiếp hoặc thông qua đường gãy Việc quan sát trực tiếp và kiểm soát vùng gãy trong là không thể Để khẳng định kết quả nắn hoàn chỉnh ổ gãy, bắt buộc phải kiểm tra dưới màn tăng sáng Gãy đầu trên xương cánh tay có kèm gãy nhiều mảnh bản lề bên trong nhìn chung khó khăn về mặt kĩ thuật Các nghiên cứu cơ sinh học đã chứng minh rằng, dù đã nắn chỉnh trục chính xác, nếu không giữ vững được can - ca thì vẫn sẽ dẫn đến di lệch thứ phát ổ gãy với chỏm xương cánh tay bị lún và vẹo trong 65

Nâng đỡ ổ gãy

Độ vững của bản lề xương bên trong là điều kiện tiên quyết để có kết quả lâm sàng tốt ở những trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay Mất nâng đỡ bên trong là nguyên nhân phổ biến gây di lệch thứ phát ổ gãy, lún và vẹo trong 66,67 Di lệch vẹo trong 20o sẽ làm tăng đáng kể lực tác dụng của gân chóp xoay ở động tác nâng vai 68,

do vậy sẽ làm giới hạn đáng kể chức năng khớp vai 67 Gardner và cộng sự báo cáo rằng, mất nâng đỡ bên trong sẽ làm tăng nguy cơ vít xuyên thủng chỏm lên 5 lần Để kết hợp xương mà khôi phục được nâng đỡ bên trong thì vỏ xương bên trong được nắn chỉnh hoàn hảo theo giải phẫu, không gãy nhiều mảnh hoặc chỏm gài vào thân xương vững hoặc có 1 vít khóa được bắt chéo lên từ ngoài vào trong chỏm và vị trí bắt vít nằm ở 1/4 dưới trong của mảnh gãy chỏm xương cánh tay66

1.4.1.2 Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối của gãy đầu trên xương cánh tay tương đối hiếm, bao gồm gãy – trật 3 hay 4 mảnh, gãy tách chỏm, gãy bệnh lý, gãy hở, có tổn thương nghiêm trọng đai vai cùng bên và tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo Trong trường hợp, ổ gãy di lệch > 5 mm, mổ nắn và kết hợp xương bên trong được khuyến

cáo như là một phẫu thuật cứu vãn sau khi điều trị bảo tồn thất bại Phẫu thuật đục xương chỉnh trục và thay khớp vai thứ phát khó hơn và cho kết quả kém hơn 4

Khi chỉ định phẫu thuật được đặt ra, câu hỏi kế tiếp cần trả lời là nên chọn kết hợp xương bên trong hay thay khớp vai Hầu hết các phẫu thuật thường có xu hướng chọn thay khớp vai trong trường hợp gãy tách chỏm, gãy lún chỏm chiếm trên 40 – 50% mặt khớp, gãy – trật với chỏm bị tách rời khỏi thân và với 1 hay cả 2 mấu động, gãy lún vẹo ngoài và gãy di lệch cả 2 mấu động Các kiểu gãy còn lại có chỉ định phẫu thuật (gãy cổ phẫu thuật không vững, gãy các mấu động đơn độc, gãy di lệch vẹo trong hay gãy di lệch vẹo ngoài ít phức tạp) có thể sử dụng kết hợp xương bên trong, trừ trường hợp ngoại lệ là bệnh nhân trên 70 tuổi, chất lượng xương kém, gãy quá nhiều mảnh mấu động lớn mới cần chỉ định thay khớp vai 27

Bên cạnh các yếu tố như kiểu gãy, tuổi, tổng trạng, phẫu thuật viên cần lưu ý đến các bệnh đồng mắc, thuốc đang sử dụng, tay thuận, nhu cầu vận động mong muốn của bệnh nhân Nếu chưa rõ về chất lượng xương của bệnh nhân, chỉ số đen - ta – mấu động là phương tiện đơn giản để ước tính chất lượng xương trên phim X-quang bình diện trước – sau 25

1.4.1.3 Các phương pháp phẫu thuật

Khâu xuyên xương cố định

Park và cộng sự báo cáo 78% bệnh nhân gãy 2 và 3 mảnh đầu trên xương cánh tay đạt kết quả sau mổ hoàn hảo với phương pháp khâu xuyên xương này Ưu điểm của kĩ thuật này không bóc tách mô mềm quá nhiều và tỉ lệ hoại tử xương tương đối thấp và tránh nguy cơ cộm hay cấn do các dụng cụ kết hợp xương cũng như chi phí thấp hơn 69 Tuy nhiên, các tác giả quan ngại về khả năng vận động sớm sau mổ của bệnh nhân cũng như nguy cơ mất nắn thứ phát sau cố định xương bằng cấu hình không cứng chắc

Xuyên đinh qua da

Kĩ thuật này có ưu điểm là tránh tổn thương mô mềm xung quanh nhiều và bảo tồn tưới máu chỏm, chi phí tương đối thấp hơn và nhiều nghiên cứu hàng loạt ca

đã báo cáo kết quả tốt đối với các trường hợp gãy 2, 3 và 4 mảnh kèm lún và vẹo ngoài chỏm Tuy nhiên, kĩ thuật mổ không đơn giản và đòi hỏi cần phải nắn kín ổ gãy, chất lượng xương còn tốt, gãy không quá nát, can - ca còn nguyên vẹn và bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt Mất nắn, nhiễm trùng chân đinh, tổn thương thần kinh nách

là các biến chứng thường gặp của kĩ thuật xuyên đinh qua da Chống chỉ định của xuyên đinh qua da là gãy đầu trên xương cánh tay kèm gãy nhiều mảnh vùng hành xương 55

Đinh nội tủy

Đinh nội tủy giúp cố định xương gãy vững hơn xuyên đinh qua da nhưng lại không bằng nẹp khóa Thao tác dùi điểm vào đinh nội tủy có thể làm tổn thương chóp xoay, dẫn đến đau vai sau mổ Ưu điểm của kĩ thuật này bao gồm bảo tồn mô mềm cũng như những đặc điểm cơ học của đinh nội tủy Gãy đầu trên xương cánh tay có kèm gãy nhiều mảnh vỏ ngoài hay gãy mấu động lớn có thể là chống chỉ định của đinh nội tủy Trong tổng quan hệ thống và phân tích gộp, tác giả Sun và cộng sự đã

so sánh kết quả điều trị kết hợp xương trong gãy đầu trên xương cánh tay giữa nẹp khóa với đinh nội tủy Kết quả cho thấy, kết quả lâm sàng giữa 2 phương pháp trên

là tương đương nhau 55

Nẹp vít

Kết hợp xương bằng nẹp vít giúp cố định xương vững nhất trong các phương pháp Mổ nắn kết hợp xương bên trong giúp nắn chính xác ổ gãy và cố định các mảnh gãy mấu động, đóng vai trò quan trọng vì can lệch các mấu động sẽ ảnh hưởng xấu đến kết quả chức năng trong những trường hợp thay khớp vai hậu chấn thương 55 Kết hợp xương bằng nẹp trong gãy đầu trên xương cánh tay được cho là nhiều biến chứng, với tỉ lệ cao can lệch hay không liền xương do cố định chỏm xương cánh tay không tốt Thêm vào đó, việc bóc tách mô mềm quá nhiều làm tăng nguy cơ hoại tử chỏm xương cánh tay, dẫn đến đau và giới hạn chức năng khớp vai sau mổ

Hình 1.12: Kết hợp đầu trên xương cánh tay bằng nẹp vít khoá

(A): Gãy 2 mảnh cổ phẫu thuật di lệch với đường gãy kéo dài giữa mấu động lớn và

bé (B) và (C): hình ảnh X quang sau khi kết hợp xương bằng nẹp khóa Lưu ý có sử

dụng vít can - ca do gãy nhiều mảnh bản lề trong

“Nguồn: Perez EA (2021) 55”

Sự phát triển của hệ thống nẹp khóa được kỳ vọng sẽ cải thiện kết quả điều trị

ở những trường hợp gãy phức tạp, nẹp khóa làm tăng tính vững, đặc biệt ở những bệnh nhân có loãng xương (hình 1.13) Ưu điểm của nẹp khóa là khả năng nắn các mảnh gãy vào vị trí giải phẫu và cố định vững chắc để giúp vận động sớm sau mổ

Dù rằng các nghiên cứu có mức độ chứng cứ bậc I, II chưa nhiều, hiện nẹp khóa đầu trên xương cánh tay vẫn được hầu hết phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình xem

là bước tiến lớn trong điều trị gãy đầu trên xương cánh tay và được lựa chọn nhiều nhất để điều trị loại gãy này Schnetzke và cộng sự báo cáo nghiên cứu 98 trường hợp điều trị với nẹp khóa và kết luận rằng, việc giữ các mảnh gãy theo giải phẫu giúp cải thiện đáng kể kết quả chức năng sau mổ 55

1.4.1.4 Kết hợp xương bằng nẹp khóa

Ứng dụng của nẹp khóa

Việc neo giữ dụng cụ cố định xương một cách vững chắc trong trường hợp loãng xương là một thách thức lớn Để khắc phục nhược điểm không giữ vững được

vít khi kết hợp xương bằng nẹp thường, hệ thống nẹp khóa đã được phát triển với sự kết hợp giữa độ vững gập góc và độ vững xoay cũng như giảm nguy cơ thất bại dụng

cụ Các hệ thống nẹp khóa này có khả năng cân bằng các mảnh gãy mà không gây

ma sát giữa nẹp và xương, qua đó làm tăng độ vững của cấu hình trong trường hợp loãng xương, đặc biệt ở những ổ gãy mà có gãy nhiều mảnh bản lề trong 4

Mặc dù các kết quả chức năng rất khả quan, biến chứng của nẹp khóa vẫn còn khá cao Một lý do chính dẫn đến di lệch thứ phát là chất lượng xương kém, độ cứng của dụng cụ và đỉnh áp lực cao ở giữa xương và nẹp 4

Vai trò của vít can – ca

Gardner và cộng sự (2007) đã đề nghị sử dụng vít dưới trong, được bắt chéo

từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong, để hỗ trợ thêm cho cấu hình nẹp khóa Vít này được gọi là vít can - ca, giúp giảm nguy cơ sụp vẹo trong ổ gãy dẫn đến biến chứng vít đâm chủng chỏm Điều này giúp tăng độ vững của cấu hình tại thời điểm sau

mổ 6 và 12 tháng và tăng tải lực để gây thất bại dụng cụ như gãy nẹp, bung nẹp vít… 24,66

Với những kĩ thuật xâm lấn tối thiểu mới, sự cần thiết của vít can - ca được đặt dấu hỏi Tuy nhiên, tác động lâm sàng tích cực của vít can - ca ở các phương diện

tỉ lệ biến chứng, nắn chỉnh ổ gãy và điểm Constant đã được đưa ra liên tiếp trong nhiều nghiên cứu, đặc biệt ở những kiểu gãy đầu trên xương cánh tay phức tạp Để tránh tổn thương thần kinh nách trong kết hợp xương bằng nẹp xâm lấn tối thiểu, việc bắt vít can - ca cần được quan sát trực tiếp Sử dụng vít can - ca không làm tăng nguy

cơ hoại tử chỏm xương cánh tay do tổn thương hệ thống máu nuôi ở màng xương bên trong Vít can - ca có tỉ lệ đâm thủng chỏm là 6 – 8% 24,70

Vít can - ca được định nghĩa là vít khóa 3,5 mm bắt chéo từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong và nằm ở 1/4 dưới trong của chỏm xương cánh tay 66, 71 (Hình 1.14)

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Oppebøen và cộng sự (2018) thực hiện ở

190 bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay được kết hợp xương bằng nẹp khóa

PHILOS với thời gian theo dõi sau mổ trung bình 3 năm Trong đó, có 97 ca có sử dụng vít can - ca và 93 ca còn lại thì không Kết quả cho thấy, những bệnh nhân không được sử dụng vít can - ca thường phải mổ lại nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân có sử dụng vít can - ca (13% so với 2%, p = 0,005) Đồng thời, những bệnh nhân không sử dụng vít can - ca tăng nguy cơ thất bại dụng cụ lên 6 lần so với có vít can - ca (tỉ số rủi ro = 6,5; p = 0,02) 71

Tác giả Oppebøen còn cho rằng, vít can - ca có thể được bắt cả khi sử dụng đường mổ đen - ta – ngực lẫn đường mổ phía ngoài xuyên cơ đen - ta nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm Các nghiên cứu trên xác cũng ủng hộ vai trò của vít can - ca trong gãy đầu trên xương cánh tay dù bản lề trong còn nguyên vẹn hay không, từ đó khuyến nghị sử dụng vít can - ca ở tất cả trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay ở bệnh nhân có loãng xương Tác giả Oppebøen khuyến cáo rằng nên sử dụng vít can -

ca đồng thời nắn ổ gãy tránh để còn di lệch vẹo trong để nâng đỡ bản lề trong khi sử dụng nẹp khóa đặt mặt ngoài 71

Gãy đầu trên xương cánh tay nhưng bản lề bên trong còn nguyên vẹn, việc nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu giúp làm giảm nguy cơ thất bại dụng cụ Tuy nhiên, khi

có gãy nhiều mảnh bản lề trong, vít can - ca có thể góp phần nâng đỡ bên trong Một

số tác giả khác còn đề nghị sử dụng các phương tiện nâng đỡ khác như đặt nẹp nâng

đỡ bên trong, tăng cường bằng xương ghép đồng loại, vật liệu thay thế xương hay đóng đinh nội tủy 4

trong (hình phải)

“Nguồn: Oppebøen S (2018) 71”